di Barbara Basile
Il workshop organizzato dalla SITCC pochi giorni fa a Roma ha consentito al professore Martin Bohus di illustrarci il suo approccio dialettico-comportamentale (DBT) al trattamento dei pazienti con Disturbo Borderline di Personalità (BPD), vittime di abusi sessuali infantili. L’intervento del professore di Medicina Psicosomatica e Psicoterapia dell’università di Heidelberg (tra le altre, anche Dirigente della Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy di Mannheim, vice-presidente della Società Europea per gli studi sui Disturbi di Personalità, Presidente dell’Associazione tedesca per la DBT e altre ancora!) ha illustrato in modo semplice ed efficace come intervenire con quei pazienti che hanno sviluppato un DBP, in seguito ad un trauma infantile a sfondo sessuale. Il modello integra diversi approcci di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) di terza generazione, tra i quali la DBT, l’Acceptance & Committment Therapy (ACT, Steve Hayes) e la Compassion Focused Therapy (Paul Gilbert), usati come facilitatori e motivatori, con una più classica esposizione al trauma, che avviene in una fase più tardiva del trattamento.
È noto che l’abuso sessuale infantile è fortemente correlato allo sviluppo di disturbi, tra i più frequenti sono quelli del sonno, il DBP, i disturbi d’ansia, l’abuso di sostanze e i tentativi suicidari, aumentando di ben tre volte la probabilità di sviluppare una patologia psichiatrica in età adulta. Molto spesso, inoltre, i sintomi di queste patologie si associano l’uno con l’altro e contribuiscono ad una bassa autostima, allo sviluppo di disturbi di somatizzazione (i.e., obesità, disturbi metabolici o cardiaci) e predispone a gravi sintomi dissociativi.
In seguito ad esperienze abusanti, il senso di auto-protezione/sicurezza del bambino è fortemente minato, innescando emozioni di paura, dolore, disgusto e impotenza, che attivano comportamenti di evitamento o congelamento. Questi meccanismi hanno l’obiettivo di proteggere il bambino nel tentativo di difendersi dall’esperienza traumatica, essendo costretto a restare nel contesto familiare, spesso teatro dell’abuso. In seguito, il paziente sviluppa delle credenze come “nella mia famiglia questo è normale”, “devo aver fatto qualcosa di sbagliato” o “sono sbagliato, sporco e merito di soffrire” che attivano emozioni secondarie, come la colpa e la vergogna. Queste emozioni permettono al paziente di spiegarsi in qualche modo l’esperienza subita e a sopravvivere nell’ambiente sociale, in modo da evitare l’esclusione o il rifiuto da parte degli altri.
Il modello di Bohus, autore di oltre 200 pubblicazioni, alcune delle quali volte a dimostrare l’efficacia dell’intervento, individua nella necessità di sicurezza e nello scopo dell’affiliazione sociale, i bisogni e gli scopi fondamentali del paziente BPD. Nell’età adulta diversi eventi (i.e., un odore, un suono, un ricordo, una sensazione, etc.) possono attivare un’emozione primaria simile a quella esperita durante l’abuso che accende il network del trauma del paziente, attivando, a sua volta, comportamenti di evitamento o di fuga (Figura 1). Per evitare l’attivazione di questo network, e delle emozioni ad esso associate, il paziente impara a sviluppare delle strategie di coping maladattive (i.e., rituali di pulizia, gesti auto-lesivi, uso di sostante, negazione, rimuginio, etc.), che a lungo termine causano ulteriori sintomi disfunzionali.
Lo scopo del trattamento consiste nell’aiutare il paziente a bloccare l’evitamento e a connettersi, invece, con l’emozione primaria associata all’esperienza di abuso, ricollocandola nella realtà in cui il paziente opera, slegandola, quindi, dall’esperienza traumatica passata. È importante sottolineare che le emozioni primarie e le sensazioni esperite dal bambino possono essere anche piacevoli (i.e., sentirsi speciali, eccitamento sessuale, vicinanza) creando una associazione positiva con l’abuso e diventando, anch’esse, trigger dell’esperienza traumatica. L’obiettivo dell’intervento consiste nell’identificare le strategie di evitamento del paziente e nello scollegare le emozioni primarie (paura, disgusto, impotenza) da quelle secondarie (colpa e vergogna), in modo da aiutare il paziente ad elaborare ed accettare le emozioni associate al trauma.
Un aspetto fondamentale da trattare è quello della dissociazione. Lo scopo in terapia è impedire che il paziente si dissoci sia quando si attivano le emozioni primarie associate al trauma, che durante l’esposizione al ricordo traumatico, bilanciando in modo appropriato l’accettazione delle emozioni primarie associate al trauma e la consapevolezza e il contatto con la realtà attuale. La dissociazione può essere attenuata con diverse strategie, quali l’utilizzo di acqua gelida, la stimolazione del sistema vestibolare o il contatto orale con del peperoncino. Un altro aspetto importante è legato alla pratica di comportamenti pericolosi, auto-lesivi o suicidari. Questi vanno identificati (ad esempio usando la Severe Behavior Dyscontrol Interview) e limitati attraverso un contratto terapeutico scritto molto articolato e insegnando al paziente a regolare le emozioni particolarmente intense. Un altro aspetto che va regolarizzato riguarda le relazioni interpersonali in corso. È consigliato che i pazienti interrompano per un certo periodo le relazioni con persone che presentano tratti border (per evitare che queste possano innescare comportamenti disregolati), così come andrebbero sospesi i rapporti sessuali con i partner (anche questi potrebbero fungere da trigger dell’abuso).
Operativamente, la struttura del trattamento prevede le fasi di 1) motivazione e pianificazione (in cui vengono usate strategie dell’ACT, come l’identificazione di valori e la defusione), 2) la condivisione del razionale del trattamento e l’apprendimento di abilità relazionali e di regolazione emotiva, 3) l’esposizione al trauma ed, infine, 4) la ri-organizzazione di una vita più funzionale. All’interno del trattamento va anche considerata la psico-educazione e la gestione delle emozioni di colpa, vergogna e disgusto. In seguito all’intervento specifico su queste emozioni, il paziente viene esposto alle esperienze traumatiche (in seduta e tramite homework), favorendo una dissociazione delle emozioni primarie legate al trauma passato, dall’attivazione delle stesse nella vita presente.
Il modello DBT per pazienti con BPD associato a trauma sessuale infantile proposto da Bohus rappresenta una integrazione flessibile ed efficace che accomuna strategie della classica CBT e nuovi approcci psicoterapici. Gli studi di efficacia mostrano un drop-out molto basso e un netto miglioramento sintomatologico (i.e., riduzione dei gesti suicidari e auto-lesivi, gestione dei sintomi dissociativi, diminuzione dell’attivazione del network del trauma, etc.), anche in pazienti con un BPD molto grave.
