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Perdita perinatale, l’attenzione necessaria

di Laura Lippolis

L’esperienza clinica registra come la perdita di un bambino per un aborto spontaneo o per una morte neonatale sia un evento ad alto gradiente traumatico

Il lutto è una tra le più dolorose esperienze che si possano sperimentare, in quanto costringe inevitabilmente l’individuo a confrontarsi con la perdita irrimediabile di una persona con cui aveva intessuto un legame di attaccamento. Perdere un figlio, un partner, un amico, un genitore o in generale una persona cara, rappresenta un evento di vita che pone l’individuo in una condizione di intenso stress e profondo dolore emotivo. La morte, purtroppo, è una esperienza naturale che la vita stessa ci porta a conoscere. Elaborare la morte di una persona cara è la capacità di riuscire a sopra-vivere, a continuare a vivere nonostante la perdita irrimediabile, a interpretare il terribile evento come un fatto inevitabile, ineludibile, diremmo “normale”. È sicuramente normale, seppur doloroso, assistere alla morte di un genitore, di una persona avanti negli anni… Ma chiedere a un genitore di sopravvivere alla morte di un figlio e specificatamente, proprio durante una esperienza fisiologicamente preposta a dare la vita, appare come un atroce paradosso. Il desiderio di dare alla luce un figlio attraverso una esperienza di gravidanza, spesso può incappare in un vissuto di perdita sia della vita stessa di quel figlio, sia del progetto genitoriale quale investimento su quel figlio. In questo caso gli eventi morte e vita si incrociano: si perde la vita mentre si è impegnati a generare la vita e mentre si compiono atti e sviluppi (si pensi ai cambiamenti che avvengono nel corpo e nella psiche della donna) evoluzionisticamente pensati per prepararsi ad accogliere la vita. Le cause legate all’esperienze di lutto peri-natale posso essere diverse (interruzioni spontanee, volontarie, terapeutiche, morte prematura del feto, diagnosi infausta di terminalità fetale, malformazioni invalidanti, ecc.).  Per molto tempo la società ha minimizzato il dolore della perdita di una gravidanza che è una tra le più dolorose tra le esperienze di lutto. Frasi rassicuranti, ma estremamente invalidanti, del tipo “Bisogna farsene una ragione…” oppure “Avrete presto altri figli, non pensateci più…” sono i consigli che a volte vengono forniti alle coppie che hanno subìto una perdita perinatale e che possono provenire da circuiti domestici, ma anche da ambienti sanitari che risultano a volte impreparati davanti all’evento. La ricerca ha dimostrato come le donne che nella propria storia di vita hanno subìto una perdita in gravidanza soffrano di un livello di stress psicologico più alto rispetto alle donne che non hanno mai subìto una perdita perinatale, con stati mentali caratterizzati da sentimenti di colpa, senso di ingiustizia, percezione di inefficacia del proprio corpo, invidia per gli altri, perdita di speranza e di aspettative riguardo al futuro. L’esperienza clinica registra come la perdita di un bambino a causa di un aborto spontaneo o per morte neonatale sia un evento ad alto gradiente traumatico, ma nonostante questo, attualmente si osserva una marcata carenza di studi controllati randomizzati in questo campo di ricerca. Questa falla rende difficile un adeguato supporto per un tipo di dolore che non differisce da comuni esperienza di perdita e che ha gli stessi rischi di sviluppare lutti complicati, con in più la possibilità di ricadute sul rapporto con gli altri figli, le gravidanze e i figli che verranno. Infatti,  si è osservato come  il lutto da perdita perinatale possa  minare la genuinità delle prime relazioni di attaccamento tra caregivers e figlio  durante le future gravidanze (mediate dai comuni  gesti di accarezzare la pancia, parlare dolcemente al figlio in grembo, raccontargli delle storie, ecc.) in quanto i genitori possono sperimentare in maniera più intensa ansie e preoccupazioni, entrare in evitamento emotivo, mostrare distacco e freddezza verso il feto, sovrainvestendo nello scopo di non esporsi nuovamente al doloroso rischio di perdita. Si può ben intuire come, nei casi in cui ciò avvenisse, questi comportamenti di evitamento potrebbero rappresentare un importante fattore di rischio per la costruzione dei legami di attaccamento con i figli futuri. Quando invece non sono presenti figli precedenti o ci sono state in passato perdite perinatali, alcuni studi mostrano come l’esperienza abortiva sia associata ad un rischio più alto di ricadute o insorgenza di episodi depressivi. Questi accenni sopra descritti assieme a una considerabile letteratura in merito all’argomento ci interrogano, come clinici, in merito al bisogno di ricerca, prevenzione e terapia.

 

Per approfondimenti

Forrest, G. C., Standish, E., & Baum, J. D. (1982). Support after perinatal death: a study of support and counselling after perinatal bereavement. Br Med J (Clin Res Ed), 285(6353), 1475-1479.Friedman, T., & Gath, D. (1989). The psychiatric consequences of spontaneous abortion. The British Journal of Psychiatry, 155(6), 810-813.

Burden, C., Bradley, S., Storey, C., Ellis, A., Heazell, A. E., Downe, S., … & Siassakos, D. (2016).

From grief, guilt pain and stigma to hope and pride–a systematic review and meta-analysis of mixed-method research of the psychosocial impact of stillbirth. BMC pregnancy and childbirth, 16(1), 1-12.

Michon, B., Balkou, S., Hivon, R., & Cyr, C. (2003). Death of a child: parental perception of grief  intensity–end-of-life and bereavement care. Paediatrics & child health, 8(6), 363-366.Kersting, A., & Wagner, B. (2012). Complicated grief after perinatal loss. Dialogues in clinical 34 neurosciences, 14(2), 187.

 

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Verso una definizione comune di dipendenza affettiva patologica: una nuova scala di misurazione basata su un modello cognitivo

di Paola Lioce

Secondo il modello cognitivo della dipendenza affettiva patologica (DAP) sviluppato da Erica Pugliese e collaboratori, la DAP può essere considerata un fenomeno relazionale in cui almeno uno dei due membri della coppia ha un bisogno indispensabile dell’altra persona – tipicamente un partner violento o manipolatore – e protegge la relazione a tutti i costi. La rottura causa una sofferenza emotiva intollerabile, così la persona rimane intrappolata nella relazione. Dal momento che il partner del dipendente affettivo patologico causa una continua frustrazione di scopi importanti di relazione come l’autostima, l’autonomia e la sicurezza, queste persone vivono un conflitto spesso non consapevole tra il mantenimento del legame di attaccamento e lo scopo di proteggere sé stessi e l’autostima. Spesso queste persone mantengono la relazione nella speranza di un cambiamento del partner che, non solo non si verifica mai, ma che congela a lungo il rapporto con gravi conseguenze in termini di disturbi fisici e/o psicologici. In questi casi non è inedito arrivare a una degenerazione della relazione in vera e propria violenza intima da parte del partner di tipo fisico o psicologico.

Ma qual è il profilo tipico del dipendente affettivo patologico? Per quale ragione non riesce ad uscire dalla relazione pur essendo consapevole delle conseguenze negative che essa porta? Secondo il modello cognitivo della DAP spesso l’adulto con dipendenza affettiva è stato un bambino che ha subito traumi di deprivazione emotiva e abuso. Potrebbe essere nata una identificazione con il genitore che portava avanti la missione di amore e sacrificio verso il partner problematico oppure potrebbe essere stato un figlio dedito a salvare il genitore abusato e trascurato dal partner. Mantenere la relazione nonostante il disagio vissuto ha le sue origini nel desiderio spesso inconsapevole di rimediare ai traumi vissuti durante l’infanzia.
Lo scopo principale della persona dipendente affettiva non è ricevere cura dei suoi bisogni (come succede nel disturbo dipendente di personalità). Il “dipendente affettivo” considera “noiosa” la relazione con il partner amorevole, si sente oppresso dai partner premurosi e continua a scegliere partner sfuggenti o distanti. Lo scenario peggiore per il dipendente affettivo è la rottura del rapporto con il partner e di conseguenza fa di tutto per mantenere la relazione tossica ed essere amato come sogna. L’antiscopo comune a tutti i soggetti con dipendenza affettiva patologica è dunque la rottura del legame con il partner.

Negli ultimi decenni si è registrato negli studi di psicoterapia un aumento del tasso dei pazienti vittime di relazioni intime disfunzionali e violente. Nonostante i dati siano allarmanti, il concetto di dipendenza affettiva patologica non trova ancora posto nella nosologia psichiatrica.

Sulla base del modello cognitivo di DAP sopra citato è stata recentemente sviluppata una scala di misurazione della dipendenza affettiva patologica chiamata PADS (Pathological Affective Dependence Scale). La scala è stata testata su un campione clinico di 25 persone di età compresa tra 29 e 61 anni reclutate in un gruppo di auto mutuo aiuto Millemè – violenza di genere e dipendenze affettive e nel centro di psicoterapia, presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma (SPC). Gli item della PADS sono articolati in quattro fattori principali, che possono descrivere il funzionamento mentale del dipendente affettivo tipico: Fattore Altruistico (quando si vuole evitare la sofferenza dell’altro ritenuto bisognoso); Fattore Deontologico (quando ci si ritiene indegni di un altro partner); Fattore Vulnerabilità (quando ci si considera vulnerabili e si mantiene la relazione per evitare di sentirsi soli e in pericolo) e Fattore Conflitto. Il conflitto può essere di tre tipi: Assente (nel momento in cui la persona non si rende conto di stare in una relazione tossica ma gli altri glielo fanno notare), Alternato (quando si alternano momenti di consapevolezza della disfunzionalità della relazione, a momenti di soddisfazione), Akrasico (quando ci si rende conto che sarebbe il caso di interrompere la relazione ma la persona non riesce a rinunciarvi).

Sembrerebbe che la dipendenza affettiva patologica sia la base cognitiva ed emotiva della violenza di genere; dunque, identificare i profili di DAP è utile per intervenire prima che la dipendenza affettiva sfoci in violenza e a lavorare anche con programmi psicoeducativi (ad esempio in contesti come scuole, università, centri antiviolenza, servizi sociali ecc.). Avere a disposizione uno strumento che possa misurare la sintomatologia che presenta la persona con dipendenza affettiva patologica potrà essere un valido aiuto in questa direzione.

Bibliografia

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Author.

Iannucci, Perdighe, Saliani, & Pugliese, E. (2021). Karina. Il Legame Irrinunciabile: Scopi, Anti-Goal e Conflitti Tipici della Dipendenza Affettiva Patologica. Cognitivismo Clinico.

Perdighe, C., Pugliese, E., Saliani, A. M., & Mancini, F. (2022). Gaslighting: una sofisticata forma di manipolazione, difficile da riconoscere. Psicoterapeuti in-formazione.

Pugliese, E., Saliani, A. M., & Mancini, F. (2019). Un Modello Cognitivo delle Dipendenze Affettive Patologiche. Psicobiettivo, 1, 43-58.
https://doi.org/10.3280/PSOB2019-001005

Pugliese, E., Saliani, A. M., Mosca, O., Maricchiolo, F., & Mancini, F. (2023). When the War Is in Your Room: A Cognitive Model of Pathological Affective Dependence (PAD) and Intimate Partner Violence (IPV). Sustainability, 15, 1624.
https://doi.org/10.3390/su15021624

Pugliese, E., Mosca, O., Saliani, A.M., Maricchiolo, F., Vigilante, T., Bonina, F., Cellitti, E., Barbaro, G.F., Goffredo, M., Lioce, P., Orsini, E., Quintavalle, C., Rienzi, S., Vargiu, A., & Mancini, F. (2023). Pathological Affective Dependence (PAD) as an Antecedent of Intimate Partner Violence (IPV): A Pilot Study of PAD’s Cognitive Model on a Sample of IPV Victims. Psychology, 14, 305-333.
https://doi.org/10.4236/psych.2023.142018

Kane, T. A., Staiger, P. K., & Ricciardelli, L. A. (2000). Male Domestic Violence: Attitudes, Aggression, and Interpersonal Dependency. Journal of Interpersonal Violence, 15, 16-29. https://doi.org/10.1177/088626000015001002

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Curare il disturbo ossessivo compulsivo

di Mauro Giacomantonio

La Terapia Cognitivo Comportamentale è efficace?

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è una psicopatologia piuttosto diffusa e invalidante. Può manifestarsi in diverse forme, ad esempio con compulsioni di lavaggio o di controllo, ed esordire già in giovane età. È quindi di fondamentale importanza sviluppare e mettere alla prova protocolli di intervento sempre più incisivi e sostenibili dalle persone che soffrono di DOC.

Proprio con questo intento, Andrea Gragnani e collaboratori hanno recentemente pubblicato un articolo che esamina, attraverso uno studio condotto su pazienti che presentavano sintomi ossessivi, l’efficacia di un intervento sviluppato e perfezionato dal Prof. Francesco Mancini e il suo gruppo clinico e di ricerca negli ultimi venti anni.

Questo modello di intervento, oltre ad essere basato su una specifica concettualizzazione teorica del DOC, si pone il problema di favorire la capacità di tollerare la minaccia ossessiva e, quindi, di aderire meglio alla tecnica dell’esposizione con prevenzione della risposta (ERP). L’ ERP, infatti, è una tecnica psicoterapica molto efficace per il trattamento del DOC, che troppo frequentemente viene rifiutata o abbandonata dai pazienti perché percepita come ansiogena.

In risposta a questo problema, l’intervento esaminato nell’articolo propone una serie di tecniche cognitive che facilitano il processo di accettazione della minaccia, riducendo sia la convinzione di potere o dovere ridurre il rischio temuto, sia la tendenza a ricorrere a ragionamenti eccessivamente sbilanciati sul versante della prudenza. La capacità di accettare il rischio aiuterà poi il paziente a tollerare l’esposizione rinunciando alle condotte di protezione. Dei 40 pazienti che hanno sperimentato il protocollo proposto, una elevata percentuale (80%) ha riportato un beneficio significativo e in pochissimi hanno abbandonato il trattamento proposto.

Questi risultati confermano la necessità di articolare un trattamento complesso che favorisca prima l’accettazione “cognitiva” della minaccia e permetta poi di sperimentarla praticamente attraverso l’ERP.

Studi di efficacia come quello pubblicato da Gragnani e colleghi sono particolarmente preziosi per la pratica clinica quotidiana, perché permettono di valutare gli aspetti cruciali per la riuscita del trattamento, aprendo così la strada al suo perfezionamento.

Per approfondimenti

Gragnani, A., Zaccari, V., Femia, G., Pellegrini, V., Tenore, K., Fadda, S., Luppino, O.I., Basile, B., Cosentino, T., Perdighe, C., Romano, G., Saliani, A.M., Mancini, F. (2022). Cognitive-Behavioral Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: The Results of a Naturalistic Outcomes Study. Journal of Clinical Medicine, ;11(10):2762.

Articolo integrale: https://doi.org/10.3390/jcm11102762

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Self criticism in psicoterapia

di Andrea Paulis

Le tecniche per promuovere lo sviluppo di un dialogo interno sano e per ridurre l’impatto dell’autocritica

Ogni essere umano può fare esperienza di un “dialogo interno” dalle connotazioni più o meno critiche, in cui riflette sul sé e sulla propria condizione. Tuttavia, in alcuni individui questo può polarizzarsi, prendendo una forma così ostile da provocare e mantenere intensi sentimenti di indegnità.

Secondo lo psichiatra Sidney Blatt, questo processo, che in letteratura prende il nome di “self criticism” (o “self blame”), può variare per livello di gravità e si manifesta attraverso un’autocritica caratterizzata da forte preoccupazione per la propria realizzazione, sentimenti di fallimento, colpa, inferiorità e vergogna.

Lo psicologo clinico Paul Gilbert suggerisce l’esistenza di due diverse forme di autocritica denominate “sé odiato” (hated-self) e “sé inadeguato” (inadequate-self). La prima forma, il sé odiato, sarebbe un tipo di dialogo interno focalizzato sull’odio di sé, sull’aggressività autodiretta e sul desiderio di eliminare degli aspetti indesiderati del sé. La seconda forma, il sé inadeguato, sarebbe indirizzato a sottolineare ed enfatizzare le proprie inadeguatezze, mantenendo una funzione auto-correttiva anziché auto-persecutoria.

Nonostante la differenziazione, entrambe queste tipologie di dialogo risultano correlate a una bassa autostima, una ridotta soddisfazione per la propria vita e rappresentano un fattore discriminante tra popolazione clinica e non clinica. Infatti, la presenza di self criticism all’interno del quadro clinico si associa a comportamenti autolesionistici, suicidi, disturbi depressivi, ansia sociale, disturbi alimentari, disturbo borderline di personalità, deliri persecutori e disturbo post-traumatico da stress. La letteratura in merito indica che, a prescindere dalla diagnosi, gli individui con livelli più elevati di autocritica tendono ad avere peggiori outcome psicoterapeutici e che, quando l’autocritica viene ridotta con successo durante la terapia, migliorano gli esiti. La moltitudine di ricerche sottolinea la natura transdiagnostica e la rilevanza clinica del self criticism nel mantenimento del disagio psicologico.

Evidenze come queste stimolano il dibattito clinico e pongono l’accento sul considerare il self blame, quando e se presente, come un obiettivo particolarmente rilevante per la cura delle difficoltà psicologiche.

Ma come è possibile promuovere lo sviluppo di un dialogo interno più sano e ridurre l’impatto dell’autocritica?

Una delle tecniche spesso utilizzate a tale scopo è il Chairwork, intervento ideato originariamente dallo psichiatra Jacob Moreno nel 1948 e successivamente assorbito da diversi approcci psicoterapeutici come quelli di matrice cognitivo comportamentale.

Il Chairwork, a prescindere dal tipo di psicoterapia che ne prevede l’uso, si basa su tre principi generali:

    • molteplicità: il sé è sfaccettato e le “parti del sé” rilevanti possono essere differenziate attraverso il posizionamento in sedie separate;
    • personificazione: le parti del sé possono essere interpretate dall’individuo in modo da facilitare lo scambio di informazioni;
    • dialogo: le parti del sé sono incoraggiate a parlare tra loro, con il paziente o con il terapeuta al fine di alleviare il disagio.

Molte forme di terapia cognitivo comportamentale che incorporano questa pratica si sono dimostrate clinicamente efficaci e i pochi studi che hanno testato direttamente la tecnica sembrano confermarne l’utilità.

Un dato interessante riguarda l’indagine condotta da Matthew Pugh e colleghi, su 102 terapeuti cognitivo comportamentali per indagare l’uso e la propensione al lavoro con le sedie: la maggioranza degli intervistati percepiva l’intervento come clinicamente efficace e coerente con il modello cognitivo comportamentale, tuttavia, solo il 35% dei professionisti era adeguatamente formato all’uso della tecnica. I feedback rilevati hanno identificato l’ansia del terapeuta e l’accesso limitato alla formazione come preponderanti fattori inibitori per l’uso della tecnica.

In conclusione, oltre a rendersi necessarie ulteriori ricerche relative al Chairwork, i dati suggeriscono che una formazione specifica su questo tipo di intervento, e in generale sul trattamento dei fattori  di mantenimento transdiagnostici, potrebbe migliorare gli outcome terapeutici.

Per approfondimenti

    • Wakelin, K. E., Perman, G., & Simonds, L. M. (2022). Effectiveness of self‐compassion‐related interventions for reducing self‐criticism: A systematic review and meta‐analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy, 29(1), 1-25.
    • Pugh, M. (2018). Cognitive behavioural chairwork. International Journal of Cognitive Therapy, 11(1), 100-116.
    • Biermann, M., Bohus, M., Gilbert, P., Vonderlin, R., Cornelisse, S., Osen, B., Graser, J., Brüne, M., Ebert, A., Kleindienst, N., & Lyssenko, L. (2020). Psychometric properties of the German version of the Forms of Self-Criticizing/Attacking and Self-Reassuring Scale (FSCRS). Psycho- logical Assessment, 33(1), 97–110. https://doi.org/10.1037/ pas0000956
    • Pugh, M., Bell, T., Waller, G., & Petrova, E. (2021). Attitudes and applications of chairwork amongst CBT therapists: a preliminary survey. The Cognitive Behaviour Therapist, 14.

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ERP o non ERP, questo è il dilemma

di Benedetto Astiaso Garcia

L’utilizzo dell’esposizione con prevenzione della risposta in un campione di psicoterapeuti italiani

L’esposizione con prevenzione della risposta (ERP) consiste nell’esporre il paziente al pensiero, all’immagine o all’evento temuto per un tempo superiore a quello che normalmente riesce a tollerare (esposizione) e nell’aumentare la resistenza all’impulso di mettere in atto i comportamenti cui abitualmente ricorre per contenere, prevenire o neutralizzare la minaccia temuta (prevenzione della risposta).

Benché sia risaputo che l’ERP sia un intervento evidence-supported indicato dalle linee guida internazionali come trattamento d’elezione per il Disturbo Ossessivo Compulsivo, per quali ragioni alcune ricerche ne evidenziano uno scarso impiego nella pratica clinica? 

Uno studio pilota sviluppato nel 2022 da Cosentino, Raimo, et al. si prefigge lo scopo di rispondere a tale quesito, indagando l’utilizzo dell’ERP tra gli psicologi cognitivisti italiani e valutandone la frequenza, le credenze associate alla messa in atto di tale pratica e il ruolo giocato dalle caratteristiche personali del terapeuta, quali la sensibilità al senso di colpa: come proposto da Sars e Van Minnen nel 2015 per l’anxiety sensitivity, viene ipotizzato dagli autori che anche la disposizione a prevenire ed evitare di sentirsi in colpa potrebbe indurre un mancato impiego della tecnica. 

Hanno preso parte a tale indagine 105 partecipanti, in prevalenza donne (74%) e di età compresa tra i 30 e i 40 anni (60%). I partecipanti, per la maggior parte esercitanti la libera professione (80%), per il 43% svolgono attività di psicoterapia da meno di cinque anni. 

Dai risultati, in linea con la letteratura internazionale, emerge come le credenze sull’efficacia dell’ERP e un atteggiamento favorevole al suo impiego correlino positivamente con la frequenza dell’utilizzo. Certamente d’interesse la correlazione negativa tra la sensibilità alla colpa e il ricorso all’ERP nel trattamento del DOC: come ipotizzano gli autori, probabilmente, il terapeuta, proprio come il paziente, al fine di evitare i propri stati di colpa tende a ricorrere a evitamenti e comportamenti protettivi, ad esempio per non sperimentare la responsabilità di avere un ruolo attivo nell’infliggere sofferenza al paziente e le eventuali conseguenze. 

Per quanto complessivamente il 65% dei terapeuti utilizzava l’ERP nel trattamento del DOC e circa il 40% nel trattamento degli altri disturbi d’ansia, i terapeuti con attività clinica inferiore ai cinque anni utilizzano in maniera nettamente minore tale tecnica: l’autoefficacia percepita dal terapeuta nella gestione delle situazioni complesse correla positivamente nell’utilizzo dell’esposizione. Come poter dunque favorire una maggiore disponibilità negli psicoterapeuti ad affidarsi a tale tecnica?

Rispondere a tale domanda solleva una questione quanto mai urgente e attuale: l’importanza di un adeguato e strutturato addestramento. Essere capaci di gestire situazioni complesse passa necessariamente attraverso la formazione in psicoterapia, condizione determinante per la crescita personale e lo sviluppo di competenze, atte a modificare credenze negative circa tale pratica e offrire uno specifico padroneggiamento della tecnica. È necessaria, dunque, una formazione valida che, accanto a una profonda conoscenza teorica, offra utili strumenti pratici per porre il professionista nella miglior condizione di esercitare l’esposizione con prevenzione della risposta, garantendo di conseguenza ai pazienti un trattamento di grandissima efficacia comprovata.

Gli psicologi per primi, molto spesso, sono spaventati dall’utilizzo di strumenti e tecniche che in realtà conoscono poco, timorosi di scottarsi attraverso la sofferenza del paziente. Una buona formazione in psicoterapia diviene l’unica modalità per danzare sui carboni ardenti. Precludersi all’utilizzo di una tecnica di acclarata efficacia, molto spesso a causa di una mancata formazione, significa compromettere la buona riuscita della terapia.  Come affermava George Orwell, “il primo compito delle persone intelligenti è la riaffermazione dell’ovvio”. Oggi più che mai, anche grazie alla ricerca Utilizzo dell’esposizione con prevenzione della risposta in un campione di psicoterapeuti italiani, siamo chiamati a difendere l’ovvio: una buona formazione degli specialisti. Cui prodest? Certamente ai pazienti. 

Per approfondimenti: 

Raimo, S., Battimiello, V., Biondi, D., Ciccarelli, M., Colardo, T., Riemma, D., Schiano Di Zenise, L., Gragnani, A., Scuotto, A., Cosentino, T., (2022). L’utilizzo dell’esposizione con prevenzione della risposta in un campione di psicoterapeuti italiani, Psicoterapia Cognitiva Comportamentale, 28 (3), 245- 260.

Cosentino, T., De Sanctis, B., Luppino, O., (2021). Le procedure comportamentali: esposizione con prevenzione della risposta. In: Perdighe, C., Gragnani, A., Psicoterapia Cognitiva, Raffaello Cortina Editore.

 

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Perfezionismo: la paura di sentirsi mediocri

di Giuseppe Grossi

C’è una crepa in ogni cosa. È da lì che entra la luce (Leonard Cohen)

Giorno dopo giorno apriamo le porte dei nostri studi interrogandoci su quelle che saranno le difficoltà che incontreremo, quale nuova sfida ci porterà il paziente della mattina e quello della sera. Ci ritroviamo a ragionare e riflettere tornando a casa in macchina, sul treno o sulla metro, cercando di trovare il capo che possa sciogliere la matassa. E così, da giorni, sono fermo a osservare, incantato, una nuova sfida. Ripercorro mentalmente i passaggi della terapia e i racconti di alcuni dei mei pazienti, pensando a quanto siano speciali.  Solo dopo mesi e ore di terapia mi ricordo quella posizione socratica che mi ha affascinato, spingendomi verso un modo di fare terapia in cui nulla è scontato. E inizio a ragionare sul perché dico questo: perché quando penso a Cristiana, Flavio o altri la prima cosa che mi viene da considerare è quanto siano speciali? Nello stesso momento in cui mi pongo la domanda nasce in me una sfida, un dibattito tra due forze opposte che mi catapultano in uno dei miti più amati e discussi da sempre: Narciso. Penso a lui e per un momento mi fermo sulla sua condanna di essere il più bello, tanto da ritenersi ed essere considerato unico e speciale. Poi torno con la mente a Cristiana, entro nella sua cameretta piena di specchi e la vedo con in mano una lametta e il desiderio di tagliare le sue parti imperfette, ciò che la renderebbero “mediocre”. Ripenso al continuo tentativo di buttare via quelle parti per essere migliore. Penso al suo disturbo alimentare e al desiderio di scomparire pur di non vedere quella imperfezione, pur di aumentare lo spazio tra le gambe e sentirsi per un attimo bella, migliore.  Immagino questo stato dissolversi nel disperato desiderio di fare ancora un po’ di più, un po’ più di prima. E così si riparte con uno sforzo ulteriore, con l’obiettivo più alto che la renderebbe ancora più bella. Inerme, la vedo arrivare a un inevitabile fallimento, la disperata conclusione che nulla la condurrà a quella perfezione. Disperata nel proprio dolore, Cristiana vaga sempre più nel buio, alla ricerca del proprio valore, confrontandosi con un’immagine che è semplicemente il frutto delle parole del suo profeta, colui che la vede essere il 10 a scuola, sempre più magra e da tutti amata. Siamo sicuri che ciò che ha spinto Narciso ad annegare nello stagno sia la sua vanità? Che Cristiana abbia assunto 30 pasticche di Xanax per amore della sua immagine riflessa negli specchi della cameretta, tra foto ricordo e pagelle incorniciate? Vi sembra ovvio pensare che continui a tagliarsi perché innamorata della sua perfezione e non che quello specchio, quel voto a scuola e altro abbia svelato la sua vera natura e la normale imperfezione? “Preferisco essere niente che essere mediocre”: queste le parole di Cristiana, dopo aver tentato più volte di togliersi la vita. Oggi lei, come molti, si trova a combattere contro la necessità di sentirsi speciale, di essere perfetta. Cosa avrebbe detto Liriope se tornando a casa il figlio Narcisio le avesse raccontato di quella imperfezione riflessa nelle acque dello stagno? Cosa sarebbe accaduto se Liriope non avesse tolto tutti gli specchi, dando a Narciso la possibilità di osservare la sua reale natura e forse anche una normale imperfezione? E ancora, facendo un piccolo passo indietro, cosa sarebbe accaduto a Narciso se il profeta non avesse raccontato a sua madre quel tragico destino? Troppo spesso ci sforziamo di essere quello che crediamo di dovere essere, incastrati dalle paure più profonde e lontani dai desideri personali, convinti che esista un solo modo per essere felici.

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Sonno e salute mentale materna nel periodo perinatale

di Rossella Cascone, Carlo Buonanno e Chiara Baglioni

Mercoledì 4 Maggio 2022

In occasione della Giornata Mondiale della Salute Mentale Materna, crediamo sia utile dare rilievo a uno dei disturbi più frequenti di cui soffrono tante future mamme e neomamme. L’insonnia.

L’insonnia è tra i disturbi più comuni nella popolazione generale e tra quelli più presentati nella pratica medica. Si presenta come una difficoltà a iniziare e/o a mantenere il sonno e che si associa a sintomi diurni, quali l’aumento della percezione della fatica, l’umore negativo, le difficoltà di concentrazione e di memorizzazione, oltre che una maggiore, diffusa irritabilità. Il disturbo è così comune nel periodo perinatale che tende a essere visto come una naturale conseguenza della gravidanza o dei primi mesi di vita del bambino e non come una condizione che meriti attenzione clinica. Molti ritengono che i problemi del sonno si estinguano nel tempo laddove, al contrario, l’evidenza empirica ha mostrato che la presenza di insonnia nel periodo perinatale può essere correlata a conseguenze gravi sia per la donna, sia per il bambino.

Il sonno è un processo psicofisiologico fondamentale, che occupa fino a un terzo della durata della vita di una persona. Un sonno insufficiente in termini di durata, di continuità o qualità aumenta il rischio di sviluppare problematiche di salute come malattie cardiovascolari, diabete, depressione e ansia. Il sonno inoltre è un importante processo psicofisiologico di regolazione che influenza l’umore, la regolazione delle emozioni e il comportamento impulsivo, mediatori chiave della regolazione dello stress.

In particolare, durante la gravidanza, le donne sperimentano frequentemente disturbi del sonno, come i disturbi del movimento, la sindrome delle gambe senza riposo e, appunto, l’insonnia. Il sonno delle donne durante la gravidanza e nel post partum è alterato da una serie di fattori: anatomici, endocrinologi, fisiologici, psicologici, comportamentali, socio economici e culturali. Nel 2007, La National Sleep Foundation’s Women and Sleep Survey ha rivelato che fino al 78% delle donne lamenta un sonno disturbato nel terzo trimestre di gravidanza. Tuttavia, le donne incinte sperimentano alterazioni del sonno in tutte le settimane gestazionali e non solo durante la fine della gravidanza. I problemi più comuni riportati in gravidanza durante tutte e tre i trimestri includono la breve durata e la scarsa qualità del sonno, così come difficoltà a iniziarlo e a mantenerlo. In particolare, come riportato da Swanson e Sedov, l’insonnia può colpire più del 50% delle donne incinte, arrivando a una prevalenza pari all’80% durante il terzo trimestre. Alcune ricerche hanno mostrato come fattori ormonali, fisici ed emotivi che accompagnano la gravidanza siano in correlazione con un rischio maggiore di sviluppo di insonnia. Inoltre, la messa in atto di comportamenti mal adattivi, insieme ad altri disturbi, quali quelli respiratori del sonno e la sindrome delle gambe senza riposo (che sono frequentemente sperimentati durante l’ultimo trimestre), possano far perdurare l’insonnia e portare ad un sovraccarico di stress, con conseguenti effetti negativi. In alcune recenti rassegne sull’argomento viene sottolineato come le difficoltà nell’inizio e nel mantenimento del sonno possano avere un ruolo nell’esporre la donna a un rischio maggiore di subire un parto cesareo di urgenza, sviluppare un diabete gestionale, riportare sintomi di psicopatologia nel periodo perinatale, in particolare di depressione pre e post natale. Si è inoltre visto come lo stile di sonno materno in gravidanza possa influire sul sonno del bambino, ovvero come il sonno materno disturbato in gravidanza si associ ad un sonno di qualità peggiore del bambino nei primi mesi di vita.  A sua volta, il sonno disturbato di un bambino piccolo andrà ad inficiare la qualità del sonno dei genitori e quindi divenire un problema familiare. Inoltre, diversi studi hanno sottolineato come un sonno disturbato nella prima infanzia possa associarsi a una maggiore vulnerabilità per la qualità del sonno e per la salute mentale del bambino nelle fasi di vita successive.

In questo quadro, la valutazione tempestiva dell’insonnia e una sua gestione appropriata potrebbero avere un ruolo importante nella prevenzione della psicopatologia post partum e offrire sollievo alle donne in cui si sono sviluppati i sintomi di questo disturbo. È importante sapere però che molte donne incinte non cercano un trattamento per l’insonnia perché pensano che si risolverà naturalmente dopo la nascita del bambino o desiderano evitare i farmaci a causa delle preoccupazioni per gli effetti negativi sul feto. Le linee guida del National Institute for Health and Clincal Excellence (NICE) sulla salute mentale prenatale e post natale raccomandano che, ove possibile, le terapie psicologiche dovrebbero essere il trattamento di prima scelta per condizioni da lievi a moderate, sottolineando in particolare l’efficacia della terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia (CBT-I), ritenuta l’intervento di prima linea per il disturbo.

In una recente rassegna, pubblicata su Sleep Medicine Reviews, viene evidenziata l’efficacia della CBT-I per le donne in gravidanza e viene sottolineato, inoltre, che questo tipo di intervento è preferito dalle donne rispetto alla farmacoterapia e all’agopuntura. Le evidenze scientifiche mostrano che la CBT-I ha un effetto benefico anche sui sintomi in comorbilità, avendo così il potenziale di prevenire esiti negativi per la salute. In conclusione, sembra che intervenire prontamente durante la gravidanza offra enormi vantaggi sia nell’alleviare i sintomi legati al disturbo di insonnia, sia per possibili effetti preventivi sulla psicopatologia perinatale.

Per approfondire

Bacaro V., Benz F., Pappaccogli A., De Bartolo P., Johann A.F.(2020); Interventions for sleep problems during pregnancy: A systematic review. Sleep Med Rev, Apr. 50:101234;

Baglioni C., Tang N. K. Y., Johann A.F., Altena E., Bramante A., Riemann D., Palagini L. (2020); Insomnia and poor sleep quality during peripartum: a family issue with potential long term consequences on mental health. J Matern Fetale Neonatale Med, dic. 2;1-9

Palagini L, Bramante A., Baglioni C., Tang N., Grassi L., Altena E., Johann A.f., Geoffroy P.A., Biggio G., Mencacci C., Sharma V., Riemann D. (2022); Insomnia evaluation and treatment during peripartum: a joint position paper from the European Insomnia Network task force “Sleep and Women,” the Italian Marcè Society and international experts task force for perinatal mental health. Arch Womens Ment Health, Apr 13.

 Murale Gutierrez di Via Zamboni a Bologna
foto di Chiara Baglioni

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Neurofeedback e psicoterapia

di Andrea Paulis

Nuove prospettive di applicazione nella pratica clinica

Il Neurofeedback è una tecnica di neuromodulazione “endogena”, basata sul condizionamento operante, attraverso cui la persona che vi si sottopone apprende a modificare volontariamente la propria attività corticale. Esistono diverse tipologie di applicazione della tecnica ma la più comunemente utilizzata, anche per l’agilità della strumentazione, è l’EEG-Neurofeedback (EEG-NFB; NFB). La tecnologia si basa sulla restituzione di una risposta (visiva o sonora) in tempo reale e in funzione della quale il paziente ottiene informazioni circa la propria attività elettroencefalografica (EEG), monitorata durante il corso della seduta grazie a degli elettrodi posizionati sulla cute in specifiche aree del capo. Pertanto, ogni volta che la persona riuscirà a modulare la propria attività neurale nella direzione obiettivo del trattamento riceverà un feedback positivo (ad esempio l’aumento del volume di uno stimolo sonoro rilassante), quando perderà lo stato raggiunto riceverà, invece, un feedback negativo (ad esempio l’abbassamento del volume di uno stimolo sonoro rilassante).

Questo tipo di training sembra aumentare la consapevolezza individuale circa la propria attività EEG e, nel tempo, sarebbe in grado di modificare l’organizzazione neurale promuovendo, quindi, la “plasticità cerebrale”. Tali meccanismi sono stati ampiamente studiati attraverso l’applicazione di differenti “protocolli” di NFB training, ciascuno caratterizzato da differenti posizionamenti degli elettrodi sullo scalpo, differenti bande di frequenza rinforzate e con differenti finalità cliniche.

Numerosi sono i disturbi, relativi sia all’età evolutiva sia all’età adulta, nei quali è stata documentata l’efficacia di tale trattamento; tuttavia, sembra lecito chiedersi se, al di là dell’etichetta diagnostica, esistano delle variabili “transdiagnostiche” (presenti in molteplici quadri psicopatologici) su cui il NFB sia in grado di agire.

Per rispondere a tale interrogativo, in alcuni lavori è stata studiata la correlazione tra sedute di NFB training e promozione di competenze di mentalizzazione (termine spesso utilizzato come sinonimo di “metacognizione”), ovvero quell’insieme di capacità riflessive che permettono alla persona di comprendere i pensieri, le emozioni, i desideri e i bisogni, propri e altrui, che sembrano essere compromesse in diversi disturbi mentali.

In particolare, nell’interessante studio condotto nel 2017 dai ricercatori Claudio Imperatori, Benedetto Farina e colleghi, si nota come a seguito di sole dieci sedute di NFB training, effettuate con l’applicazione del protocollo “Alpha/Theta” (mirato alla promozione di uno stato di rilassamento profondo), si sia registrato un significativo aumento delle competenze di mentalizzazione in un campione non clinico di 44 soggetti. Il costrutto è stato misurato attraverso il Mentalization Questionnaire (MZQ) e sembra che i miglioramenti nei punteggi da esso rilevati possano essere dovuti, secondo gli autori, alla promozione della connettività funzionale del “Default Mode Network” (un circuito di aree cerebrali, composto principalmente da: corteccia cingolata posteriore; corteccia prefrontale mediale; lobulo parietale inferiore) avvenuta durante le sedute di training.

Sempre nel 2017, un’ulteriore ricerca condotta da Enrico Maria Valenti, Alessandro Zarfati, Maria Sole Nicoli, Benedetto Farina e colleghi ha permesso di rilevare un miglioramento dei punteggi al MZQ a seguito di dieci sedute di Alpha/Theta NFB training in associazione ad altrettante sedute di psicoterapia Cognitivo Comportamentale. In questo caso, il campione sperimentale era composto da soggetti con diagnosi di disturbi appartenenti allo spettro impulsivo-compulsivo (un continuum psicopatologico che va da un polo, caratterizzato da elevata tendenza all’evitamento del pericolo, ad un altro, caratterizzato dalla ridotta capacità di evitamento del pericolo). I risultati mostrano miglioramenti anche nella regolazione emotiva e nella riduzione dell’impulsività non pianificativa.

I dati riportati, sebbene non scevri da limiti che ne circoscrivono la generalizzabilità, appaiono piuttosto illuminanti per via delle loro possibili implicazioni nella cura.

In conclusione, pur essendo necessari futuri studi che possano avvalorare e ampliare la letteratura in merito, sembra sensato ipotizzare che in specifici casi l’integrazione del NFB training con la pratica psicoterapeutica possa apportare ulteriori miglioramenti in termini di qualità, tempistiche ed efficacia ai già validati trattamenti di matrice Cognitivo Comportamentale.

Per approfondimenti:

Gevensleben H., Kleemeyer M., Rothenberger L.G., Studer P., Flaig-Rohr A., Moll G.H., Rothenberger A., Heinrich H. (2014). Neurofeedback in ADHD: further pieces of the puzzle. Brain Topography, 27(1): 20-32. doi: 10.1007/s10548-013- 0285-y.

Jeunet, C., Glize, B., McGonigal, A., Batail, J. M., & Micoulaud-Franchi, J. A. (2019). Using EEG-based brain computer interface and neurofeedback targeting sensorimotor rhythms to improve motor skills: Theoretical background, applications and prospects. Neurophysiologie Clinique, 49(2), 125-136.

Marzbani, H., Marateb, H. R., & Mansourian, M. (2016). Neurofeedback: a comprehensive review on system design, methodology and clinical applications. Basic and clinical neuroscience, 7(2), 143.

Semerari A., Carcione A., Dimaggio G., Nicolò G., Procacci M. (2007). Under- standing minds: different functions and different disorders? The contribution of psychotherapy research. Psychotherapy Research, 17(1): 106-119. doi: 10.1080/ 10503300500536953

Hausberg M.C., Schulz H., Piegler T., Happach C.G., Klopper M., Brutt A.L., Sam- met I., Andreas S. (2012). Is a self-rated instrument appropriate to assess men- talization in patients with mental disorders? Development and first validation of the mentalization questionnaire (MZQ). Psychotherapy Research: Journal of the Society for Psychotherapy Research, 22(6): 699-709. doi: 10.1080/10503307. 2012.709325

Imperatori, C., Della Marca, G., Amoroso, N., Maestoso, G., Valenti, E. M., Massullo, C., … & Farina, B. (2017). Alpha/theta neurofeedback increases mentalization and default mode network connectivity in a non-clinical sample. Brain topography, 30(6), 822-831.

Valenti, E. M., Zarfati, A., Nicoli, M. S., Onofri, M., Imperatori, C., Farina, B., … & Onofri, A. (2018). Utilità del neurofeedback in associazione alla terapia cognitivo-comportamentale nel trattamento dello spettro impulsivo-compulsivo: dati preliminari di uno studio sperimentale naturalistico. QUADERNI DI PSICOTERAPIA COGNITIVA.

Skodol A.E., Oldham J.M. (1996). Phenomenology, differential diagnosis, and comorbidity of the impulsive-compulsive spectrum of disorder. In: Oldham J.M., Hollander E., Skodol A.E. (eds.), Impulsivity and compulsivity. Arlington, VA: American Psychiatric Association, pp. 1-36.

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