di Massimiliano Iacucci

Traduzione e sintesi dell’articolo di Prats E., Domínguez E., Rosado S., Pailhez G., Bulbena A., Fullana M.A. (2014), Effectiveness of cognitive-behavioral group therapy for panic disorder in a specialized unit. Actas Esp Psiquiatr. Jul-Aug; 42(4):176-84.

Nonostante i limiti di questo studio, i suoi risultati consentono di concludere che nella pratica clinica “reale”, il trattamento cognitivo comportamentale (CBT) di gruppo “breve” (solo 9 sessioni) si mostra efficace nella terapia del disturbo di panico e dell’agorafobia e riduce la disabilità lavorativa e sociale associata a questi disturbi. L’utilizzo di una terapia CBT di gruppo “breve” facilità anche il lavoro del terapeuta ospedaliero perché può trattare più pazienti contemporaneamente mantenendo l’ efficacia terapeutica. Inoltre, suggerisce che nella pratica clinica, molti pazienti possono ricevere un trattamento CBT senza il bisogno di ricevere un concomitante trattamento psicofarmacologico.

Lo studio di cui parleremo è stato condotto da un gruppo di ricercatori guidato da Eva Prats nel 2014,  e ha cercato di valutare l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale (CBT) di gruppo in pazienti con diagnosi di Disturbo di Panico, trattati da un’unità specializzata nei disturbi d’ansia dell’ospedale del Mar di Barcellona. 

Il disturbo di panico (DP) è caratterizzato dalla presenza di  ricorrenti attacchi di panico inaspettati seguiti da persistente preoccupazione di avere altri attacchi e/o preoccupazione circa loro conseguenze (DSM IV-TR, 2000). Circa due terzi dei pazienti con DP sviluppa agorafobia (Robins, Regier, 1991), descritta nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali come ansia relativa all’essere in luoghi o situazioni dai quali sarebbe difficile (o imbarazzante) allontanarsi, o nei quali potrebbe non essere disponibile aiuto nel caso di un attacco di panico inaspettato o sensibile alla situazione, o di sintomi tipo panico. I timori agorafobici riguardano tipicamente situazioni caratteristiche che includono l’essere fuori casa da soli, l’essere in mezzo alla folla o in coda, l’essere su un ponte e il viaggiare in autobus, treno o automobile.

Nell’agorafobia le situazioni vengono evitate (per es., gli spostamenti vengono ridotti), oppure sopportate con molto disagio e con l’ansia di avere un attacco di Panico o sintomi tipo panico, e viene richiesta spesso la presenza di un accompagnatore per affrontarle.

CAMPIONE

Nello studio sono stati reclutati 62 pazienti del reparto dei disturbi d’ansia dell’Ospedale del Mar, che soddisfacevano le seguenti condizioni:

1. diagnosi primaria di Disturbo di Panico con o senza agorafobia o di Agorafobia senza storia di disturbo di panico secondo i criteri del DSM-IV-TR;
2. assenza di comorbilità con disturbo depressivo maggiore o con disturbi psicotici o con disturbo bipolare;
3. i pazienti trattati psicofarmacologicamente, non avevano subito modifiche nella terapia farmacologica  nel mese precedente l’ inizio del trattamento;
4. assenza di malattie mediche che potessero condizionare il trattamento psicologico.

Il campione, nel dettaglio era composto da 39 donne (63%) e 23 uomini (37%), la cui età variava tra i 20-58 anni (M = 36.7; SD = 8.76). La maggior parte dei i pazienti (n = 50; 80,7%) hanno ricevuto il trattamento CBT in aggiunta al loro solito trattamento farmacologico [(antidepressivi (n = 11; 17,5%), ansiolitici (n = 12; 19%) o combinazioni di farmaci (n = 28; 44,3%)], mentre i rimanenti (n = 12; 19%) hanno ricevuto solo trattamento CBT di gruppo. 56 dei 62 pazienti a cui è stato offerto il trattamento, ha poi avviato realmente iniziato il programma.  La valutazione di efficacia del trattamento è stata possibile per 46 pazienti alla fine del trattamento, per 31 pazienti ad un mese e per 28 pazienti a 3 mesi dal termine del trattamento (follow-up).

STRUMENTI DI VALUTAZIONE

Nella fase di valutazione sono stati somministrati ai pazienti i seguenti strumenti psicodiagnostici:

• La scala PAS di Bandelow(Panic and Agoraphobia Scale, 1995) che misura frequenza e gravità dei sintomi legati al panico e all’ agorafobia ;
• Lo “State-Trait Anxiety Inventory” (STAI-T) (Spielberger et. al, 1970), nota scala che misura l’ansia di tratto ovvero la tendenza a percepire di solito le situazioni stressanti come pericolose e minacciose e a rispondere alle varie situazioni con ansia;
• il Beck Depression Inventory (BDI-II) (Beck, Steer, Brown, 1996), che valuta frequenza, intensità e gravità dei sintomi depressivi;
• la Anxiety Sensitivity Index(ASI-3) (Taylor et. al, 2007), una scala che valuta la misura in cui il soggetto giudica i sintomi fisici, cognitivi e le preoccupazioni sociali, come minaccianti (ovvero come segni di gravi malattie, fonti di imbarazzo, perdita di controllo, etc.); le analisi fattoriali hanno evidenziato la struttura della scala formata da un fattore generale (Anxiety Sensitivity) e tre sotto-fattori (fisico, mentale  e sociale).
• lo Sheehan Disability Inventory(SDI) (Sheehan et. al., 1996) che valuta il grado di invalidità che la patologia ansiosa instaura nell’ambiente di vita del paziente, ovvero nello svolgimento del suo lavoro e nella dimensione sociale e familiare.

PROTOCOLLO DI TRATTAMENTO

Il protocollo di trattamento seguito dal gruppo di pazienti è stato quello illustrato nel  manuale di Barlow e Craske (2000) per il Disturbo di Panico, opportunamente adattato per la terapia di gruppo, e consisteva, dopo una sessione di presentazione iniziale e di valutazione diagnostica, in 9 sessioni settimanali di trattamento CBT di gruppo, ciascuna della durata di 1 ora, con i seguenti contenuti:

1. psicoeducazione (nella seconda, terza e quarta sessione)
2. esposizione enterocettiva (nelle quinta e sesta sessione) e
3. esposizione situazionale (nelle restanti 4 sessioni).

I pazienti erano invitati a svolgere gli esercizi sperimentati durante il trattamento tutti i giorni anche fuori dal setting, a leggere dei manuali di psicoeducazione sull’ansia, e a registrare su dei diari la frequenza e l’intensità dei sintomi ansiosi percepiti durante la pratica individuale degli esercizi di esposizione enterocettiva (inizialmente praticata nel  gruppo) e delle esposizioni situazionali.

I gruppi sono stati guidati da un  psicologo clinico che si era specializzato nei disturbi d’ansia  e da un infermiere con una specializzazione in salute mentale che ha agito come co-terapeuta.

RISULTATI

I risultati ottenuti supportano l’efficacia del trattamento CBT di gruppo. Dopo 9 sessioni di gruppo di CBT (circa 9 ore dell’intervento), i pazienti con DP hanno mostrato un significativo miglioramento dei sintomi di panico e agorafobia che si è mantenuto a 3 mesi dal termine del trattamento. Altri studi condotti da Marchand et al. (2009), Nakano et al. (2008), ed Heldt et al. (2006) hanno ottenuto risultati simili.

Questi risultati mostrano che un intervento CBT di gruppo di breve durata può essere efficace come quelli di più lunga durata, come evidenziato dalla riduzione della sintomatologia ansiosa riportata anche da altri studi, dopo 10 (Nakano et. al, 2008), 12 (Heldt et. al., 2006) e 14 (Marchand et. al., 2009; Penava et. al., 1998) sessioni di CBT di gruppo.

I risultati ottenuti sono paragonabili a quelli trovati nei trattamenti sperimentati in altri studi che comprendevano anche tecniche per il controllo di attivazione fisiologica, che quindi non sembrano generare ulteriori benefici aggiuntivi rispetto alle tecniche di psicoeducazione e di esposizione (Schmidt et., al., 2000).

I sintomi depressivi , pur non essendo oggetto di trattamento, in questo studio, ove presenti, si sono ridotti soltanto dopo un mese dalla fine del trattamento. Questi dati sono parzialmente in contraddizione con quelli ottenuti in altri studi (Marchand et. al., 2009; Galassi et. al., 2007; Martinsen et. al., 1998) che mostravano un miglioramento immediato alla fine trattamento. Questa differenza potrebbe essere spiegata dalla presenza, in questo studio, di una sintomatologia depressiva più marcata e da un minor numero di sessioni eseguite.

Per quanto riguarda il grado di disabilità (sociale, lavorativa, relazionale) associata con il DP, è risultato progressivamente diminuire nel corso del tempo, infatti, dopo tre mesi dalla fine del trattamento si è registrato il suo livello minimo. Quanto detto potrebbe far ipotizzare che i pazienti, una volta terminato il trattamento CBT, abbiano continuato ad applicare le competenze apprese in terapia ed ottenere ulteriori effetti benefici.

Va sottolineato che i risultati del trattamento non hanno segnato delle significative differenze tra i pazienti che avevano ricevuto soltanto CBT rispetto a quelli che hanno seguito un trattamento integrato composto da CBT e trattamento psicofarmacologico, anche se questi risultati devono essere interpretati con attenzione poiché ottenuti su un numero limitato di partecipanti. In ogni caso, questo studio suggerisce che nella pratica clinica, molti pazienti possono ricevere un trattamento CBT senza il bisogno di ricevere un concomitante trattamento psicofarmacologico.

Soltanto la gravità del disturbo di panico e dell’agorafobia misurata all’inizio del trattamento ha predetto i risultati del trattamento. I risultati hanno mostrato che maggiore è la gravità dei sintomi panico-agorafobici iniziali, minori saranno i miglioramenti misurati alla fine del trattamento rispetto agli altri pazienti con un sintomatologia meno intensa. Questi dati concordano con quelli trovati da Dow et al. (2007) quando hanno valutato l’efficacia della terapia CBT individuale e da Baillie et al. (2004) quando hanno valutato l’efficacia della terapia CBT di gruppo.

Lo studio analizzato presenta alcuni limiti importanti. Si tratta di un studio che non ha utilizzato un gruppo di controllo, che ha indagato un campione ristretto di pazienti e che non ha registrato il numero esatto di pazienti che dopo il trattamento sono privi di diagnosi di DP.

BIBLIOGRAFIA

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