Le storie che curano

di Giuseppe Femia

Le storie che curano

Ha davvero senso raccontare storie di psicoterapia, l’esperienza del medico che cura e del paziente che viene curato?

La giornata tipo di uno psicoterapeuta si caratterizza per alti e bassi di adrenalina, curiosità, rabbia espressa, coiti riferiti, perversioni frequenti.

Passa per nevrosi di vario tipo, disturbi di ansia, stati depressivi a personalità borderline. Si muove dalla sessualità a banali problemi di cuore drammatizzati, oscilla fra psicosi straordinarie a fastidi ordinari della vita quotidiana.

E lo psicoterapeuta? Una mente che cerca di muoversi con attenzione e sensibilità fra stati emotivi, pensieri, credenze, relazioni, esperienze passate e investimenti futuri. Una mente che muove e vive altre menti, altre vite.

Certo la giornata di un dentista non deve essere più leggera e meno adrenalinica di quella di uno psicoterapeuta, fra pulpiti, cure canalari, ponti e perni, dolore e anestesie, e nemmeno sarà priva di fobie e ansie. Ma quella dello psicoterapeuta passa per la vita degli altri, intreccia storie, emozioni , ricordi, sogni, riflessioni, e cura con la parola e la relazione. Questa professione ha perciò caratteristiche intrinseche che la rendono peculiare, avvincente, complessa e affascinante.

Raccontare le storie e i casi incontrati in psicoterapia potrebbe quindi risultare interessante anche per chi non pratica questo mestiere e per chi non l’ha mai incontrata né da un lato né dall’altro della scrivania: a differenza di quello che avviene in uno studio dentistico, che potrebbe potenzialmente anche regalare spunti interessanti dai mille risvolti, le storie di psicoterapie possono riguardare davvero tutti, e offrirsi come spunto riflessivo o come osservatorio privilegiato per ogni individuo che pensa, soffre, gioisce. La narrazione infatti stimola processi di riflessione, inibisce lo stigma verso la sofferenza psicologica, avvicina, integra e scuote abbattendo resistenze e obiezioni. Inoltre, la storia di un paziente è essa stessa terapeutica, perché ricostruire la storia del proprio disagio con nuovi significati e integrarla in relazione alla propria identità, dando senso alla propria sofferenza, diventa un processo quasi di cura. E può aiutare chi la ascolta a individuare somiglianze e simboli che fanno risuonare qualcosa. Ecco dunque una storia clinica, verosimile, o per meglio dire vera, modificata negli aspetti che possano tradire la privacy: una narrazione come risultato di una reale esperienza di psicoterapia.

Cosimo: occhi azzurri e pensieri neri
(clicca qui per scaricare la storia in formato pdf)

Illustrazioni di @disegniperlasalutementale
https://www.instagram.com/disegniperlasalutementale?igsh=MTl1YXN2MmUyeHE0aQ==

Misofonia: forte avversione nei confronti della fonte da cui provengono specifici rumori

di Giuseppe Romano

La misofonia è una forma di sofferenza psicologica, riconosciuta solo in tempi molto recenti, che negli ultimi anni ha interessato anche l’ambito clinico.

Molte persone, infatti, riportano una forte avversione nei confronti di suoni quotidiani, specifici, spesso ripetuti, che frequentemente sono generati da esseri umani, ma che possono essere anche prodotti da animali o provenire dall’ambiente.

La sofferenza psicologica sperimentata non riguarda solo un’emozione. In alcuni casi, probabilmente i più frequenti, viene riportata rabbia, in altri ansia talvolta anche disgusto.

Nel mese di dicembre del 2022, sul numero 19 della rivista “Cognitivismo Clinico”, è stata pubblicata una rassegna dei principali studi sul fenomeno della misofonia.

I diversi contributi illustrano lo stato dell’arte  sul tema, dalla definizione del concetto, spesso confuso o sovrapposto ad altre forme di “insofferenza” nei confronti dei suoni o di dolore sperimentato in presenza di un suono, ai metodi e agli strumenti di assessment e di valutazione, fino agli interventi psicoterapeutici esistenti.

E’ possibile scaricare gratuitamente il numero della rivista collegandosi a questo link https://apc.it/cognitivismo-clinico/cognitivismo-clinico/ o cliccando sull’icona in basso.

 

Disgusto e moralità: una relazione complessa

di Olga Luppino

La sensibilità al disgusto è legata a particolari tipologie di esperienze precoci?

Se sei particolarmente sensibile al disgusto e magari anche piuttosto attento a rispettare norme etico-morali per non sentirti in colpa questo breve post potrebbe interessarti e offrirti qualche spunto di riflessione.

Il disgusto si presenta come una delle più complesse tra le emozioni di base. Numerosi contributi di letteratura ne hanno chiarito, negli ultimi anni, domini e funzioni, mettendo in luce attraverso evidenze comportamentali, neurofisiologiche e di neuroimaging, la stretta associazione che intercorre tra il disgusto e la moralità.

In termini evolutivi, oltre a proteggere il corpo fisico dalla contaminazione, il disgusto si sarebbe infatti sviluppato a tal punto da divenire “sentinella morale”, segnale innato a garanzia dell’integrità etico-morale dell’individuo e a salvaguardia della sua appartenenza alla comunità sociale.

Ma come si spiega il link tra disgusto e morale a livello della storia del singolo individuo? L’esposizione a specifiche esperienze gioca forse un ruolo nel determinare una maggiore o minore predisposizione a provare disgusto? E in che modo in questo processo entra in campo la moralità?

Un recente studio condotto nell’ambito dell’attività scientifica della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (APC-SPC) di Roma ha provato a dare un prima risposta a queste domande.

Gli autori, dopo aver reclutato un campione di 60 soggetti non clinici, hanno loro indotto sperimentalmente l’emozione del disgusto mediante l’immedesimazione in uno scenario audioregistrato per poi favorire la rievocazione di memorie precoci disgusto-correlate.

Interessante quanto emerso dalla disamina dei contenuti delle memorie evocate, affidata al lavoro di 10 valutatori indipendenti.

Una maggiore sensibilità all’emozione del disgusto si è mostrata positivamente correlata alla rievocazione di memorie inerenti esperienze precoci dal contenuto morale: più nel dettaglio esperienze in cui da bambini si è stati oggetto di rimprovero, criticismo, rabbia e iper-responsabilizzazione.

Tali esiti, sebbene preliminari, confermano la stretta associazione tra disgusto e moralità e aprono la strada ad ulteriori studi in questa direzione.

Per scaricare l’articolo:

Luppino, O. I., Tenore, K., Mancini, F., Mancini, A. (2023). The Role of Childhood Experiences in the development of Disgust Sensitivity: a preliminary study on early moral memories. Clinical Neuropsychiatry, 20(2), 109-121. doi.org/10.36131/cnfioritieditore20230203

 

La psicologia dei desideri formulati al contrario

di Giuseppe Femia e Isabella Federico

Quando scopi e intenzioni generano fuga, evitamento e non direzione

La nostra psicologia è governata da desideri e scopi che guidano i nostri pensieri e i nostri comportamenti.

Talvolta ci rappresentiamo i desideri in modo alterato, capita di essere molto bravi a descrivere quello che NON vogliamo piuttosto che capire quello di cui veramente abbiamo bisogno, ad esempio non ci diciamo “voglio essere una persona amata” ma “non voglio essere solo”.

Questa forma alterata del desiderio, quando diventa una modalità stabile, una sorta di abitudine cognitiva di formulare i propri bisogni o i propri scopi di vita, genera confusione e frustrazione. Metaforicamente questo clima esistenziale in cui governa “la paura di cadere e non la voglia di volare” potrebbe somigliare ad un tempo supplementare di una lunga e stancante partita durante la quale si gioca in difesa, sperando di non subire un altro goal dell’avversario, piuttosto che in attacco, con la volontà di segnare e portare a casa una vincita con energia. Una lotta contro la sconfitta e non una corsa verso la vittoria.

La psicologia dei desideri formulati al contrario diventa dunque un percorso faticoso, una salita fatta di sacrificio, inibizione, sconforto, ansia, tristezza.

Questo tipo di formulazione anziché rappresentare uno stato desiderato a cui ambire, da raggiungere con soddisfazione, reclama – nella nostra mente – un timore, o un gruppo di paure e diventa quasi uno scenario spaventevole che ci prefiguriamo come anticamera del fallimento.

Questo tipo di atteggiamento mentale, anziché motivarci in modo funzionale verso il raggiungimento dei nostri bisogni, produce una psicologia della paura, genera sofferenza e angoscia.

Spesso in psicopatologia osserviamo una specie di ancoraggio a tematiche specifiche e/o timori specifici con la paura di fallire in domini particolarmente rilevanti per l’architettura mentale, cognitivo/emotiva di ciascun disturbo.

Ad esempio, nel caso della depressione la persona riferisce di NON voler essere triste, di NON voler essere bisognosa, di NON voler essere una persona sola e poco amabile. Alla formulazione negativa sembra corrispondere il quasi contrario in termini di credenza: non voglio essere una persona sola, una persona poco amabile, o disprezzabile dagli altri, triste e isolata, o depressa (come mio padre), corrisponde una credenza in cui la persona si dice “sono una persona poco amabile” con delle regole assolutistiche che generano sofferenza, ad esempio: se mi faccio vedere triste, allora sarò una persona sola e poco amabile”.

Per continuare, ad esempio, nel caso del Disturbo Ossessivo-Compulsivo la persona NON vuole essere colpevole, NON vuole essere irresponsabile, piuttosto che desiderare di essere una persona giusta e una persona responsabile.

In qualche modo, la persona ha nella sua mente ben rappresentato lo scenario temuto, che a sua volta – in un circolo vizioso di mantenimento – aumenta la sofferenza psicologica esperita, che amplia – quasi come una lente d’ingrandimento deformante – la fonte della sofferenza stessa: lo scenario temuto, appunto, dal quale la persona cerca a tutti i costi di fuggire, ma come un’ombra quest’ultimo le rimane attaccato addosso, la insegue senza tregua, appare ingigantito nella sua mente, fino a paralizzarla nel buio della sua stessa ombra.

Similmente, nell’area dei Disturbi di Personalità, ci muoviamo in un campo intriso, da sempre, da teorie motivazionali che ruotano attorno al concetto di bisogni psicologici fondamentali, di cui Dweck (2017) ha proposto un’integrazione all’interno di una teoria unificata della personalità.  Gli scopi o gli antiscopi rivestono un ruolo centrale nella genesi, nel mantenimento e nell’aggravamento della sofferenza psicopatologica, soprattutto quando connotati da iper-investimento (Mancini e Mancini, 2021 in Perdighe e Gragnani (a cura di), 2021).

Prendiamo, ad esempio, il Disturbo Borderline di Personalità (DBP): chi soffre di tale disturbo si rappresenta uno scenario temuto di tipo abbandonico in modo totalizzante, anticipando con la mente la catastrofe paventata. NON voglio essere abbandonato/a diventa il focus centrale da cui conseguono gli sforzi incessanti per evitare l’abbandono: più che remare verso uno scenario desiderato, sono intenti a remare contro una corrente che vorticosamente li risucchia: l’abbandono viene letto come una conferma della propria indegnità, dell’essere “sbagliati”, “dei vasi rotti da lasciare nel retro bottega”. E quanto più la corrente è forte – vale a dire quanto maggiore è la valenza/l’importanza attribuita all’antiscopo del non voler essere abbandonati – tanto più si rafforzano le credenze psicopatologiche nucleari di non essere degni di amore e di vivere una vita degna di essere vissuta (macro-goal quest’ultimo da costruire nella terapia con pazienti con DBP).

Nel disturbo narcisistico di personalità, anche nelle forme più grandiose, sembrerebbe nascondersi un nucleo di inadeguatezza/vergogna e un timore di NON essere mai all’altezza, NON essere mai abbastanza speciali, NON essere mai abbastanza di valore. Per cui, in alcuni casi – specialmente nei quadri più vulnerabili (“covert”) – lo scenario temuto, da fuggire a tutti i costi, viene spesso riferito con un NON davanti: NON voglio essere inferiore rispetto agli altri, NON voglio deludere le aspettative ed essere, per questo, umiliato. Da qui le continue oscillazioni relative all’autostima e all’idea di Sè, la compromissione dei domini interpersonali – di empatia e intimità -, la competizione (sottile o manifesta) che annusano nell’aria, in un continuo confronto tanto con gli altri quanto con se stessi.

La psicologia dei desideri formulati al contrario, dunque, sembrerebbe presentare un meccanismo simile a quello delle sabbie mobili: tanto più la persona cerca di dimenarsi disperatamente per evitare di essere sommerso, tanto più vi affonda.

Forse il compito della psicoterapia è proprio quello di aiutare la persona ad “uscire dalle sabbie mobili” e di spronarla a muoversi guidata dal raggiungimento di desideri o meglio da scopi raggiungibili, perseguibili e che possano promuovere un piano di vita più ampio, appagante e maggiormente flessibile.

Riferimenti bibliografici

Capo R., Mancini F. (2008). Scopi terminali, temi di vita e psicopatologia. In Perdighe C, Mancini F. (eds) Elementi di psicoterapia cognitiva, pp.39-67. Roma, Giovanni Fioriti Editore.

Castelfranchi C., Miceli M. (2002). Architettura della mente: scopi, conoscenze e la loro dinamica. In Castelfranchi C., Mancini F., Miceli M. (eds) Fondamenti di cognitivismo clinico, pp.45-62. Torino, Bollati Boringhieri.

Dweck, C.S. (2017). “From needs to goals and representations: Foundations for a unified theory of motivation, personality, and development”. In Psychological Review, 124, pp. 689-719.

Johnson-Laird P.N., Mancini F., Gangemi A. (2006). A hyper-emotion theory of psychological illnesse. In: Psychological Review 113, No. 4, 822–841, 113 (4), pp. 822–841.

Lorenzini R. (2013). Tribolazioni 05- Gli Antigoal. In Lorenzini R. Tribolazioni (monografia a cura di), State of Mind, id 29681, aprile 2013

Lorenzini R. (2016). Prevenire o promuovere? E le conseguenze per gli scopi esistenziali. In Lorenzini R. Ciottoli di psicopatologia generale (rubrica), State of Mind, id 117470, gennaio 2016.

Mancini F., Gangemi A. e Giacomantonio M. (2021). Il cognitivismo clinico e la psicopatologia. In Perdighe C. e Gragnani A. (eds) Psicoterapia Cognitiva. Comprendere e curare i disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore.

Mancini F., Perdighe C. (2012); Perché si soffre? 
iIl ruolo della non accettazione nella genesi e nel mantenimento della sofferenza emotive. Cognitivismo Clinico (2012) 9, 2, 95-115

Mancini F., Romano G. (2014). Bambini che mangiano poco, bambini che mangiano troppo: il trattamento CBT per i disturbi alimentari in età evolutiva. Relazione presentata al convegno “Cibo, corpo e psiche. I disturbi dell’alimentazione”. Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del CNR, Roma.

Mancini, F. (2016) (ed). La mente ossessiva. Curare il disturbo ossessivo-compulsivo. Raffaello Cortina Editore.

Mancini, F., Mancini, A., (2021) Il ruolo degli scopi nei disturbi di personalità. In Perdighe, C. e Gragnani, A. (a cura di) (2021). Psicoterapia Cognitiva. Comprendere e curare i disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore (ISBN 978-88-3285-322-3), pp. 833-874.

Paglieri F., Castelfranchi C. (2008). Decidere il futuro: scelta intertemporale e teoria degli scopi. Giornale italiano di psicologia / a. XXXV, n. 4, dicembre 2008, 739-771.

Perdighe, C. e Gragnani, A. (a cura di) (2021). Psicoterapia Cognitiva. Comprendere e curare i disturbi mentali. Raffaello Cortina Editore (ISBN 978-88-3285-322-3).

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Perdita perinatale, l’attenzione necessaria

di Laura Lippolis

L’esperienza clinica registra come la perdita di un bambino per un aborto spontaneo o per una morte neonatale sia un evento ad alto gradiente traumatico

Il lutto è una tra le più dolorose esperienze che si possano sperimentare, in quanto costringe inevitabilmente l’individuo a confrontarsi con la perdita irrimediabile di una persona con cui aveva intessuto un legame di attaccamento. Perdere un figlio, un partner, un amico, un genitore o in generale una persona cara, rappresenta un evento di vita che pone l’individuo in una condizione di intenso stress e profondo dolore emotivo. La morte, purtroppo, è una esperienza naturale che la vita stessa ci porta a conoscere. Elaborare la morte di una persona cara è la capacità di riuscire a sopra-vivere, a continuare a vivere nonostante la perdita irrimediabile, a interpretare il terribile evento come un fatto inevitabile, ineludibile, diremmo “normale”. È sicuramente normale, seppur doloroso, assistere alla morte di un genitore, di una persona avanti negli anni… Ma chiedere a un genitore di sopravvivere alla morte di un figlio e specificatamente, proprio durante una esperienza fisiologicamente preposta a dare la vita, appare come un atroce paradosso. Il desiderio di dare alla luce un figlio attraverso una esperienza di gravidanza, spesso può incappare in un vissuto di perdita sia della vita stessa di quel figlio, sia del progetto genitoriale quale investimento su quel figlio. In questo caso gli eventi morte e vita si incrociano: si perde la vita mentre si è impegnati a generare la vita e mentre si compiono atti e sviluppi (si pensi ai cambiamenti che avvengono nel corpo e nella psiche della donna) evoluzionisticamente pensati per prepararsi ad accogliere la vita. Le cause legate all’esperienze di lutto peri-natale posso essere diverse (interruzioni spontanee, volontarie, terapeutiche, morte prematura del feto, diagnosi infausta di terminalità fetale, malformazioni invalidanti, ecc.).  Per molto tempo la società ha minimizzato il dolore della perdita di una gravidanza che è una tra le più dolorose tra le esperienze di lutto. Frasi rassicuranti, ma estremamente invalidanti, del tipo “Bisogna farsene una ragione…” oppure “Avrete presto altri figli, non pensateci più…” sono i consigli che a volte vengono forniti alle coppie che hanno subìto una perdita perinatale e che possono provenire da circuiti domestici, ma anche da ambienti sanitari che risultano a volte impreparati davanti all’evento. La ricerca ha dimostrato come le donne che nella propria storia di vita hanno subìto una perdita in gravidanza soffrano di un livello di stress psicologico più alto rispetto alle donne che non hanno mai subìto una perdita perinatale, con stati mentali caratterizzati da sentimenti di colpa, senso di ingiustizia, percezione di inefficacia del proprio corpo, invidia per gli altri, perdita di speranza e di aspettative riguardo al futuro. L’esperienza clinica registra come la perdita di un bambino a causa di un aborto spontaneo o per morte neonatale sia un evento ad alto gradiente traumatico, ma nonostante questo, attualmente si osserva una marcata carenza di studi controllati randomizzati in questo campo di ricerca. Questa falla rende difficile un adeguato supporto per un tipo di dolore che non differisce da comuni esperienza di perdita e che ha gli stessi rischi di sviluppare lutti complicati, con in più la possibilità di ricadute sul rapporto con gli altri figli, le gravidanze e i figli che verranno. Infatti,  si è osservato come  il lutto da perdita perinatale possa  minare la genuinità delle prime relazioni di attaccamento tra caregivers e figlio  durante le future gravidanze (mediate dai comuni  gesti di accarezzare la pancia, parlare dolcemente al figlio in grembo, raccontargli delle storie, ecc.) in quanto i genitori possono sperimentare in maniera più intensa ansie e preoccupazioni, entrare in evitamento emotivo, mostrare distacco e freddezza verso il feto, sovrainvestendo nello scopo di non esporsi nuovamente al doloroso rischio di perdita. Si può ben intuire come, nei casi in cui ciò avvenisse, questi comportamenti di evitamento potrebbero rappresentare un importante fattore di rischio per la costruzione dei legami di attaccamento con i figli futuri. Quando invece non sono presenti figli precedenti o ci sono state in passato perdite perinatali, alcuni studi mostrano come l’esperienza abortiva sia associata ad un rischio più alto di ricadute o insorgenza di episodi depressivi. Questi accenni sopra descritti assieme a una considerabile letteratura in merito all’argomento ci interrogano, come clinici, in merito al bisogno di ricerca, prevenzione e terapia.

 

Per approfondimenti

Forrest, G. C., Standish, E., & Baum, J. D. (1982). Support after perinatal death: a study of support and counselling after perinatal bereavement. Br Med J (Clin Res Ed), 285(6353), 1475-1479.Friedman, T., & Gath, D. (1989). The psychiatric consequences of spontaneous abortion. The British Journal of Psychiatry, 155(6), 810-813.

Burden, C., Bradley, S., Storey, C., Ellis, A., Heazell, A. E., Downe, S., … & Siassakos, D. (2016).

From grief, guilt pain and stigma to hope and pride–a systematic review and meta-analysis of mixed-method research of the psychosocial impact of stillbirth. BMC pregnancy and childbirth, 16(1), 1-12.

Michon, B., Balkou, S., Hivon, R., & Cyr, C. (2003). Death of a child: parental perception of grief  intensity–end-of-life and bereavement care. Paediatrics & child health, 8(6), 363-366.Kersting, A., & Wagner, B. (2012). Complicated grief after perinatal loss. Dialogues in clinical 34 neurosciences, 14(2), 187.

 

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Verso una definizione comune di dipendenza affettiva patologica: una nuova scala di misurazione basata su un modello cognitivo

di Paola Lioce

Secondo il modello cognitivo della dipendenza affettiva patologica (DAP) sviluppato da Erica Pugliese e collaboratori, la DAP può essere considerata un fenomeno relazionale in cui almeno uno dei due membri della coppia ha un bisogno indispensabile dell’altra persona – tipicamente un partner violento o manipolatore – e protegge la relazione a tutti i costi. La rottura causa una sofferenza emotiva intollerabile, così la persona rimane intrappolata nella relazione. Dal momento che il partner del dipendente affettivo patologico causa una continua frustrazione di scopi importanti di relazione come l’autostima, l’autonomia e la sicurezza, queste persone vivono un conflitto spesso non consapevole tra il mantenimento del legame di attaccamento e lo scopo di proteggere sé stessi e l’autostima. Spesso queste persone mantengono la relazione nella speranza di un cambiamento del partner che, non solo non si verifica mai, ma che congela a lungo il rapporto con gravi conseguenze in termini di disturbi fisici e/o psicologici. In questi casi non è inedito arrivare a una degenerazione della relazione in vera e propria violenza intima da parte del partner di tipo fisico o psicologico.

Ma qual è il profilo tipico del dipendente affettivo patologico? Per quale ragione non riesce ad uscire dalla relazione pur essendo consapevole delle conseguenze negative che essa porta? Secondo il modello cognitivo della DAP spesso l’adulto con dipendenza affettiva è stato un bambino che ha subito traumi di deprivazione emotiva e abuso. Potrebbe essere nata una identificazione con il genitore che portava avanti la missione di amore e sacrificio verso il partner problematico oppure potrebbe essere stato un figlio dedito a salvare il genitore abusato e trascurato dal partner. Mantenere la relazione nonostante il disagio vissuto ha le sue origini nel desiderio spesso inconsapevole di rimediare ai traumi vissuti durante l’infanzia.
Lo scopo principale della persona dipendente affettiva non è ricevere cura dei suoi bisogni (come succede nel disturbo dipendente di personalità). Il “dipendente affettivo” considera “noiosa” la relazione con il partner amorevole, si sente oppresso dai partner premurosi e continua a scegliere partner sfuggenti o distanti. Lo scenario peggiore per il dipendente affettivo è la rottura del rapporto con il partner e di conseguenza fa di tutto per mantenere la relazione tossica ed essere amato come sogna. L’antiscopo comune a tutti i soggetti con dipendenza affettiva patologica è dunque la rottura del legame con il partner.

Negli ultimi decenni si è registrato negli studi di psicoterapia un aumento del tasso dei pazienti vittime di relazioni intime disfunzionali e violente. Nonostante i dati siano allarmanti, il concetto di dipendenza affettiva patologica non trova ancora posto nella nosologia psichiatrica.

Sulla base del modello cognitivo di DAP sopra citato è stata recentemente sviluppata una scala di misurazione della dipendenza affettiva patologica chiamata PADS (Pathological Affective Dependence Scale). La scala è stata testata su un campione clinico di 25 persone di età compresa tra 29 e 61 anni reclutate in un gruppo di auto mutuo aiuto Millemè – violenza di genere e dipendenze affettive e nel centro di psicoterapia, presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma (SPC). Gli item della PADS sono articolati in quattro fattori principali, che possono descrivere il funzionamento mentale del dipendente affettivo tipico: Fattore Altruistico (quando si vuole evitare la sofferenza dell’altro ritenuto bisognoso); Fattore Deontologico (quando ci si ritiene indegni di un altro partner); Fattore Vulnerabilità (quando ci si considera vulnerabili e si mantiene la relazione per evitare di sentirsi soli e in pericolo) e Fattore Conflitto. Il conflitto può essere di tre tipi: Assente (nel momento in cui la persona non si rende conto di stare in una relazione tossica ma gli altri glielo fanno notare), Alternato (quando si alternano momenti di consapevolezza della disfunzionalità della relazione, a momenti di soddisfazione), Akrasico (quando ci si rende conto che sarebbe il caso di interrompere la relazione ma la persona non riesce a rinunciarvi).

Sembrerebbe che la dipendenza affettiva patologica sia la base cognitiva ed emotiva della violenza di genere; dunque, identificare i profili di DAP è utile per intervenire prima che la dipendenza affettiva sfoci in violenza e a lavorare anche con programmi psicoeducativi (ad esempio in contesti come scuole, università, centri antiviolenza, servizi sociali ecc.). Avere a disposizione uno strumento che possa misurare la sintomatologia che presenta la persona con dipendenza affettiva patologica potrà essere un valido aiuto in questa direzione.

Bibliografia

American Psychiatric Association (APA) (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Author.

Iannucci, Perdighe, Saliani, & Pugliese, E. (2021). Karina. Il Legame Irrinunciabile: Scopi, Anti-Goal e Conflitti Tipici della Dipendenza Affettiva Patologica. Cognitivismo Clinico.

Perdighe, C., Pugliese, E., Saliani, A. M., & Mancini, F. (2022). Gaslighting: una sofisticata forma di manipolazione, difficile da riconoscere. Psicoterapeuti in-formazione.

Pugliese, E., Saliani, A. M., & Mancini, F. (2019). Un Modello Cognitivo delle Dipendenze Affettive Patologiche. Psicobiettivo, 1, 43-58.
https://doi.org/10.3280/PSOB2019-001005

Pugliese, E., Saliani, A. M., Mosca, O., Maricchiolo, F., & Mancini, F. (2023). When the War Is in Your Room: A Cognitive Model of Pathological Affective Dependence (PAD) and Intimate Partner Violence (IPV). Sustainability, 15, 1624.
https://doi.org/10.3390/su15021624

Pugliese, E., Mosca, O., Saliani, A.M., Maricchiolo, F., Vigilante, T., Bonina, F., Cellitti, E., Barbaro, G.F., Goffredo, M., Lioce, P., Orsini, E., Quintavalle, C., Rienzi, S., Vargiu, A., & Mancini, F. (2023). Pathological Affective Dependence (PAD) as an Antecedent of Intimate Partner Violence (IPV): A Pilot Study of PAD’s Cognitive Model on a Sample of IPV Victims. Psychology, 14, 305-333.
https://doi.org/10.4236/psych.2023.142018

Kane, T. A., Staiger, P. K., & Ricciardelli, L. A. (2000). Male Domestic Violence: Attitudes, Aggression, and Interpersonal Dependency. Journal of Interpersonal Violence, 15, 16-29. https://doi.org/10.1177/088626000015001002

Foto di Anete Lusina:
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Curare il disturbo ossessivo compulsivo

di Mauro Giacomantonio

La Terapia Cognitivo Comportamentale è efficace?

Il disturbo ossessivo compulsivo (DOC) è una psicopatologia piuttosto diffusa e invalidante. Può manifestarsi in diverse forme, ad esempio con compulsioni di lavaggio o di controllo, ed esordire già in giovane età. È quindi di fondamentale importanza sviluppare e mettere alla prova protocolli di intervento sempre più incisivi e sostenibili dalle persone che soffrono di DOC.

Proprio con questo intento, Andrea Gragnani e collaboratori hanno recentemente pubblicato un articolo che esamina, attraverso uno studio condotto su pazienti che presentavano sintomi ossessivi, l’efficacia di un intervento sviluppato e perfezionato dal Prof. Francesco Mancini e il suo gruppo clinico e di ricerca negli ultimi venti anni.

Questo modello di intervento, oltre ad essere basato su una specifica concettualizzazione teorica del DOC, si pone il problema di favorire la capacità di tollerare la minaccia ossessiva e, quindi, di aderire meglio alla tecnica dell’esposizione con prevenzione della risposta (ERP). L’ ERP, infatti, è una tecnica psicoterapica molto efficace per il trattamento del DOC, che troppo frequentemente viene rifiutata o abbandonata dai pazienti perché percepita come ansiogena.

In risposta a questo problema, l’intervento esaminato nell’articolo propone una serie di tecniche cognitive che facilitano il processo di accettazione della minaccia, riducendo sia la convinzione di potere o dovere ridurre il rischio temuto, sia la tendenza a ricorrere a ragionamenti eccessivamente sbilanciati sul versante della prudenza. La capacità di accettare il rischio aiuterà poi il paziente a tollerare l’esposizione rinunciando alle condotte di protezione. Dei 40 pazienti che hanno sperimentato il protocollo proposto, una elevata percentuale (80%) ha riportato un beneficio significativo e in pochissimi hanno abbandonato il trattamento proposto.

Questi risultati confermano la necessità di articolare un trattamento complesso che favorisca prima l’accettazione “cognitiva” della minaccia e permetta poi di sperimentarla praticamente attraverso l’ERP.

Studi di efficacia come quello pubblicato da Gragnani e colleghi sono particolarmente preziosi per la pratica clinica quotidiana, perché permettono di valutare gli aspetti cruciali per la riuscita del trattamento, aprendo così la strada al suo perfezionamento.

Per approfondimenti

Gragnani, A., Zaccari, V., Femia, G., Pellegrini, V., Tenore, K., Fadda, S., Luppino, O.I., Basile, B., Cosentino, T., Perdighe, C., Romano, G., Saliani, A.M., Mancini, F. (2022). Cognitive-Behavioral Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder: The Results of a Naturalistic Outcomes Study. Journal of Clinical Medicine, ;11(10):2762.

Articolo integrale: https://doi.org/10.3390/jcm11102762

Self criticism in psicoterapia

di Andrea Paulis

Le tecniche per promuovere lo sviluppo di un dialogo interno sano e per ridurre l’impatto dell’autocritica

Ogni essere umano può fare esperienza di un “dialogo interno” dalle connotazioni più o meno critiche, in cui riflette sul sé e sulla propria condizione. Tuttavia, in alcuni individui questo può polarizzarsi, prendendo una forma così ostile da provocare e mantenere intensi sentimenti di indegnità.

Secondo lo psichiatra Sidney Blatt, questo processo, che in letteratura prende il nome di “self criticism” (o “self blame”), può variare per livello di gravità e si manifesta attraverso un’autocritica caratterizzata da forte preoccupazione per la propria realizzazione, sentimenti di fallimento, colpa, inferiorità e vergogna.

Lo psicologo clinico Paul Gilbert suggerisce l’esistenza di due diverse forme di autocritica denominate “sé odiato” (hated-self) e “sé inadeguato” (inadequate-self). La prima forma, il sé odiato, sarebbe un tipo di dialogo interno focalizzato sull’odio di sé, sull’aggressività autodiretta e sul desiderio di eliminare degli aspetti indesiderati del sé. La seconda forma, il sé inadeguato, sarebbe indirizzato a sottolineare ed enfatizzare le proprie inadeguatezze, mantenendo una funzione auto-correttiva anziché auto-persecutoria.

Nonostante la differenziazione, entrambe queste tipologie di dialogo risultano correlate a una bassa autostima, una ridotta soddisfazione per la propria vita e rappresentano un fattore discriminante tra popolazione clinica e non clinica. Infatti, la presenza di self criticism all’interno del quadro clinico si associa a comportamenti autolesionistici, suicidi, disturbi depressivi, ansia sociale, disturbi alimentari, disturbo borderline di personalità, deliri persecutori e disturbo post-traumatico da stress. La letteratura in merito indica che, a prescindere dalla diagnosi, gli individui con livelli più elevati di autocritica tendono ad avere peggiori outcome psicoterapeutici e che, quando l’autocritica viene ridotta con successo durante la terapia, migliorano gli esiti. La moltitudine di ricerche sottolinea la natura transdiagnostica e la rilevanza clinica del self criticism nel mantenimento del disagio psicologico.

Evidenze come queste stimolano il dibattito clinico e pongono l’accento sul considerare il self blame, quando e se presente, come un obiettivo particolarmente rilevante per la cura delle difficoltà psicologiche.

Ma come è possibile promuovere lo sviluppo di un dialogo interno più sano e ridurre l’impatto dell’autocritica?

Una delle tecniche spesso utilizzate a tale scopo è il Chairwork, intervento ideato originariamente dallo psichiatra Jacob Moreno nel 1948 e successivamente assorbito da diversi approcci psicoterapeutici come quelli di matrice cognitivo comportamentale.

Il Chairwork, a prescindere dal tipo di psicoterapia che ne prevede l’uso, si basa su tre principi generali:

    • molteplicità: il sé è sfaccettato e le “parti del sé” rilevanti possono essere differenziate attraverso il posizionamento in sedie separate;
    • personificazione: le parti del sé possono essere interpretate dall’individuo in modo da facilitare lo scambio di informazioni;
    • dialogo: le parti del sé sono incoraggiate a parlare tra loro, con il paziente o con il terapeuta al fine di alleviare il disagio.

Molte forme di terapia cognitivo comportamentale che incorporano questa pratica si sono dimostrate clinicamente efficaci e i pochi studi che hanno testato direttamente la tecnica sembrano confermarne l’utilità.

Un dato interessante riguarda l’indagine condotta da Matthew Pugh e colleghi, su 102 terapeuti cognitivo comportamentali per indagare l’uso e la propensione al lavoro con le sedie: la maggioranza degli intervistati percepiva l’intervento come clinicamente efficace e coerente con il modello cognitivo comportamentale, tuttavia, solo il 35% dei professionisti era adeguatamente formato all’uso della tecnica. I feedback rilevati hanno identificato l’ansia del terapeuta e l’accesso limitato alla formazione come preponderanti fattori inibitori per l’uso della tecnica.

In conclusione, oltre a rendersi necessarie ulteriori ricerche relative al Chairwork, i dati suggeriscono che una formazione specifica su questo tipo di intervento, e in generale sul trattamento dei fattori  di mantenimento transdiagnostici, potrebbe migliorare gli outcome terapeutici.

Per approfondimenti

    • Wakelin, K. E., Perman, G., & Simonds, L. M. (2022). Effectiveness of self‐compassion‐related interventions for reducing self‐criticism: A systematic review and meta‐analysis. Clinical Psychology & Psychotherapy, 29(1), 1-25.
    • Pugh, M. (2018). Cognitive behavioural chairwork. International Journal of Cognitive Therapy, 11(1), 100-116.
    • Biermann, M., Bohus, M., Gilbert, P., Vonderlin, R., Cornelisse, S., Osen, B., Graser, J., Brüne, M., Ebert, A., Kleindienst, N., & Lyssenko, L. (2020). Psychometric properties of the German version of the Forms of Self-Criticizing/Attacking and Self-Reassuring Scale (FSCRS). Psycho- logical Assessment, 33(1), 97–110. https://doi.org/10.1037/ pas0000956
    • Pugh, M., Bell, T., Waller, G., & Petrova, E. (2021). Attitudes and applications of chairwork amongst CBT therapists: a preliminary survey. The Cognitive Behaviour Therapist, 14.

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ERP o non ERP, questo è il dilemma

di Benedetto Astiaso Garcia

L’utilizzo dell’esposizione con prevenzione della risposta in un campione di psicoterapeuti italiani

L’esposizione con prevenzione della risposta (ERP) consiste nell’esporre il paziente al pensiero, all’immagine o all’evento temuto per un tempo superiore a quello che normalmente riesce a tollerare (esposizione) e nell’aumentare la resistenza all’impulso di mettere in atto i comportamenti cui abitualmente ricorre per contenere, prevenire o neutralizzare la minaccia temuta (prevenzione della risposta).

Benché sia risaputo che l’ERP sia un intervento evidence-supported indicato dalle linee guida internazionali come trattamento d’elezione per il Disturbo Ossessivo Compulsivo, per quali ragioni alcune ricerche ne evidenziano uno scarso impiego nella pratica clinica? 

Uno studio pilota sviluppato nel 2022 da Cosentino, Raimo, et al. si prefigge lo scopo di rispondere a tale quesito, indagando l’utilizzo dell’ERP tra gli psicologi cognitivisti italiani e valutandone la frequenza, le credenze associate alla messa in atto di tale pratica e il ruolo giocato dalle caratteristiche personali del terapeuta, quali la sensibilità al senso di colpa: come proposto da Sars e Van Minnen nel 2015 per l’anxiety sensitivity, viene ipotizzato dagli autori che anche la disposizione a prevenire ed evitare di sentirsi in colpa potrebbe indurre un mancato impiego della tecnica. 

Hanno preso parte a tale indagine 105 partecipanti, in prevalenza donne (74%) e di età compresa tra i 30 e i 40 anni (60%). I partecipanti, per la maggior parte esercitanti la libera professione (80%), per il 43% svolgono attività di psicoterapia da meno di cinque anni. 

Dai risultati, in linea con la letteratura internazionale, emerge come le credenze sull’efficacia dell’ERP e un atteggiamento favorevole al suo impiego correlino positivamente con la frequenza dell’utilizzo. Certamente d’interesse la correlazione negativa tra la sensibilità alla colpa e il ricorso all’ERP nel trattamento del DOC: come ipotizzano gli autori, probabilmente, il terapeuta, proprio come il paziente, al fine di evitare i propri stati di colpa tende a ricorrere a evitamenti e comportamenti protettivi, ad esempio per non sperimentare la responsabilità di avere un ruolo attivo nell’infliggere sofferenza al paziente e le eventuali conseguenze. 

Per quanto complessivamente il 65% dei terapeuti utilizzava l’ERP nel trattamento del DOC e circa il 40% nel trattamento degli altri disturbi d’ansia, i terapeuti con attività clinica inferiore ai cinque anni utilizzano in maniera nettamente minore tale tecnica: l’autoefficacia percepita dal terapeuta nella gestione delle situazioni complesse correla positivamente nell’utilizzo dell’esposizione. Come poter dunque favorire una maggiore disponibilità negli psicoterapeuti ad affidarsi a tale tecnica?

Rispondere a tale domanda solleva una questione quanto mai urgente e attuale: l’importanza di un adeguato e strutturato addestramento. Essere capaci di gestire situazioni complesse passa necessariamente attraverso la formazione in psicoterapia, condizione determinante per la crescita personale e lo sviluppo di competenze, atte a modificare credenze negative circa tale pratica e offrire uno specifico padroneggiamento della tecnica. È necessaria, dunque, una formazione valida che, accanto a una profonda conoscenza teorica, offra utili strumenti pratici per porre il professionista nella miglior condizione di esercitare l’esposizione con prevenzione della risposta, garantendo di conseguenza ai pazienti un trattamento di grandissima efficacia comprovata.

Gli psicologi per primi, molto spesso, sono spaventati dall’utilizzo di strumenti e tecniche che in realtà conoscono poco, timorosi di scottarsi attraverso la sofferenza del paziente. Una buona formazione in psicoterapia diviene l’unica modalità per danzare sui carboni ardenti. Precludersi all’utilizzo di una tecnica di acclarata efficacia, molto spesso a causa di una mancata formazione, significa compromettere la buona riuscita della terapia.  Come affermava George Orwell, “il primo compito delle persone intelligenti è la riaffermazione dell’ovvio”. Oggi più che mai, anche grazie alla ricerca Utilizzo dell’esposizione con prevenzione della risposta in un campione di psicoterapeuti italiani, siamo chiamati a difendere l’ovvio: una buona formazione degli specialisti. Cui prodest? Certamente ai pazienti. 

Per approfondimenti: 

Raimo, S., Battimiello, V., Biondi, D., Ciccarelli, M., Colardo, T., Riemma, D., Schiano Di Zenise, L., Gragnani, A., Scuotto, A., Cosentino, T., (2022). L’utilizzo dell’esposizione con prevenzione della risposta in un campione di psicoterapeuti italiani, Psicoterapia Cognitiva Comportamentale, 28 (3), 245- 260.

Cosentino, T., De Sanctis, B., Luppino, O., (2021). Le procedure comportamentali: esposizione con prevenzione della risposta. In: Perdighe, C., Gragnani, A., Psicoterapia Cognitiva, Raffaello Cortina Editore.

 

Foto di DS stories:
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