La formulazione del caso del paziente con ADHD da un punto di vista cognitivo.
Il disturbo da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) è il disturbo comportamentale più diffuso dell’infanzia. I sintomi principali sono impulsività, disattenzione e iperattività. Le difficoltà legate a questi sintomi sono tipicamente osservate prima dei sette anni, sebbene i ricercatori attuali del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM V) raccomandino di estendere l’età di insorgenza a circa 12 anni. Per fare la diagnosi in età adulta è necessaria una chiara evidenza che i sintomi si siano manifestati in maniera clinicamente significativa durante l’infanzia.
Sebbene le manifestazioni dell’ADHD possano differire da quelle vissute durante l’infanzia, la portata e l’entità dei loro effetti sulla vita quotidiana adulta non si risolvono inesorabilmente: piuttosto che “uscirne”, i sintomi sembrano crescere con l’individuo.
Quello che una volta era un comportamento iperattivo nell’infanzia è descritto dagli adulti come un senso soggettivo di irrequietezza, impazienza e agitazione, spesso senza iperattività manifesta. Le difficoltà funzionali comunemente incontrate dagli adulti con ADHD includono problemi con gli obiettivi accademici e professionali, la gestione di una famiglia, la gestione dei conflitti interpersonali, il completamento dei progetti e delle attività.
I comportamenti del bambino con ADHD sono visti dagli altri come “difficili” o “distruttivi” e, per tale motivo, il piccolo incorporerà il feedback negativo e svilupperà uno schema cognitivo correlato, per esempio, alla difettosità. A sua volta, il bambino farà delle scelte basate su questa identità informata dallo schema e acquisirà insidiosamente esperienze che confermano tale schema, in modo affettivo, comportamentale e cognitivo.
Ad esempio, un paziente ha descritto un ricordo d’infanzia relativo a un suo comportamento a scuola e di essere stato costretto a sedersi accanto alla cattedra del suo insegnante. Mentre la strategia di far sedere uno studente altamente distratto vicino all’insegnante può essere adeguata, il paziente ricorda che l’insegnante ha usato la mossa come esempio per gli altri studenti, isolando e umiliando il paziente. Di conseguenza, ha sviluppato la convinzione condizionale: “Se riesco ad adattarmi e non attirare l’attenzione su di me, allora apparirò normale”. Il paziente ha iniziato a evitare situazioni in cui potrebbe essere evidente e vulnerabile alle critiche. Queste credenze e strategie hanno portato a una gamma ristretta di esperienze di vita e diversi “fallimenti” percepiti, confermando apparentemente il suo senso di “difettosità” e impedendo il suo sviluppo di abilità personali al di là delle sue difficoltà di funzionamento esecutivo. Man mano che gli schemi diventano più radicati, le loro soglie di attivazione vengono abbassate, diventando più facilmente innescate da stimoli interni o esterni associati a tali sistemi di credenze. Tuttavia, gli schemi servono anche come parte di un sistema feedforward: la modifica o il controllo di un processo è necessario per analizzare i risultati e prevedere delle conseguenze in quanto attivano una rete di sequenze affettive, cognitive e comportamentali apprese che culminano in una “profezia che si autoavvera”.
In Terapia Cognitiva, la nozione di “strategia compensativa” allude al mantenimento di uno schema disadattivo, che non permette l’acquisizione di nuove credenze funzionali allo scopo. Una strategia compensativa comune vista negli adulti con ADHD è l’evitamento. Ad esempio, uno studente di college che ha uno schema di “fallimento” riattivato da voti mediocri potrebbe rimandare gli incarichi fino a quando non si trova una scadenza. Inoltre, potrebbe evitare spiacevoli emozioni, associate al lavoro svolgendo attività più piacevoli a breve termine e evitare cognitivamente di considerare le conseguenze delle sue (in)azioni.
Alcuni schemi comuni riscontrati negli adulti con ADHD sono intorno a nozioni di fallimento (“Non ho realizzato il mio potenziale”), difettosità (“Sono inadeguato”), indesiderabilità sociale, esclusione (“Sono diverso e sono trattato diversamente”), risentimento (“Tutti gli altri sono meglio di me ”) e trattamento ingiusto (“Nessuno smette di trattarmi male”).
Di seguito, le strategie compensative più frequentemente utilizzate dagli ADHD.
“Brinksmanship” o la politica del rischio calcolato è una strategia che implica il pensiero “Lavoro meglio sotto pressione” che porta ad aspettare fino a quando non ci si trova in una scadenza prima di dedicare tempo a un compito. “Pseudo-efficienza” è un’altra strategia che la persona utilizza riferendo di sentirsi molto impegnata e che riesce a completare molte cose. Tuttavia, ciò riflette spesso una sottile forma di evitamento, in quanto l’elemento di massima priorità viene spesso rinviato mentre vengono invece eseguite attività meno importanti e più facilmente completate.
Una strategia compensativa correlata è la “giocoleria”. Questa è la tendenza ad assumere nuovi progetti interessanti piuttosto che completare quelli che sono incompleti.
Secondo un gruppo di ricercatori cognitivisti dell’Università della Pennsylvania, l’obiettivo della terapia cognitiva per l’ADHD è di aiutare il paziente a sviluppare un maggiore senso di libero arbitrio personale, a prendere decisioni per la vita e a gestire meglio i sintomi e le comorbidità associate. Ciò si ottiene identificando, elaborando e modificando il sistema di credenze del paziente nella misura in cui limita le sue opzioni di funzionamento e le sue esperienze.
Gli adulti con ADHD rappresentano una popolazione clinica impegnativa. Le loro difficoltà sono spesso croniche e influenzano una vasta gamma di problemi della vita. La TC adattata per questi pazienti offre una forma potenzialmente utile di terapia che può contribuire all’efficacia di un piano di trattamento generale, sia per i sintomi principali sia per i problemi associati.
Per approfondimenti:
J.R. Ramsay, A.L. Rostain (2003). A Cognitive Therapy Approach for Adult Attention Deficit/ Hyperactivity Disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, Vol. 17, No. 4.
