di Graziella Pisano
curato da Elena Bilotta
In un recente articolo, Pincus e collaboratori hanno applicato a tre casi di pazienti con disturbo narcisistico di personalità (DNP) il modello alternativo per i disturbi di personalità (AMPD) presente nel DSM 5. All’interno di questo modello si identificano i tratti di personalità in un continuum che va dalla normalità alla patologia sulla base di due criteri generali: Funzionamento della personalità (funzionamento del sè e interpersonale) e Tratti di personalità (25 tratti divisi in 5 domini: Affettività Negativa, Distacco, Antagonismo, Disinibizione, Psicoticismo).
Mister X inizia una psicoterapia per i suoi problemi di ansia e depressione legati alle difficoltà a trovare e mantenere lavoro e alle conseguenti difficoltà economiche, legate anche a una storia di abuso di alcool. Nel corso della terapia emerge la grandiosità narcisistica, l’ostilità nei confronti degli interventi terapeutici, atteggiamenti seduttivi, scarsa compliance rispetto all’automonitoraggio e agli homework. I tratti patologici si manifestano sia in seduta che fuori e contribuiscono alle difficoltà lavorative del paziente. La vulnerabilità narcisistica emerge in scoppi episodici all’interno della relazione con il terapeuta, l’ansia e la depressione sono stati considerati conseguenza del disturbo di personalità. Durante il trattamento il paziente salta diverse sedute, abusa di sostanze e mostra resistenza a esaminare le sue emozioni nella relazione terapeutica. Dopo frequenti sedute saltate la terapeuta interrompe la terapia.
Mister Y è un ricercatore universitario di 32 anni, sposato, riporta depressione con tentativi di suicidio e ansia generalizzata. La grandiosità si manifesta principalmente nella vita matrimoniale, considerando la moglie come un’estensione di sé. In terapia tenta di sembrare sempre competente, ma si aspetta che la crescita personale si verifichi spontaneamente senza identificare e lavorare su problemi specifici. Per via di queste aspettative illusorie, inizia ben presto ad essere svalutante nei confronti della terapia, che termina alla dodicesima seduta.
Mister Z è uno studente universitario di 19 anni con umore depresso e ideazione suicidaria e omicida. Agli eventi pubblici spera inutilmente di essere al centro dell’attenzione, e per via di questo mancato riconoscimento sente l’impulso di uccidere le persone che non gli danno il riconoscimento che merita e riporta impulsi suicidari per riportare l’attenzione su di sè. A differenza dei casi precedenti, incontra i criteri del DSM ma nel complesso la patologia appare meno severa. Nel corso di una terapia durata tre anni impara a riconoscere ed esaminare i tratti narcisistici e collegarli ai conflitti interpersonali e ai pensieri suicidari e omicidi e alla depressione anedonica, mostrando continui miglioramenti.
La diagnosi con il modello alternativo, rispetto a quella fatta con i criteri del DSM, include l’impoverimento di sé ed interpersonale e specifica che la grandiosità può essere può essere cronica ma covert (mister x), cronica ed overt (mister y), oppure oscillante tra stati grandiosi e vulnerabili (mister z); questa differenziazione rappresenta in maniera più fedele la variabilità del narcisismo nella pratica clinica. Nei tre casi presentati si evidenziano disturbi dell’umore, ansia o abuso di sostanze, a testimonianza del fatto che il paziente narcisista richiede il trattamento quando si trova in uno stato di vulnerabilità. Un altro elemento rilevabile dai casi sopracitati è che il livello di gravità può avere un impatto considerevole sul trattamento, poiché ad elevata gravità corrispondono minore motivazione, minori capacità riflessive, rappresentazioni mentali di sè e degli altri distorte, e maggiore disregolazione emotiva. Per i pazienti con un disturbo molto grave, la prima fase della terapia deve focalizzarsi sull’instaurazione di una buona alleanza terapeutica. In sintesi, il modello alternativo per i disturbi di personalità permette l’identificazione della grandiosità patologica in tutte le sue manifestazioni (overt, covert, oscillante), include la vulnerabilità narcisistica nella diagnosi e fornisce informazioni clinicamente importanti circa la gravità del disturbo, tutti aspetti molto importanti per la definizione degli obiettivi terapeutici.
Per approfondimenti
Pincus A. L., Dowgwillo E. A., Greenberg L. S. Three Cases of Narcissistic Personality Disorder Through the Lens
of the DSM–5 Alternative Model for Personality Disorders. Practice Innovations 2016, Vol. 1, No. 3, 164–177. American Psychological Association.
