Psicoterapia cognitiva dell’infanzia e dell’adolescenza

di Antonella D’Innocenzo

Da circa un mese in libreria “Psicoterapia cognitiva dell’infanzia e dell’adolescenza. Nuovi sviluppi” edito da FrancoAngeli, a cura di Francesco Mancini, medico, specialista in neuropsichiatria infantile, psicoterapeuta e direttore delle scuole di Psicoterapia Cognitiva APC e SPC, Lorenza Isola e Giuseppe Romano, psicologi psicoterapeuti, docenti e didatti delle scuole APC e SPC e rispettivamente responsabile e coordinatore dell’Equipe per l’Età Evolutiva presente all’interno delle stesse scuole. psicoterapia-cognitiva-dell-infanzia-e-dell-adolescenza-nuovi-sviluppi

Il manuale riunisce i contributi di psicoterapeuti che da anni si occupano di psicopatologia infantile e utilizzano l’approccio cognitivo comportamentale nella formulazione del caso e nella pianificazione dell’intervento.

Il libro è articolato in otto capitoli, ognuno dei quali dedicato ad un disturbo psicopatologico dell’Età Evolutiva, ad opera del professionista che in questi ultimi anni ha affiancato il proprio lavoro clinico ad un’attività di studio in quello specifico settore. Questa scelta deriva dalla condivisione dell’assunto di base che ogni intervento terapeutico sia sotteso da un’ampia attività di ricerca.

Gli autori, tutti membri dell’Equipe per l’Età Evolutiva presente all’interno delle scuole, condividono una cornice teorica comune, fondata su alcuni punti salienti:

  • -l’importanza attribuita all’idea che il processo psicopatologico sia regolato da meccanismi ricorsivi sia interpersonali, che coinvolgono il bambino e le figure di attaccamento e i pari e il sistema scuola, sia intrapersonali costituiti da stati mentali, stati emotivo-affettivi, condotte e atteggiamenti legati in circoli viziosi. Tali meccanismi favoriscono il mantenimento, l’aggravamento e la cronicizzazione della sofferenza psicologica; da qui l’importanza di individuarli ed interromperli.
  • la rilevanza attribuita alle emozioni, alle esperienze di attaccamento, alla storia di vita del soggetto per comprenderne la vulnerabilità individuale.
  • l’importanza di come bambini e adolescenti e gli adulti di riferimento valutano e gestiscono i momenti di sofferenza.
  • -l’importanza del coinvolgimento dei genitori nel processo terapeutico e di un intervento su più setting contemporaneamente.

In virtù di questa matrice comune ogni capitolo si snoda attraverso la medesima struttura, che parte dalla definizione e dalla descrizione degli aspetti sintomatologici del problema, facendo riferimento ai principali sistemi di classificazione diagnostica del DSM 5 o dell’ICD-10; si prosegue con l’eziologia del disturbo, prendendo in considerazione le ipotesi genetiche, neurobiologiche, le caratteristiche individuali e i fattori socio ambientali che concorrono alla genesi e allo sviluppo del problema, alla luce della più attuale letteratura scientifica e delle più recenti evidenze scientifiche; si evidenziano poi l’età di esordio, l’epidemiologia e il decorso della specifica psicopatologia, gli strumenti di valutazione maggiormente utilizzati, ed in ultimo si descrive il trattamento, con particolare attenzione all’intervento psicoterapeutico, al razionale, alle fasi, alle procedure alla base dell’intervento.

Pur accomunati da una formazione teorica comune, ogni professionista si caratterizza per la maggiore enfasi data ad alcuni aspetti dell’approccio cognitivista piuttosto che ad altri, come ad esempio il modello degli scopi e delle credenze, gli interventi più propriamente comportamentali o i riferimenti agli aspetti evoluzionistici.

Entrando nel vivo della lettura, ad “aprire le danze” è la Dott.ssa Lorenza Isola con un contributo trasversale, rispetto ai vari approcci che seguono. Il tema affrontato è l’intervento sulla genitorialità, il cui scopo è promuovere e facilitare il cambiamento di tutti gli atteggiamenti che mantengono i problemi psicopatologici dei figli.

La prima parte è dedicata ad illustrare le caratteristiche di uno stile di parenting supportivo rispetto ad uno non supportivo, evidenziando il ruolo di mediazione che esso ha per la salute e lo sviluppo di psicopatologia nel bambino.

Vengono poi chiarite le strategie terapeutiche attraverso le quali viene perseguito l’obiettivo dell’intervento: favorendo l’attivazione della cooperazione, aumentando la conoscenza e la consapevolezza del proprio funzionamento, di quella del figlio e del problema specifico, fornendo strumenti e supporto per sviluppare e potenziare le capacità genitoriali, attenuando, laddove presente, il senso di fallimento e di frustrazione dei genitori.

Il capitolo della Dott.ssa Cristiana Patrizi ci catapulta nella descrizione e nell’intervento sui disturbi depressivi in età evolutiva, seguendo un approccio di psicoterapia cognitiva e comportamentale standard. Di notevole interesse clinico risultano gli approcci “diadici” (concentrati su bambino e caregiver) per il trattamento della depressione in età prescolare, che includono moduli per individuare e potenziare la competenza emotiva; il PCIT-ED (Parent Child Interaction Therapy- Emotional Development) è uno di questi, di cui viene illustrato il razionale e la procedura.

Esemplificazioni cliniche aiutano il lettore a comprendere le principali differenze tra bambini e adolescenti che si riflettono nell’utilizzo di diverse strategie d’intervento. L’ultima parte del capitolo è dedicata al trattamento delle idee suicidarie e delle condotte autolesionistiche, fenomeni, soprattutto i secondi, in larga diffusione tra gli adolescenti.

Il Dott. Giuseppe Romano ci accompagna nel viaggio volto alla comprensione del disturbo ossessivo compulsivo in età evolutiva, esponendoci la letteratura scientifica più recente. Partendo dalla teoria degli scopi e delle credenze della prospettiva cognitivista l’autore aiuta a comprendere in quale modo gli scopi che il paziente DOC vuole perseguire sono quelli di prevenire o neutralizzare un timore di colpa, nello specifico di colpa morale e prevenire o neutralizzare un timore di contaminazione. La ricerca ci mostra come un particolare stile di parenting (elevato crontrollo; atteggiamento iperprotettivo o critico; scarso calore sul piano affettivo) rappresenta uno dei fattori di vulnerabilità che aumentano il rischio di sviluppo della sintomatologia ossessiva e di sviluppo delle credenze disfunzionali nei bambini e negli adolescenti. Da qui l’importanza del coinvolgimento e di un ruolo attivo e collaborativo dei genitori all’interno del processo terapeutico. Allo stesso modo, condizione essenziale, ai fini della riuscita dell’intervento, è favorire la collaborazione/partecipazione attiva del bambino e dell’adolescente, che spesso si ritrovano ad affrontare un percorso di cura senza averne compreso la necessita e/o l’urgenza. Nel corso dell’esposizione l’autore ci mostra gli accorgimenti da utilizzare per adattare il trattamento all’età e alle capacità del soggetto.

Nel capitolo che segue, i disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta, il Dott. Carlo Buonanno fornisce una spiegazione del perché bambini e adolescenti emettano condotte esternalizzanti, passando in rassegna la letteratura esistente. L’autore ci fornisce una spiegazione alternativa a quella che individua le cause delle condotte antisociali nei problemi temperamentali e nei deficit di empatia e di processamento degli stimoli. Rifacendosi alla teoria degli scopi rappresentazioni ed emozioni, viene chiarito in che modo, l’esposizione ad uno stile di parenting autoritario, rappresentazioni del caregiver come autorità ingiusta e vessatoria, aspettative di sottomissione, basso senso di colpa deontologico e inutilità della disposizione ad agire altruisticamente, spiegherebbero l’emissione della sintomatologia. L’attivazione nella mente del soggetto di scopi quali dominanza e vendetta lo porterebbero a valutare come inutile e dannosa la condotta pro-sociale, con la tendenza a non impegnarsi in questa direzione e a tenere a bada la paura e l’indebolimento prodotto dai sentimenti empatici.

L’autore propone dunque una sintesi dell’intervento da implementare il cui scopo sarà quello di favorire l’assunzione di scopi morali e aumento delle condotte pro sociali e nel rispetto delle regole. Vengono poi illustrati due tra i programmi efficaci di intervento utilizzati a questi fini per bambini e adolescenti con disturbo dirompente del comportamento (il Coping Power Program di Lochman e il Moral Reasoning Training di Goldstein, Glick e Gibbs).

La Dott.ssa Monica Mercuriu si occupa invece dei disturbi da tic e della Sindrome di Tourette.

Un’accurata chiarificazione della sensazione di “premonitory urge” (PU), sensazione sgradevole e dolorosa, corporea e sensoriale che precede l’esecuzione di un tic arricchisce la descrizione sintomatica del problema affrontato. Uno dei principali fattori di gravità per i soggetti affetti da questi disturbi è rappresentato dall’elevata comorbidità con disturbi internalizzanti, in particolare con il disturbo ossessivo compulsivo. Nel mostrarci le principali fasi del processo terapeutico l’autrice fornisce esemplificazioni di come aiutare il bambino a riconoscere e a differenziare i sintomi compulsivi dai tic, seguendo poi un doppio binario, stabilendo di caso in caso le priorità d’intervento. Vengono infine illustrate alcune delle tecniche evidence based maggiormente utilizzate per la terapia (l’Habit Reversal Training; l’Esposizione con prevenzione della risposta) e gli interventi di terza generazione che permettono un miglioramento della condizione sintomatica del disturbo perché mirano alla riduzione dell’investimento preventivo negativo legato alla PU e al tic stesso, come l’Acceptance and Commitment Therapy.

A parlarci dei disturbi specifici di apprendimento (DSA) sono le Dott.sse Barbara Renzetti e Monica Mercuriu che ci guidano alla scoperta delle principali difficoltà cognitive ma anche emotive e motivazionali dei bambini colpiti da questi disturbi. E’soprattutto la scuola l’ambito in cui tali difficoltà si manifestano, portando il bambino con DSA a sperimentare cadute nell’autostima, rifiuto ambientale in termini di accettazione da parte dei compagni in seguito all’insuccesso, sentimenti di inadeguatezza, con conseguenti emozioni di ansia e tristezza e dinamiche di evitamento. Tali emozioni e comportamenti, se non trattati adeguatamente, possono esporre il bambino a sviluppare gravi forme di isolamento e depressione ed a un minor sviluppo delle proprie potenzialità. Ampie evidenze sono state inoltre riscontrate sulle comorbidità tra dislessia e disturbi esternalizzanti. Gli interventi proposti (riabilitativi e psicoterapeutico) mirano dunque a ridurre l’intera sintomatologia, migliorando le capacità cognitive e le caratteristiche secondarie del disturbo, compresi i problemi comportamentali, operando con interventi multisetting che coinvolgano il bambino, la famiglia e la scuola. Grazie all’esemplificazione di un caso clinico le autrici ci illustrano nello specifico il trattamento di uno tra i fattori psicologici secondari più frequentemente riscontrato nei bambini con DSA, quello legato all’emozione di vergogna.

Nel definire e descrivere la sintomatologia del disturbo post-traumatico da stress in età evolutiva la Dott.ssa Valeria Semeraro evidenzia come le manifestazioni del PTSD non differiscono significativamente tra i vari livelli di sviluppo ma ci sono differenze nel modo in cui i sintomi si manifestano. Ad esempio nei bambini questi potrebbero essere espressi attraverso disegni ripetitivi o giochi ritualizzati, anche per il fatto che le capacità di verbalizzazione e di insight non sono ancora adeguatamente sviluppate. Tutto questo si rifletterà nelle strategie e nelle procedure terapeutiche da utilizzare. L’autrice ci illustra il ruolo dei fattori di rischio e dei fattori protettivi che possono esacerbare o attenuare la traumaticità degli eventi, tra quelli protettivi ad esempio, la resilienza e il contesto relazionale di cura. Gli interventi per la terapia del trauma sono classificati in: interventi sul parenting, che mirano a favorire l’aumento della sintonizzazione del caregiver, la sensibilità e la responsività alle esigenze del bambino e di cui l’autrice ce ne fornisce un esempio attraverso la descrizione di un caso, illustrandone i principi generali; i programmi per l’affido e i trattamenti focalizzati sul trauma. Alla fine del capitolo sono esposti due di questi trattamenti, il protocollo Trauma-Focused CBT (TF-CBT) e l’approccio Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR).

A chiudere il volume è la Dott.ssa Elisa Salvi con un capitolo dedicato al mutismo selettivo, un disturbo d’ansia, caratterizzato dall’ “incapacità” del bambino di parlare in determinate situazioni sociali. La ricerca contemporanea riconosce l’assenza di intenzionalità a non parlare, quanto piuttosto un’incapacità a farlo, nonostante la voglia, riconoscendo questo disturbo come un disturbo d’ansia. Questi bambini non scelgono di essere silenziosi, né si rifiutano di parlare, e non hanno un comportamento oppositivo intenzionale; si sentono talmente ansiosi che hanno sviluppato modalità disfunzionali per affrontare la propria ansia. L’efficacia e l’ottimizzazione degli effetti del programma terapeutico è legata a diverse variabili, come l’età d’esordio, l’intervento precoce e la collaborazione tra genitori, insegnanti e terapeuti. La collaborazione con gli insegnanti ha l’obiettivo di costruire la Classe Ideale, favorendo la diminuzione dell’ansia, il rinforzo dell’autostma e l’aumento della fiducia in se stessi e della capacità di comunicare. L’autrice illustra le fasi, le procedure e gli strumenti dell’intervento, approfondendo le descrizioni delle diverse tecniche utilizzate e fornendo un’esemplificazione attraverso la descrizione di un caso.

Un manuale che aumenta nel lettore la conoscenza degli aspetti teorici della psicopatologia dell’Eta’Evolutiva, supportati da un’ampia attività di ricerca e lo aiuta a comprendere il razionale alla base degli interventi terapeutici proposti nell’ambito dell’orientamento cognitivo comportamentale.

Non mi resta che ringraziare gli autori per il contributo fornito ai fini della conoscenza e della pratica professionale e di augurare ai futuri lettori di arricchirsi di informazioni utili e di competenze efficaci da utilizzare nel proprio lavoro clinico, considerando che l’infanzia rappresenta un periodo cruciale per prevenire il disturbo mentale e promuovere uno sviluppo corretto.

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