di Fabio Moroni
La terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia può rivelarsi molto utile all’interno di un trattamento integrato per le psicosi
I disturbi del sonno sono molto frequenti nei pazienti che soffrono di schizofrenia, tanto che si stima che circa l’80% di questi pazienti soffra anche di insonnia. Sono numerose le ricerche che dimostrano come la mancanza di sonno sia fortemente correlata all’aumento delle allucinazioni, mentre alcuni studi epidemiologici hanno mostrato una forte relazione tra insonnia e paranoia. In particolare, poi, è stato osservato che la presenza di insonnia si accompagna a un intensificarsi dei deliri di persecuzione ed è uno dei primi sintomi che precede le ricadute nei pazienti con schizofrenia. Nonostante l’intervento cognitivo comportamentale per l’Insonnia (CBT-i) si sia dimostrato molto efficace nel trattamento delle insonnie psicofisiologiche, attualmente la sua applicazione a disturbi psichiatrici come la schizofrenia è stata scarsa e sono ancora pochi gli studi di efficacia. Recentemente un gruppo di ricercatori e clinici esperti sia nel trattamento della schizofrenia sia nei disturbi del sonno ha messo a punto un protocollo di intervento sul sonno adattato alle specifiche problematiche dei pazienti con schizofrenia. Il protocollo ha come tecnica principale, derivata dalla CBT-i, quella del “controllo dello stimolo”, che consiste in una serie di prescrizioni che hanno lo scopo di far associare il letto al sonno e di interrompere le associazioni disfunzionali tra letto e le attività di veglia e gli stati emotivi negativi e dolorosi.
Gli autori si concentrano prima di tutto sulle condizioni minime ambientali, come avere un letto o una camera sufficientemente pulita e ordinata da poter permettere il sonno; l’obiettivo si sposta, poi, verso la regolazione del ritmo sonno-veglia e la separazione delle attività di veglia e quelle di sonno: questi pazienti, a causa dei sintomi negativi e del ritiro, cioè di un atteggiamento di chiusura in se stessi, spesso accompagnato da apatia, trascorrono molto tempo della giornata a casa stando a letto e questo comportamento ha effetti negativi sia sull’umore che sull’omeostasi del sonno, rendendo più difficile l’addormentamento la sera e peggiorando la qualità del sonno. La conseguente riduzione del sonno produce sonnolenza, che a sua volta riduce la capacità di fronteggiare il ritiro, innescando così un circolo vizioso. L’impoverimento delle attività porta poi spesso ad anticipare l’addormentamento nelle ore serali, con la conseguenza paradossale di ritardarlo e peggiorare il sonno. Inoltre, molti di questi pazienti usano il sonno come strategia di fronteggiamento delle allucinazioni e delle voci, provando costantemente a dormire per sfuggirne: una strategia li porta a isolarsi ulteriormente nel loro letto, dove non riescono a prendere sonno. La sonnolenza e la solitudine contribuiscono, al contrario, ad aumentare l’intensità e la frequenza delle allucinazioni e delle voci, rendendo più difficile il sonno e sviluppando anche una forte paura legata al letto.
Le due regole fondamentali della tecnica del “controllo dello stimolo” sono, quindi: 1) andare a letto la sera e svegliarsi al mattino sempre alla stessa ora; 2) alzarsi dal letto se dopo 15 minuti non ci si è ancora addormentati. A tal fine, viene concordata con il paziente tutta una serie di attività durante il giorno che lo tengano lontano dal letto e una serie di attività piacevoli e rilassanti da fare la sera (come vedere il programma preferito in TV) che ritardino la messa a letto. Su questa strategia di base si vanno poi a inserire interventi specifici, utili caso per caso: gli interventi cognitivi sulla gestione delle voci, tecniche di rilassamento, tecniche immaginative per la gestione degli incubi notturni derivanti dal trattamento del Disturbo Post Traumatico da Stress o una corretta gestione del trattamento farmacologico anche in relazione ai disturbi del sonno.
Per approfondimenti:
Waite F, Myers E, Harvey AG, Espie CA, Startup H, Sheaves B, Freeman D. Treating Sleep Problems in Patients with Schizophrenia. Behav Cogn Psychother. 2016 May;44(3):273-87.
Freeman D, Waite F, Startup H, Myers E, Lister R, McInerney J, Harvey AG, Geddes J, Zaiwalla Z, Luengo-Fernandez R, Foster R, Clifton L, Yu LM. Efficacy of cognitive behavioural therapy for sleep improvement in patients with persistent delusions and hallucinations (BEST): a prospective, assessor-blind, randomized controlled pilot trial. Lancet Psychiatry. 2015 Nov;2(11):975-83.
