Doc: Schema Therapy e CBT, una sintesi possibile?

di Katia Tenore

 I risultati di una recente ricerca sul Disturbo Ossessivo Compulsivo

Una recente ricerca di Basile e colleghi ha esplorato il ruolo che gli Schemi maladattivi precoci, secondo il modello della Schema Therapy (ST), rivestono nel Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), provando a trovare un linguaggio comune con i modelli psicopatologici classici del DOC.

La ST è un approccio di terza generazione, nato per affrontare difficoltà a lungo termine, che mette insieme metodi cognitivi, comportamentali, gestaltici e dinamici. Secondo questo approccio, le difficoltà e i disturbi presentati dai pazienti sarebbero la risultante di bisogni emotivi non soddisfatti nelle prime fasi dello sviluppo. La frustrazione dei bisogni emotivi di base condurrebbe allo sviluppo di schermi maladattivi precoci (schemi), che sono dei temi generalizzati, costituiti da ricordi, sensazioni somatiche, emozioni e cognizioni, che hanno un contenuto negativo su di sé o sugli altri.

Gli schemi costituiscono delle aspettative negative e dunque delle minacce, che quando si attivano, possono essere affrontate attraverso delle strategie di coping maladattivo, che rispecchiano le tre modalità di riposta ad una minaccia: attacco, fuga o freezing. I mode rappresentano invece l’attivazione in uno specifico momento o contesto di uno o più schemi o di alcune risposte di coping.

La ST è stata progettata per trattare le difficoltà relazionali, ma si è dimostrata utile anche nei pazienti con disturbi dell’asse I. Basile e colleghi, partendo dal lavoro di Gross, che ha presentato un modello teorico del DOC e dalla letteratura scientifica che mostra l’efficacia di alcune tecniche della ST applicate al DOC, hanno fatto chiarezza sugli schemi, mode e stili di coping, che caratterizzano i pazienti con DOC. Gli autori hanno riscontrato la presenza in questa tipologia di pazienti rispetto ai controlli sani, di schemi di: isolamento sociale, vulnerabilità al pericolo, sottomissione, pessimismo, standard severi, sfiducia/abuso, dipendenza abbandono, deprivazione emotiva, inibizione emotiva e inadeguatezza/vergogna. Ma gli schemi che sembrano avere un ruolo più importante nella gravità del Doc sono: l’isolamento sociale, il fallimento, la sottomissione e la punizione. Inoltre, il mode e la strategia che si associano a una maggiore sintomatologia ossessiva sono il “genitore punitivo” e l’“evitamento comportamentale”. Coerentemente con altri studi, anche nel campione di Basile e colleghi, la colpa riveste un ruolo importante nella sintomatologia ossessiva. In poche parole, più una persona ha l’aspettativa di essere punita (schema di punizione e mode genitore punitivo) e più evita, più grave sarà la sua patologia ossessiva.

Gli autori aggiungono che il mode genitoriale critico/punitivo è di solito associato a schemi di sottomissione, sfiducia e abuso e di inadeguatezza, schemi risultati molto pervasivi nel campione analizzato. Il mode “genitore richiedente” rappresenta la pressione nel raggiungere dei risultati irrealistici o aspettative elevate ed è di solito associato alla presenza di schemi di standard severi, fallimento e autosacrificio. Inoltre, il mode “bambino vulnerabile”, presente nel campione, fa riferimento alle emozioni negative come la tristezza il senso di solitudine la colpa, la vergogna e altre emozioni negative che possono emergere in risposta a un senso di fallimento, di isolamento, di neglect emotivo o di comunicazioni punitive e critiche verso se stesso per aver commesso alcuni errori o per non aver raggiunto determinati standard. La sofferenza legata a questo tipo di esperienze conduce, secondo gli autori, al distacco e all’evitamento di emozioni e bisogni. Queste strategie di sopravvivenza sono definite come il “protettore distaccato”, un mode di coping, che include l’isolamento sociale, il ritiro emotivo e comportamentale e le strategie per auto calmarsi. Tutte queste strategie sono state ritrovate sia nello studio di Gross che nel campione di pazienti ossessivi di Basile e colleghi. Un’ulteriore modalità di combattere le esperienze negative è di contrattaccare e compensare possibili errori e emozioni negative, diventando estremamente ipercontrollanti e perfezionisti. Queste strategie ipercompensazione sono impiegate per creare una distanza dalla sensazione di vulnerabilità, coltivando un senso di controllo. Questo processo ha luogo attraverso il perfezionismo, i rituali, l’evitamento, il pensiero superstizioso e nel focalizzarsi sulle regole, a scapito del benessere e della connessione affettiva. I risultati confermano l’importante ruolo delle strategie evitanti e di distacco nel mediare o tra il fallimento e l’isolamento e la severità dei sintomi ossessivi. Aspetti impulsivi (mode “bambino indisciplinato”) sono anche stati individuati, associati all’impulsività osservata in alcuni comportamenti compulsivi.

Nel modello cognitivo del disturbo ossessivo di Mancini, un evento trigger, come entrare in contatto con oggetto contaminato o aver avuto un pensiero aggressivo, può essere interpretato come una possibile minaccia di errore per il quale ci si sente responsabile. Questa prima valutazione conduce a tentativi di soluzione, come lavaggi, rituali mentali o evitamento comportamentale, che generano poi autocritica. Questi pensieri ed emozioni possono intensificare altri comportamenti come l’evitamento e il controllo del pensiero. La Schema Therapy può fornire alcune risposte nella comprensione dello sviluppo e del mantenimento del DOC. Il modello spiega come le esperienze negative precoci possono dare origine alla sensibilità del bambino verso delle specifiche credenze ossessive. Abbastanza comune tra i pazienti DOC è il racconto di esperienze precoci negative con loro caregiver, che vengono descritti come particolarmente critici e punitivi e che manifestano una particolare espressione facciale verso il bambino (il muso) a seguito comportamenti disapprovati. Queste esperienze precoci possono contribuire allo sviluppo di una sensibilità verso la punizione e alla creazione di aspettative elevate associate ad eventuali errori e il desiderio di raggiungere degli standard eccessivamente severi, comportando emozioni di colpa e paura del fallimento. Queste esperienze precoci possono contribuire allo sviluppo di schemi disfunzionali come la punizione il fallimento l’inadeguatezza che standard elevati il pessimismo la vulnerabilità alla al danno.

Il lavoro di Basile e colleghi presenta il pregio di aver creato un ponte tra due approcci che, sebbene presentino una provenienza comune, si differenziano rispetto al focus con cui descrivono i fenomeni psicopatologici. Questo lavoro di sintesi infonde uno slancio ulteriore per la ricerca di metodi sempre più specifici per la cura degli aspetti di vulnerabilità del paziente ossessivo.

 

Per approfondimenti:

Basile, B., Tenore, K., Luppino, O. I., Mancini, F. (2017): Schema Therapy mode model applied to OCD. In: Clinical Neuropsychiatry, 14(6), pp. 407-414, 2017.

Mancini F (2016). La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo compulsivo. Raffaello Cortina Editore

Young JE, Klosko JS, Weishaar ME (2003). Schema therapy: A practitioner’s guide. Guilford, New York

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