Depressione con aspetti atipici

di Sonia Di Munno

Una visione d’insieme delle peculiarità del disturbo

Diagnosi

Il disturbo depressivo maggiore  provoca un cambiamento nell’umore in cui vi è un sostanziale abbassamento dell’umore o una perdita di piacere e interesse, a questi si possono aggiungere dei sintomi come insonnia, perdita di peso, mancanza di concentrazione, pensieri di morte, ecc., compromettendo significativamente delle aree importanti della vita di chi ne soffre (lavoro, amici, famiglia).
Vi sono, però, ulteriori specificatori che inquadrano di più il tipo di depressione. Una delle tipologie di disturbo depressivo è la Depressione Atipica (AD), detta così perché presenta alcuni sintomi “invertiti” della depressione, come iperfagia (invece di mancanza di appetito), ipersonnia (vs insonnia), e la “paralisi plumbea” (sensazione prolungata di stanchezza e pesantezza alle gambe e alle braccia, che dura di più di un’ora al giorno per almeno tre mesi). A differenza della depressione “classica”, l’umore varia, diventando anche eutimico o allegro quando vi sono degli eventi positivi reali o potenziali (reattività emotiva). Chi ne soffre presenta, inoltre, un’elevata sensibilità al rifiuto interpersonale, non dipendente dall’umore depresso.

Epidemiologia

In un sondaggio nazionale condotto negli Stati Uniti nei primi anni ’90, una percentuale tra il 36 e il 39% dei pazienti con depressione presentava ipersonnia e iperfagia, compatibili con la depressione atipica. I risultati di un’indagine epidemiologica nazionale sulla popolazione americana eseguita, poi, dieci anni dopo hanno mostrato, inoltre, una prevalenza del 10,2% della depressione con caratteristiche atipiche nel corso della vita, mentre la prevalenza della depressione senza caratteristiche atipiche era del 6,3%.
Sono stati condotti numerosi studi neurobiologici e neuropsicologici sulla patogenesi dell’AD. Hanno prodotto risultati interessanti: gli studi sulla famiglia hanno fornito un supporto per la validità del sottotipo atipico della depressione maggiore. Infatti, in quelli condotti sui gemelli di sottotipi depressivi, sono stati osservati tassi di concordanza più elevati per il sottotipo atipico nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti. Inoltre, la familiarità è risultata essere molto più preponderante nella depressione atipica rispetto a quella malinconica.

Meccanismi fisiopatologici e neuropsicologici

Dal punto di vista fisiopatologico e biologico, dagli studi di George P. Chrousos sono state riscontrate delle differenze nell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene nella secrezione della corticotropina: più specificatamente nella depressione melanconica vi è un’ipersecrezione di quest’ormone in risposta allo stress mentre nella depressione atipica vi è un iposecrezione e una minore attivazione di questo sistema biologico.
Dal punto di vista delle funzioni neuropsicologiche, recentemente è stata pubblicata una revisione sistematica della letteratura sugli studi neuropsicologici nella depressione malinconica e nell’AD. Gli autori hanno confrontato i risultati dei test cognitivi nel tipo di depressione malinconica e non malinconica (NMD). Secondo la recensione, i pazienti malinconici hanno prestazioni peggiori rispetto ai pazienti con NMD quando si tratta di compiti che coinvolgono la memoria verbale e visiva, la funzione esecutiva, l’attenzione e la durata sostenute, nonché la velocità psicomotoria. Gli autori hanno trovato che i test di fluidità verbale e le attività di velocità psicomotoria sembrano essere strumenti adatti per differenziare la depressione da depressione malinconica, poiché i pazienti malinconici hanno ottenuto risultati peggiori e hanno mostrato disabilità più ampie e maggiori rispetto ai pazienti con NMD.

Implicazioni con i problemi cardiovascolari

Molti studi hanno indagato l’incidenza di un maggior rischio di problemi cardiovascolari (CVD) con la depressione, tra questi vi è una ricerca cospicua di Stephanie M. Case del 2018: i risultati hanno dimostrato che gli intervistati con disturbo depressivo atipico avevano oltre il doppio delle probabilità di avere una problematica cardiovascolare nell’arco del tempo rispetto a quelli senza disturbo depressivo. Inoltre, gli adulti con depressione atipica, rispetto a quelli con depressione non atipica, hanno tassi o livelli più elevati di diversi fattori di rischio CVD, tra cui dislipidemia, ipertensione, diabete, obesità, sindrome metabolica, inattività fisica e infiammazione sistemica.

Ipotesi Psicologica

Dal punto di vista psicologico, vi è l’ipotesi che l’AD, caratterizzata da un’ipersensensibilità al rifiuto, sia la conseguenza di questo tratto di personalità, poiché il modello personale di sensibilità al rifiuto è sempre accompagnato da una varietà di problemi emotivi (ansia eccessiva) e comportamenti  auto-consolatori disregolati (sonno eccessivo e eccesso di cibo). Questo presupporrebbe che l’AD sia una depressione reattiva a questa sensibilità temperamentale. Inoltre, è stato in più studi dimostrato che pazienti con depressione atipica hanno molte comorbidità con i disturbi d’ansia (attacchi di panico, fobia sociale), disturbi alimentari e le depressioni stagionali. Secondo i dati dell’Organizzazione mondiale della sanità (OMS), la depressione sarà tra le cause più comuni di malattia e morte prematura in tutto il mondo. L’identificazione del sottotipo atipico della depressione nella diagnosi, in termini di caratteristiche cliniche e biologiche, darebbe ai pazienti una possibilità in più per un trattamento personalizzato.

Per approfondimenti:

American Psychiatric Association (2014). Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi mentali, quinta edizione. DSM-5. Raffaello Cortina Editore

Dorota Lojko, Janusz K Rybakowski (2017). Atypical depression: current perspectives. Neuropsychiatric Disease and Treatment

Stephanie M. Case, Manisha Sawhney, and Jesse C. Stewart (2018). Atypical Depression and Double Depression Predict New-Onset Cardiovascular Disease in U.S. Adults. Depress Anxiety. 2018 January ; 35(1): 10–17. doi:10.1002/da.22666.

Tyuvina N.A., Verbitskaya M.S., Stolyarova A.E. (2020). Atypical depression: selection criteria, systematics, approaches to therapy. Neurology, Neuropsychiatry, Psychosomatics. 12(2):98–103.

Foto di Kat Jayne da Pexels

Costruire la resilienza

di Emanuela Pidri

La resilienza come processo di coping degli stati emotivi legati al Covid-19

Il Covid-19 sta avendo un forte impatto sulla salute fisica, ma anche sulla salute mentale e sul benessere psicologico di tutta la popolazione.  La paura del contagio, l’isolamento forzato, il timore di perdere i propri cari – accumulato all’incertezza economica del lavoro, della gestione familiare e del futuro – ha favorito sintomi depressivi, stati ansiosi, stress profondo e duraturo, in un numero considerevole di persone. In questo contesto, possono subentrare anche situazioni di notevole disagio che portano ad assumere alcol, droghe o ad attuare comportamenti potenzialmente rischiosi come il gioco d’azzardo. In base alle esperienze di quarantena passate, gli scienziati suggeriscono tra le implicazioni psicologiche la comparsa di depressione, stress, disturbi d’ansia e dell’umore, irritabilità, insonnia e disturbi da stress post-traumatico. Per questo motivo, focalizzarsi sulla salute mentale ha un carattere di estrema urgenza perché la pandemia di Covid-19 rischia di scatenare un massiccio aumento dei casi di psicopatologia.

Un fattore predittivo di salute mentale viene riconosciuto nella resilienza. La resilienza non è un tratto di personalità né qualcosa di straordinario, è possibile apprezzarla nelle persone che dimostrano un’ammirevole capacità di riprendersi dopo eventi critici della vita.  La resilienza può essere appresa in quanto  è una capacità di crescita, un processo dinamico, uno strumento di vita, un trampolino che dovrebbe servire a risollevare gli individui nei momenti di debolezza, di sconforto e, soprattutto, quando vengono colpiti dalle avversità. La resilienza è la capacità che permette alle persone di fronteggiare gli eventi stressanti e critici della vita, prima di tutto riconoscendoli e accettando di essere imperfetti, successivamente lavorando sui propri “punti critici”.  I fattori che potenziano la resilienza sono: stabilire relazioni positive con l’ambiente circostante e coltivare amicizie positive; accettare che i cambiamenti sono inevitabili nella vita; evitare di vedere le crisi della vita come problemi insuperabili; stabilire piccole mete che siano raggiungibili; non avere paura di prendere decisioni; coltivare una visione positiva di sé stessi; scoprire sé stessi ritrovando il proprio lato spirituale, leggendo, esplorando il proprio corpo e la propria mente, poiché una mente occupata si tiene lontana dai pensieri negativi; infine, pensare in prospettiva e riportare alla memoria gli eventi stressanti e negativi che si sono superati.

Alcuni esercizi utili per potenziare la resilienza si basano sull’ascolto e sulla condivisione delle proprie emozioni, per poterle comprendere senza pretendere di controllarle: ad esempio, scrivere un diario, ritagliarsi momenti di sana solitudine, svolgere attività piacevoli e significative. Inoltre, è importante l’attività fisica, visto che un esercizio fisico, leggero ma quotidiano, genera cambiamenti positivi nel cervello liberando endorfine e riducendo il livello di cortisolo nel sangue. Praticare la Mindfulness aiuta a imparare a lasciar andare ciò che non si può controllare, maturando la flessibilità mentale necessaria per sviluppare la capacità di resilienza. Bisogna allenarsi a venire a patti con l’assenza di certezze e soluzioni definitive immediate: non tollerare l’incertezza, infatti, è un elemento comune ad ansia, depressione, disturbo ossessivo compulsivo, mentre tollerare la frustrazione del non sapere permette di affrontare in modo più efficace tutti i pensieri e le emozioni che provocano disagio procrastinando, in questo modo, la ricerca di aggiornamenti continui sullo stato della pandemia.  L’ansia aumenta proporzionalmente a quanto si cerca di liberarsene, quindi lasciare che i pensieri, i sentimenti e le sensazioni vengano liberamente vissute permette di affrontare il paradosso dell’ansia. Bisogna sottolineare come la forza stia nella vulnerabilità e che è la stessa vulnerabilità a dare una spinta per rialzarsi dagli eventi critici della vita. Non bisogna negare il momento di difficoltà ma accettarlo e credere nelle proprie capacità.

Per approfondimenti:

American Psychiatric Association (2014). DSM-5. Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Milano, Raffaello Cortina Editore

Cantoni, F. (2014). La resilienza come competenza dinamica e volitiva. Torino: Giappichelli Editore

Duchek S., Organizational resilience: a capability-based conceptualization, Business Research, 2019

Foto di eberhard grossgasteiger da Pexels

Quando le parole restano in gola…

di Giordana Ercolani

“Non sembra nostra figlia: da sempre, quando siamo fuori casa, non la riconosciamo. In mezzo alla gente sembra così spaventata e imbarazzata che proprio non sappiamo come sia possibile! A casa con noi è completamente diversa, ha sempre qualcosa da dire, non sta mai zitta…”

Sabrina* è una ragazza di soli 13 anni, tuttavia ha già alle spalle una lunga storia di sofferenza emotiva a cui conseguono grandi difficoltà nella vita quotidiana. Secondo quanto raccontato dai suoi genitori, da sempre la loro bambina ha difficoltà a comunicare verbalmente con gli altri, sia che si tratti di adulti sia di coetanei. Nessuno oltre le mura domestiche ha mai sentito la sua voce, neanche la mamma e il papà o le sue sorelle: se Sabrina è fuori casa, circondata da persone che non fanno parte della ristretta cerchia familiare, in lei si attiva il silenzio. Nel tempo, a ciò si è aggiunta una sempre più intensa inibizione, che non le permette di alzare lo sguardo da terra per osservare il mondo intorno a lei, guardare qualcuno negli occhi, scrivere con fluidità, muoversi o, ancor peggio, in alcune situazioni, anche solo camminare in modo coordinato, pur non avendo alcuna problematica inerente la coordinazione motoria. Sabrina sa fare molto più che camminare: sa saltare con la corda, giocare all’elastico, andare in bicicletta, proprio come tutte le sue coetanee. Le piace molto cantare, ballare, recitare le scene dei suoi film preferiti; è ironica, invia messaggi vocali alle sue sorelle, racconta barzellette e fa discorsi davanti lo specchio per essere pronta a ogni evenienza, anche se poi nel momento fatidico… Tantissima ansia e nessun filo di voce.

È così che il “mutismo selettivo” costringe Sabrina nel silenzio e la porta a essere, agli occhi degli altri, chi non sente pienamente di essere.

In psicoterapia, dopo un lungo periodo di mutismo anche con la propria terapeuta, Sabrina riesce a descrivere ciò che le accade quando si trova in mezzo alla gente: “Le parole non escono… Non vogliono uscire, anche se io vorrei riuscirci […]. Non so che mi prende, non è una cosa normale starsene sempre zitti quando gli altri si aspettano che tu dica qualcosa […]. In questo modo tutti si accorgono quanto sono strana… Non mi sembra una cosa che accade alle ragazze normali”.
Un incontro dietro l’altro, Sabrina riesce a comprendere ciò che le accade emotivamente in quelle circostanze. Ricostruendo il quadro nel dettaglio, un pezzo alla volta come si fa con i puzzle più complessi, viene a delinearsi gradualmente una sequenza di emozioni legate a specifici pensieri e credenze, su sé stessa e su gli altri; pensieri che si ripetono ormai automaticamente da molti anni nel funzionamento psicologico della ragazza e che sorreggono un circolo vizioso composto da idee, emozioni e comportamenti che hanno amplificato la problematica a tal punto da sembrare impossibile risolverla.

Il mutismo selettivo è un disturbo che ha ancora molto bisogno di essere conosciuto dall’opinione pubblica. Quando ci imbattiamo in un bambino particolarmente silenzioso, ricordiamoci di Sabrina: potrebbe avere molte cose da dire ma non riuscirci in quel momento.

* nome di fantasia

Per approfondimenti

Clark, D. M., & Wells, A. (1995). A cognitive model of social phobia. In R. G. Heimberg, M. R. Liebowitz, D. A. Hope, & F. R. Schneier (Eds.), Social phobia: Diagnosis, assessment, and treatment (p. 69–93). The Guilford Press.

Wells, A. & Clark, D. M. (1997). Social phobia: A cognitive approach. In G. C. L. Davey (Ed.), Phobias: A handbook of description, treatment and theory (pp. 3–26). Chichester, Sussex: Wiley.

Castelfranchi C., Che figura. Emozioni e Immagine sociale, Bologna: il Mulino,1988.

Foto di Ketut Subiyanto da Pexels

E fattela ’na risata!

di Benedetto Astiaso Garcia

“Se non potessimo ridere, diventeremmo tutti pazzi” Robert Frost
L‘utilizzo dell’ironia in psicoterapia

La psicoterapia è una cosa seria: è proprio per questo che l’ironia gioca un ruolo importante al suo interno. Freccia nella faretra del terapeuta, essa incarna uno “scottante” strumento non sempre facile da utilizzare in termini di timing, frequenza e propensione innata al suo impiego. Promuovere una comunicazione che possa anche essere ironica, ovviamente all’interno di un contesto sicuro, significa ridurre la tensione e generare un abbassamento delle emozioni negative, utile qualora esse non siano eccessivamente attivate nel paziente. Tale atteggiamento, al fine di ottenere un’orientata efficacia, deve essere il riflesso di una indispensabile disposizione dell’animo del paziente e della figura curante, entrambi tacitamente disposti a danzare insieme sui carboni ardenti.

Come un pattinatore su un ghiaccio sottilissimo, lo psicoterapeuta utilizza l’umorismo in maniera strategica, rappresentandosi mentalmente uno scopo e un effetto, chiari e definiti, sottostanti l’approccio comunicativo stesso. L’ironia prende in contropiede la vita e favorisce l’autoriflessività. Decatastrofizzando lo scenario mentale, porta luce negli angoli più bui dell’essere, rinfrescando una torrida percezione della realtà e alleggerendo il pesante zaino di uno stanco viandante.
Forma evoluta dell’intelligenza e peculiarità della specie umana, l’autoironia non elude, ovviamente, la sofferenza, permette invece di guardarla da più lontano: non modifica l’esperienza ma offre la possibilità di mutare interpretazione e significato della stessa, rielaborando il vissuto emotivo e facendo crollare, come un castello di carte, l’autocriticismo.

Sviluppare un senso di autoironia, pertanto, è segno di attenzione e tenerezza verso se stessi, dal momento che conferisce all’individuo la possibilità di entrare maggiormente nella verità: insight ed egodistonia rispetto al proprio malessere, infatti, rompono la tensione tra ciò che la persona è e ciò che essa ritiene di dover essere, catapultandola nella sanità del reale.
Favorire la lettura della mente altrui, prendere distanza dalla propria condizione e generare nuovi significati sono solamente alcuni dei vantaggi che un atteggiamento benevolo verso se stessi può indurre. Essere autoironici, in altre parole, è un atto di fede che permette al paziente di tirarsi momentaneamente fuori dall’inferno in cui vive, ridimensionandone la connotazione disperata e tormentosa. È un salvifico strumento che permette di uscire dalle sabbie mobili di un condannante iper-razionalismo, un filo di Arianna per fuggire da un labirinto di specchi dove il cogito cartesiano, travestito da Minotauro, perseguita Teseo.  È il bacio sulla ferita del bambino, tanto utile quanto poco utilitaristico. Il tasto funzionante di un pianoforte rotto, la lacrima tenuta sulla punta del dito, l’eco del silenzio, il profumo dell’intimità, il sorriso di chi si è dissetato con le proprie lacrime.

Siamo realmente più forti quando riusciamo a sorridere delle nostre debolezze. L’ironia è, dunque, l’anticamera della libertà, specchio di un Io sano, termometro per consapevolizzare l’individuo dei propri limiti, strumento per spezzare la solitudine e la paura, asta per camminare sul filo della vita. Essa è, in fondo, l’immagine di un’anima, seppur triste, consapevole. D’altronde, parafrasando le parole di Chopin, chi non è in grado di ridere di sé non è una persona seria. Non scegliamo di essere ironici, semplicemente a volte non abbiamo altra scelta.

Poeti, Santi e Navigatori in terapia

di Mauro Giacomantonio e Roberto Lorenzini

La psicoterapia favorisce la riduzione della sofferenza individuale ma non necessariamente il bene collettivo

“In Italia per 300 anni sotto i Borgia ci sono stati guerra, terrore, criminalità, spargimenti di sangue. Ma hanno prodotto Michelangelo, Leonardo, il Rinascimento. In Svizzera vivevano in amore fraterno, avevano 500 anni di pace e di democrazia. E cosa hanno prodotto? L’orologio a cucù.Orson Wells

In anni recenti, è stata mossa più volte la critica alla psicoterapia, in particolare cognitivo-comportamentale, di essere figlia del capitalismo. Per estremizzare, il suo compito sarebbe quello di “aggiustare gli individui” per permettergli di dare il loro efficiente contributo alla società. L’incremento dell’enfasi sui beni materiali, tipica del capitalismo, produce una maggiore sofferenza psicologica che dovrebbe essere trattata con la psicoterapia cognitivo-comportamentale che, quindi, diventerebbe uno strumento stesso del capitalismo con cui condivide l’approccio razionalista, edonista, individualista ed efficientista.

Secondo questa visione, la psicoterapia cognitivo-comportamentale in particolare e tutta la psichiatria più in generale spingerebbero verso un conformismo che permetterebbe di preservare il sistema evitando che gli individui ne soffrano troppo.

Questo approccio critico nei confronti della terapia cognitivo-comportamentale, al di là della sua fondatezza e delle alternative che propone, sembrerebbe partire dalla fondamentale assunzione che la somma del benessere individuale porti a un maggiore benessere collettivo.

Tuttavia, la relazione tra psicoterapia, benessere collettivo e sistema sociale non è affatto scontata.

La teoria dei giochi e le ricerche di psicologia sociale sulla cooperazione, infatti, delineano un quadro molto diverso: molto spesso, l’interesse individuale è in contrasto con l’interesse comune. Prendiamo un esempio etologico. Osservando i pinguini, si può notare come in tanti si ammassino sulla costa affamati. Sanno che entrando in acqua troveranno il cibo per sfamarsi. Potrebbero però anche trovare dei temibili predatori: le orche. Se esitassero troppo a lungo, potrebbero tutti morire di fame e la loro comunità si estinguerebbe rapidamente. È necessario, quindi, che qualcuno si sacrifichi lanciandosi per primo e offrendosi come cibo per le orche (o come indicatore della loro assenza). Il sacrificio dei primi, pochi, pinguini che si tuffano, va a beneficio della collettività che potrà (o meno) tuffarsi in tutta tranquillità e sopravvivere prosperosa. Lo stesso si è verificato nel D-day durante lo sbarco alleato in Normandia che ci ha liberato dall’orca hitleriana.

Quali sono gli scopi e le credenze di quei primi pinguini coraggiosi? Probabilmente si sono tuffati per mostrare il loro valore personale, o perché volevano compiacere gli altri o perché non hanno saputo contrapporsi alle aspettative del gruppo, o perché erano affamati e meno capaci degli altri di inibire il “craving” da pesce fresco.

Si sarebbero buttati lo stesso se qualche anno prima avessero affrontato una terapia andata a buon fine?  L’esempio è intenzionalmente estremo. Ma incarna un dilemma che caratterizza la relazione tra individuo e società in molti ambiti: un vantaggio individuale può portare un importante svantaggio a livello collettivo e viceversa.

Se è vero che la psicoterapia cura principalmente l’interesse e il vantaggio dell’individuo e che opera cercando di ridurre i comportamenti svantaggiosi e la sofferenza che li motiva, ne potrebbe conseguire uno svantaggio importante per la società.

Esaminiamo degli esempi che riguardino gli esseri umani.

Uno degli esiti più sperabili della psicoterapia è l’accettazione e il disinvestimento che ne segue. Molte ricerche, unitamente all’esperienza clinica, dimostrano che accettare che alcuni scopi siano compromessi o troppo difficili da raggiungere, e quindi disinvestire da essi per investire altrove, è un tassello fondamentale nel contrasto alla sofferenza. Ma se Leopardi avesse avuto una mente più accettante, a seguito di una psicoterapia col miglior cognitivista di Recanati, noi avremmo probabilmente perso un capitolo fondamentale di letteratura e poesia che caratterizza la nostra cultura.

Molte scoperte, invenzioni, opere d’arte e progressi sociali, cioè inestimabili beni comuni, derivano proprio dall’autodistruttiva incapacità di rinunciare a degli obiettivi irraggiungibili e costosi da parte dei loro autori.  Nikola Tesla, Vincent Van Gogh, i fratelli Wright, Cristoforo Colombo, Martin Luther King, sono ottimi esempi di questi casi. Cosa avremmo perso, collettivamente, se avessero intrapreso una moderna ed efficacissima psicoterapia?

È interessante notare come, per certi versi, proprio l’accettazione possa favorire il mantenimento di alcune delle principali iniquità della nostra società. La teoria della “giustificazione del sistema” ci insegna che le persone che per vari motivi (genere, razza, estrazione sociale) vivono una situazione di svantaggio sociale, tendono a sviluppare una visione accettante del sistema che li discrimina. Il motivo principale è che questo li tiene al riparo dalla sofferenza legata all’essere discriminati e dalla fatica e incertezza legate al tentativo di cambiare le cose. Quindi, sebbene la sofferenza individuale sarà mitigata da una visione accettante, il sistema continuerà a discriminare alcune categorie senza grandi scossoni, perdendo importanti occasioni per migliorarsi e per tendere a un vero benessere collettivo.

Dove ci porta questo ragionamento? Probabilmente a due semplici conclusioni. La prima è che promuovere l’accettazione, il perdono, prospettive meno giudicanti verso sé e gli altri, un bilanciamento della centralità del valore personale o dell’accudimento degli altri, l’adesione ai propri valori, poco ha a che vedere con una visione capitalista della società.

L’altro approdo è forse ancora più importante. Questi ragionamenti, per quanto estremi, ci mostrano che la psicoterapia non è e non deve diventare un’ideologia che pretende di incarnare le grandi verità su cosa sia giusto e cosa sia sbagliato, su come sia opportuno vivere, su cosa serva all’essere umano e cosa gli sia nocivo in termini assoluti. La ricerca e lo studio in psicoterapia sono fondamentali per comprendere e trattare la sofferenza. E lì, ci si dovrebbe fermare senza andare oltre. Sarebbe importante avere chiaro il confine tra la sofferenza egodistonica, cioè il vero target della psicoterapia, e il modo di stare al mondo di quello specifico individuo, giusto o sbagliato che possa sembrarci. Il nostro ruolo è trattare la prima cercando di toccare il meno possibile il secondo.

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Anna vede ma non viene vista

di Claudia Colafrancesco
a cura di Erica Pugliese
illustrazione di Elena Bilotta – Disegni per la salute mentale

Cosa è successo ai bambini che hanno assistito alla violenza durante il lockdown?

“Dottoressa, secondo lei si sta bene anche da sola? Mica devo avere un compagno per forza? Quando il mio ragazzo mi ha lasciato, papà ha fatto un casino, per lui la famiglia deve restare unita. Non sopporta neanche che mio cugino si sia separato e abbia un’altra compagna. A me sembra felice”.

[…] “Ma l’amore esiste davvero? Io non voglio un compagno. Ho visto soffrire troppo mamma e non voglio fare la sua stessa fine”.

[…] “Una volta ho visto papà picchiare mio fratello. Calci e pugni. Gli prendeva la testa e gliela sbatteva contro il muro. Ho avuto paura. Mica è normale?! Avrebbe potuto anche ucciderlo.

Una volta è successo anche con mamma, ma ero più grande e ho chiamato i Carabinieri. Papà ancora oggi ce lo rinfaccia. Mamma dice che è meglio non denunciare. Se pazientiamo ancora un po’, vendiamo la casa e andiamo a vivere da un’altra parte”.

[…] “Papà dice che andrà via ma a me pare che sta sempre lì. Secondo lei non se ne va perché è ancora innamorato di mamma? Mamma dice che deve essere lui a lasciare la casa, noi non ce ne dobbiamo andare”.

[…] “Non ce la faccio più dottoressa, non si può più uscire e anche lui sta sempre a casa. No, non è violento. Con me non è mai stato violento (fisicamente, ndr). L’altra mattina ho fatto rumore mentre mi facevo il caffè e l’ho disturbato. Mi ha detto: ‘Sta grassona! Ancora stai a casa a spese mie. Quando morirà tua madre, che pensi che ti manterrà tuo fratello?! Resterai sola!’. Ho provato a raccontarlo a mamma, ma lui mi ha sentito. Ha fatto uno scatto, come se volesse farmi del male. Aveva gli occhi indemoniati. Ho pensato: ‘Ora mi uccide!’. Si è fermato”.

Anna vede ma non viene vista. È stata una bambina “invisibile”, cresciuta nella paura del padre. Non considerata oggetto di violenza, soprattutto quando questa è stata meno palese come lo è il maltrattamento psicologico, viene percepita estranea alla situazione. Oggi è una giovane donna, ma respira ancora violenza. Quella violenza invisibile, a volte assistita, altre subita, che non lascia segni sulla pelle e sulle ossa. Le “cicatrici” sono visibili, però, nel suo presente dai contorni incerti, fatto di dubbi ossessivi, e nei suoi vissuti stravolti da una burrasca emotiva legata al terrore di restare sola.

Per Anna il periodo di reclusione ha esacerbato i costi della convivenza con un padre violento, così come tanti bambini e adolescenti che in questi mesi di chiusura forzata sono stati costretti a respirare l’aria di casa.

I media hanno promosso immagini positive di famiglie intente a preparare pizze e dolci e a studiare passatempi per rendere meno noiose le giornate. Ma dietro questi quadretti gioiosi si nascondono le tante, sicuramente troppe, “Anna” che hanno vissuto tre mesi da incubo, come denuncia Gloria Soavi, presidente del Coordinamento italiano dei servizi contro il maltrattamento e l’abuso all’infanzia (Cismai) che, assieme ad altre decine di associazioni, ha chiesto al Governo un “decreto bambini” per realizzare una task force dedicata e la messa in campo di misure straordinarie. L’isolamento amplifica le situazioni di violenza:  “anche in condizioni normali – ha spiegato Soavi – non è facile chiedere aiuto, adesso è praticamente impossibile riuscire a rivolgersi a un adulto di cui si fidano”.

Una ricerca portata avanti dall’ospedale Giannina Gaslini ha evidenziato le ripercussioni che il lockdown ha portato con sé sullo stato psicologico dei bambini. Dall’analisi dei dati relativi alle famiglie con figli minori di 18 anni a carico, è emerso che sono insorte problematiche comportamentali e sintomi di regressione. In particolare, si è registrato un aumento dell’irritabilità, instabilità emotiva, cambiamenti del tono dell’umore, disturbi del sonno e disturbi d’ansia, per effetto diretto del confinamento stesso e per il riflesso del malessere vissuto dai genitori.

Se questo è lo specchio di quel che è stato il lockdown per i bambini in “comuni” famiglie italiane, possiamo solo immaginare le conseguenze per quei bambini che abitualmente respirano violenza. Un intervento tempestivo nella fase acuta consente di ridurre i rischi di sintomatologie post-traumatiche perduranti nel tempo. La letteratura nazionale e internazionale considera la psicoterapia cognitivo comportamentale (TCC) il trattamento psicologico d’elezione nei casi di violenza assistita con una efficacia dimostrata a livello scientifico secondo una prospettiva di Evidence-based Medicine.

Anna è intrappolata in una casa che dovrebbe proteggerla, l’unico spazio che sente suo è quando si reca in terapia e può essere “vista”.

Per approfondimenti:

http://www.gaslini.org/wp-content/uploads/2020/06/Indagine-Irccs-Gaslini.pdf

https://www.redattoresociale.it/article/notiziario/minori_maltrattati_cismai_il_lockdown_ha_innalzato_il_rischio_di_abusi_

Saper uscire dal protocollo

di Elena Cirimbilla

Dal manuale a Dragon Ball: la flessibilità del terapeuta in età evolutiva

Il termine “flessibilità” indica, in senso figurato, la “facilità a variare, a modificarsi, ad adattarsi a situazioni o condizioni diverse”. Nel lavoro clinico o di ricerca, frequentemente si incontra la raccomandazione al terapeuta di essere flessibile. Ciò significa, se osserviamo il significato del termine, adattarsi alle condizioni del paziente.

Certamente occorre tener conto delle esigenze del paziente in ogni fase di vita, ma l’età evolutiva richiede una particolare attenzione all’adattamento dei contenuti al livello di sviluppo. A partire da questa necessità, il terapeuta ha la possibilità di rifarsi a numerosi manuali che propongono modalità ludiche con le quali è possibile adattare l’intervento al bambino.

Così, qualche tempo fa, a un piccolo paziente è stato proposto l’uso del “semaforo”, uno strumento per il problem-solving (volto cioè all’apprendimento di strategie di risoluzione dei problemi), tipico dell’intervento cognitivo comportamentale con l’età evolutiva. Con molto entusiasmo, è stato costruito lo strumento e ne è stata condivisa la modalità di utilizzo. All’incontro successivo però, il semaforo non aveva funzionato, il paziente non era riuscito a utilizzarlo e farlo suo e, non ultimo, aveva avvertito un senso di inadeguatezza per questo.

Uno strumento semplice, divertente e adatto all’età del bambino che i manuali suggeriscono non era stato utile. Che fare?

Sarebbe stato possibile riproporlo, provando a capire se gli fosse sfuggito qualcosa o se non lo avesse applicato nel modo giusto, ma il rischio di farlo sentire nuovamente inadeguato era elevato. A questo punto diviene fondamentale la flessibilità del terapeuta, intesa non solo come la capacità di non aderire rigidamente ai protocolli, ma, soprattutto nel lavoro con i bambini, la capacità di costruire e cucire sul piccolo paziente il processo o lo strumento più adatto a lui. In tal senso, la flessibilità nel lavoro in età evolutiva si può intendere come la capacità di distanziarsi dal manuale, di cogliere il razionale dietro agli strumenti per riadattarli sulla base delle passioni e degli interessi del bambino, al fine di permettergli di essere agente e attore del cambiamento.

Attraverso il gioco, le immagini, gli esempi concreti e le metafore a lui familiari, legate ad aspetti di vita conosciuti e sperimentati, il terapeuta può costruire assieme al bambino uno strumento nuovo, personalizzato, che lo accompagni nel processo sul quale si sta intervenendo. Non è inusuale che il terapeuta legga i fumetti o veda i cartoni a cui il bambino è appassionato, in una prima fase per costruire una buona alleanza, ma successivamente per poter utilizzare ciò che il bambino ama e in cui è semplice coinvolgersi al servizio della terapia.

E così all’incontro successivo, nel lavoro sul problem solving, il “semaforo” che il manuale tanto decantava era diventato “Karin”, il gatto maestro di arti marziali di Dragon Ball.

 

Per approfondimenti:

Di Pietro M., Bassi E. (2013). L’intervento cognitivo comportamentale per l’età evolutiva. Strumenti di valutazione e tecniche per il trattamento. Trento: Erickson Edizioni

Foto di Jennifer Murray da Pexels

Natura e meccanismi della perdita di motivazione

di Veronica Landeschi
a cura di Cristiano Castelfranchi

“Volere è potere” un famoso detto che trova anche le sue fondamenta nel libro di Lessona del 1869, ispirato all’opera di Smiles, che altro non era che la raccolta dei testi di una serie di conferenze rivolte ad un gruppo di giovani inglesi di umili origini, che l’autore aveva tenuto con il fine di spingerli a migliorare la propria posizione sociale.

Troviamo anche moltissimi corsi di motivazione, proprio per incoraggiare le persone ad un cambiamento; per spronarle a raggiungere i loro obiettivi, a far si che il loro desiderio di arrivare ad una determinata condizione desiderata sia possibile.

C’è da chiedersi: perché se una cosa la bramo, la desidero tanto ho bisogno di incoraggiamento per raggiungerla? Quale è, o quali sono, i punti in cui piano piano perdo la motivazione nel raggiungere il mio obiettivo?

Ecco che nel loro articolo, il Prof. Cristiano Castelfranchi e la Prof.ssa Maria Miceli (istituto di Psicologia, Consiglio Nazionale delle Ricerche, Roma), “Nature and Mechanism of Loss of Motivation” approfondiscono e analizzano i vari atteggiamenti mentali come la frustrazione soggettiva, l’aspettativa negativa, la delusione e lo scoraggiamento per delineare i loro ruoli nella perdita di motivazione. Sono così analizzate le possibili condizioni cognitive necessarie affinché si presenti la perdita di motivazione.

L’essere umano, in quanto agente cognitivo, quando ha uno scopo che si attiva nella sua mente, si delineano tutte le azioni necessarie per raggiungere lo stato desiderato. Per essere motivati a fare qualcosa occorre, quindi, una relazione tra due obiettivi: per arrivare a “Q” devo ottenere “P”. La forza con cui si desidera raggiungere “q” consiste  nella spinta per pianificare e perseguire i vari sottoscopi “p”, ovvero i sottobiettivi per arrivare al macrobiettivo. Per esempio, se mi voglio laureare (Q) prima devo superare gli esami (P).

Molti studi hanno collegato la perdita di motivazione alla paura del fallimento, soprattutto inteso come un obiettivo di evitamento, in cui ci sono ostacoli o difficoltà da affrontare; ci sono molti momenti in cui l’obiettivo da raggiungere rimane quello e rimane fermo, ma i vari sottobiettivi possono subire qualche battuta di arresto.

Che ruolo ha la frustrazione nella perdita di motivazione? Iniziamo con il dire che un obiettivo non raggiunto non è necessariamente frustrato. Ma per identificare la frustrazione con il nostro obiettivo è necessario considerare il peso del tempo nella sua rappresentazione, tassello che può dare origine ad una perdita di motivazione nel continuare a perseguire lo scopo attivo, o come suggerito da Klinger, attraverso la frustrazione possiamo anche indurre una fase detta di “rinvigorimento” in cui gli sforzi vengono maggiorati per il raggiungimento degli obiettivi. Se mi preparo per un esame e mi pianifico un calendario di studio e non mi preparo per tempo, posso decidere di non presentarmi a questa seduta di esami o posso aumentare la mia voglia di prepararmi in fretta e sostenere l’esame.

Le aspettative giocano un ruolo cruciale nella fase decisionale, in quanto riescono ad influenzare l’intenzione. Un obiettivo per essere considerato raggiungibile deve avere un costo di scelta e di perseguimento inferiore rispetto a quello che sarà il beneficio ottenuto al momento del suo raggiungimento. Se c’è un’aspettativa negativa, relativa al raggiungimento dell’obiettivo, ecco che abbiamo la percezione di una realizzabilità incerta: maggiore è l’inconveniente e più probabile è la perdita di motivazione e la relativa caduta di intenzioni sequenziali.

Quando abbiamo un’aspettativa positiva che diventa un’aspettativa negativa abbiamo una delusione. Ecco che ci si riferisce a quel momento del raggiungimento dei nostri obiettivi in cui assistiamo ad un cambiamento dal positivo al negativo, che influenza la perdita di motivazione. La perdita di motivazione potrebbe anche essere un mezzo per evitare o ridurre la sofferenza, che può generare dalla verifica che lo stato delle cose desiderate non è stato raggiunto, e che quindi, non corrispondendo all’aspettative iniziali, hanno meno probabilità di essere realizzate rispetto a quanto inizialmente previsto.

Uno dei motivi della perdita di motivazione è il costo, in termini di risorse e impegno sostenuto per arrivare all’obiettivo: più ho investito nel perseguire lo scopo e maggiore sarà la sofferenza per non averlo raggiunto, dovuta non solo al costo sostenuto ma anche alle conseguenze cui ha portato il mantenerli, considerando anche tutti gli eventuali costi sommersi.

C’è anche lo scoraggiamento, la situazione in cui si perde il “cuore”, si perde il coraggio di gestirlo, il momento in cui una persona, dopo aver immaginato un risultato positivo, arriva allo scoraggiamento per il non riuscire a raggiungere l’obiettivo desiderato.  Con scoraggiamento (i cui ingredienti cognitivi ed emotivi sono delusione ed intenzione) ci riferiamo ad una tipologia di delusione, in cui delle situazioni che prima erano positive si trasformano in negative, per quanto riguarda il proprio potere di realizzare ed arrivare all’intenzione desiderata.

Questi ingredienti che abbiamo descritto, vanno a delineare un mix di situazioni da valutare, di caso in caso, in quanto gli obiettivi principalmente in gioco sono due, il raggiungimento dello scopo o non raggiungerlo e mantenerne un altro, insieme ad altri minori che interagiscono con essi. Le varie interrelazioni che dipendono da questi aspetti possono essere compatibili, ed anche coincidere, ma possono esserci casi in cui ciò non succede.

L’impulso motivazionale si manifesta ogni volta che la persona avverte un bisogno, che rappresenta la percezione di uno squilibrio tra la situazione attuale e quella che è la situazione-obiettivo desiderato. È così che si presenta un bisogno, percepito come uno stato di insoddisfazione che spinge la persona a procurarsi i mezzi necessari e adoperarsi per riuscire così a realizzarlo o eventualmente sublimarlo. Per il raggiungimento dell’obiettivo è necessario porre attenzione alle variabili che abbiamo indicato e far fronte alle ipotesi presentate; da non sottovalutare che, in alcuni casi, la perdita motivazionale potrebbe essere funzionale, in quanto le condizioni specifiche per le quali la perdita di motivazione fav il benessere soggettivo potrebbe essere diverso da quelle che favoriscono l’adattamento del soggetto.

Bibliografia

Miceli, M., & Castelfranchi, C. (2000). Nature and Mechanisms of Loss of Motivation. Review of General Psychology4(3), 238–263. https://doi.org/10.1037/1089-2680.4.3.238

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Maternità e ossessioni

di Rossella Cascone

Quando preoccuparsi diventa un problema

La maternità e l’esperienza della gravidanza sono fasi di vita molto delicate che comportano uno sconvolgimento emotivo e di adattamento ai cambiamenti nello stile di vita e nelle relazioni.  L’insorgenza o la preesistenza di problemi di salute mentale in gravidanza possono comportare enormi difficoltà, interferendo con l’adattamento alla maternità, con la cura del neonato e con il rapporto con il compagno e con la famiglia.

Nell’articolo Gravidanza ed emozioni, abbiamo visto come esistano delle ansie specifiche legate alla gravidanza e come queste influiscano sulla madre e sul bambino.

I disturbi d’ansia in gravidanza hanno ricevuto minor attenzione rispetto ai disturbi dell’umore e, in particolare, alla depressione, nonostante la loro prevalenza sia altrettanto significativa. Individuarli non risulta sempre facile a causa della sovrapposizione di sintomi fisici e psichici propri dell’esperienza della gravidanza con i sintomi di un disturbo d’ansia specifico che può attivarsi o esordire nel periodo perinatale. Ad esempio, nausea, affaticamento e disturbi del sonno, sono sintomi fisici propri della gravidanza ma anche di uno stato ansioso in gravidanza. Ugualmente, possono essere presenti in entrambe le condizioni paure legate al proprio stato di salute e a quello del bambino, al timore del cambiamento del corpo e la paura del parto.

Molti degli studi che si sono interessati ai disturbi d’ansia durante la gravidanza e nel post-partum sottolineano come vi sia una significativa prevalenza dei disturbi d’ansia, tra cui il Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), in questa delicata fase di vita.

I dati emersi dal lavoro di review di Jonathan Abramowitz, professore di psicologia e direttore della clinica Disturbi Ansia e Stress presso l’Università del North Carolina, evidenziano che durante la gravidanza il DOC ha una prevalenza che risulta di poco inferiore ai dati sulla popolazione generale, con un incremento nel terzo trimestre di gravidanza, mentre nel periodo post-partum risulta essere addirittura superiore.

Dai dati presenti in letteratura, emerge come le ossessioni presenti in gravidanza sono principalmente relative alla salute del bambino, come la paura di contaminarlo a causa di agenti chimici o dallo sporco presente nell’abitazione, con conseguenti rituali di controllo e pulizia, e anche richieste di rassicurazioni o continui controlli medici. Nel periodo del post-partum, invece, le ossessioni sembrano riguardare la paura di poter fare accidentalmente del male al proprio bimbo (in particolare, farlo cadere a terra o dalle scale), la paura di aggredirlo, creargli delle fratture tenendolo male in braccio o che il neonato soffochi nel sonno. A queste ossessioni, in alcuni casi seguono dei rituali di controllo o delle condotte di evitamento rispetto al trovarsi soli con il bambino.

Per quanto riguarda i fattori di rischio, uno studio della psichiatra Carla Fonseca Zambaldi e colleghi, condotto su un campione non clinico di 400 donne dopo il parto, ha evidenziato come fattori predisponenti al disturbo possano essere un’anamnesi personale di precedenti disturbi psichiatrici, presenza di malattie somatiche, complicanze ostetriche, parto cesareo ed essere già madri di altri bambini.

Il DOC nel periodo del post-partum se non viene adeguatamente trattato può essere estremamente debilitante, poichè la madre ha poco tempo ed energia per la cura di sé stessa e del bambino, essendo troppo provata dalle ossessioni e dalle compulsioni.

Quanto descritto fa riflettere sulle implicazioni potenzialmente negative che tale disturbo può avere per la maternità, il funzionamento coniugale, lo sviluppo infantile e il sostegno sociale e quanto sia importante intervenire in modo efficace e tempestivo.

La ricerca basata sui dati scientifici suggerisce che la psicoterapia cognitivo comportamentale è la terapia più efficace nella cura delle ossessioni e delle compulsioni. Nonostante non vi siano delle linee guida specifiche di intervento per il DOC post-partum esistono ricerche che hanno evidenziato l’efficacia del trattamento della terapia cognitivo–comportamentale su questa specifica patologia.

In particolare, sono interessanti gli esiti di un trattamento cognitivo-comportamentale intensivo per il Disturbo Ossessivo Compulsivo svolto da Victoria Oldfield e colleghi, condotto su un gruppo di 22 pazienti con diagnosi di DOC, comparati con un gruppo corrispondente (per età, genere e sintomatologia iniziale) sottoposto a trattamento settimanale: è emerso, infatti che sia il trattamento cognitivo comportamentale standard sia quello intensivo risultano efficaci.

La modalità intensiva può essere una risposta adeguata a situazioni di vita particolari, come il post-partum, in cui l’evoluzione del disturbo è rapida e vi è la necessità di intervenire sulla madre in modo da promuovere e preservare il normale sviluppo del bambino.


Per approfondimenti:

Abramowitz JS, Schwartz SA, Moore KM, Luenzmann KR. Obsessive-compulsive symptoms in pregnancy and the puerperium: a review of the literature. J Anxiety Disord 2003;17:461-78.

Oldfield, V., Salkovskis, P., & Taylor, T. (2011). Time-intensive cognitive behaviour therapy for obsessive-compulsive disorder: A case series and matched comparison group. British Journal of Clinical Psychology , 7-18.

Uguz, F., Gezgincb, K., Zeytincia, I.E., Karataylia, S., Askina, R., Gulerc, O., Sahind, F.K., Emulc, H.M., Ozbulutc, O., Gecicic, O. (2007). Obsessive-compulsive disorder in pregnant women during the third trimester of pregnancy. Comprehensive Psychiatry, 48, 441-445.

Zambaldi, C., Cantilino, A., Montenegro, A., Paes, J., Albuquerque, T., & Sougey, E. (2009). Postpartum obsessive-compulsive disorder: prevalence and clinical characteristics. Comprehensive Psychiatry , 503–509.

https://cognitivismo.com/2012/03/18/time-intensive-cbt-una-risposta-al-doc-post-partum/

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