Adolescenti con disturbo borderline

di Federica Iezzi

Rassegna sui confini diagnostici categoriali

È noto ai clinici dell’età evolutiva come vi debba essere una particolare cura nel porre diagnosi di psicopatologia in bambini e in adolescenti. Si tratta, infatti, di individui in epoca di sviluppo e dunque soggetti a plausibili oscillazioni – in termini di crescita biologica e di maturazione psichica – nonché esposti a forti pressioni ambientali, continui adattamenti e riorganizzazioni, nel contesto di un sé emergente e in evoluzione. Lungo la traiettoria dello sviluppo, vi sono mutazioni evidenti nella sfera cognitiva, affettiva, del controllo degli impulsi e relazionale. Tale condizione intimorisce i clinici nel porre una diagnosi categoriale che possa finire per etichettare il minore, a maggior ragione quando questa implica gravità e inflessibilità: è il caso di una psicopatologia stabile e pervasiva di personalità, come il Disturbo di Personalità Border (DPB). In particolare, alcune ricerche mostrano come la diagnosi di DPB possa generare tra gli psicologi e gli psichiatri un senso di persistente riluttanza e addirittura una certa ostilità.

Descritto nel Manuale Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM 5), il DPB in età adolescenziale consiste in un pattern pervasivo di sviluppo della personalità, che perdura da più di un anno e che si manifesta attraverso instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé, negli affetti e da marcata impulsività. Per porre la diagnosi, devono essere presenti almeno cinque dei seguenti criteri: sforzi per evitare l’abbandono, relazioni interpersonali instabili, disturbi dell’identità, impulsività, comportamenti suicidari e auto-mutilanti, instabilità affettiva, sentimenti cronici di vuoto, rabbia intensa e inappropriata e ideazione paranoide legata allo stress.

Nel contributo dello psichiatra Jean Marc Guilé, il Disturbo di Personalità Border può essere diagnosticato in modo affidabile negli adolescenti a partire dall’età di undici anni.

Allo stato dell’arte, come osservato in uno studio multicentrico condotto in Italia nel 2011 e promosso dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) su un campione di 162 ragazzi con un’età media di 15,5 anni a cui è stata posta diagnosi di disturbo di personalità, sembrerebbe che la categoria diagnostica maggiormente rappresentata tra i disturbi di personalità sia prettamente quella border, che da sola rappresenta il 45% del campione esaminato. Tale categoria sembra avere una relazione significativa con la presenza in anamnesi di una sintomatologia di tipo esternalizzante: aggressività, disturbi della condotta, isolamento sociale, agiti autolesivi e tentativi di suicidio.

Per quanto riguarda la sintomatologia esternalizzante, come riportato dal neuropsichiatra infantile Michele Poletti, circa il 40% dei soggetti adulti con DBP riporta sintomi compatibili con una diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (DDAI) in infanzia e i precoci deficit dell’attenzione in bambini che hanno vissuto un’esperienza traumatica sono considerati precursori del futuro sviluppo del DBP.

Per quanto riguarda i comportamenti di autolesionismo in età evolutiva, è da considerare che in ambito ospedaliero vengono osservati con maggiore frequenza rispetto al passato: in particolare, nel decennio tra il 1990 e il 2000, sono aumentati dal 3.2% al 4.7.

I criteri relativi alla diagnosi di DBP in adolescenza sono stati tradizionalmente mutuati dai criteri utilizzati per la diagnosi dell’adulto. Tuttavia, nonostante il costrutto sia ben consolidato nella popolazione adulta, il fatto che ne esista un corrispettivo per la popolazione adolescente è stato negli ultimi decenni una questione controversa e oggetto di ampio dibattito.

L’affidabilità rispetto alla trasposizione integrale dei criteri diagnostici per DBP dall’ambito della psicopatologia dell’adulto a quella dell’adolescente è stata indagata attraverso una revisione sistematica del 2004, condotta dagli psichiatri Helen Bondurant, Brian Greenfield e Sze Man Tse. Dai risultati emersi, è possibile affermare che non vi sono differenze significative nell’incidenza di DBP, in particolare quando il numero degli adolescenti ospedalizzati (53%) viene confrontato con quello degli adulti (47%). Tuttavia, quando l’efficienza diagnostica dei criteri per DBP viene esaminata in questi due gruppi, il “potere predittivo positivo” dei criteri, cioè la capacità di ciascun criterio di predire la presenza del disturbo, era maggiormente uniforme nel gruppo adulti rispetto al gruppo adolescenti. Al contrario, il “potere predittivo negativo” dei criteri, cioè l’assenza degli stessi, che equivale a dire che la diagnosi è meno probabile, era comparabile tra i due gruppi. Quindi, mentre è possibile applicare i criteri dell’adulto alla diagnosi di BPD adolescenziale, alcuni criteri diagnostici sono più predittivi di altri quando si considera l’epoca dello sviluppo.

Entrambi i gruppi di pazienti con DBP (adolescenti e adulti) mostravano una sovrapposizione con altri disturbi di personalità, e tale condizione era significativamente maggiore rispetto ai gruppi di personalità non-borderline. Inoltre, il gruppo di adolescenti con BPD aveva una distribuzione relativamente ampia di comorbilità rispetto al gruppo di adulti.

Per concludere, un corpo significativo di ricerche suggerisce che segni e sintomi di DBP compaiono molto prima dell’età adulta, spesso nei bambini più piccoli, e che gli adolescenti possono mostrare l’intera gamma di sintomi che si qualificano per una diagnosi di BPD. Tuttavia, ulteriori ricerche sono di fondamentale importanza per raffinare il grado di sensibilità dei criteri utilizzati ai fini di un corretto assessment, per ridurre le ambiguità sottese alle possibili comorbilità e per definire una modalità d’ intervento istituzionalmente condivisa contraddistinta da adeguatezza e tempestività.

Per approfondimenti

Becker DF, Grilo CM, Edell WS, McGlashan. Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in hospitalized adolescents and adults. TH Am J Psychiatry. 2000 Dec; 157(12):2011-6.

Becker DF, Grilo CM, Edell WS, McGlashan. Diagnostic efficiency of borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents: comparison with hospitalized adults. Am J Psychiatry. 2002 Dec; 159(12):2042-7.

Bondurant H, Greenfield B, Tse SM. Construct validity of the adolescent borderline personality disorder: a review. Can Child Adolesc Psychiatr Rev. 2004;13(3):53-57.

Case, Brady G.; Olfson, Mark; Marcus, Steven C.; Siegel, Carole (2007). Trends in the Inpatient Mental Health Treatment of Children and Adolescents in US Community Hospitals Between 1990 and 2000. Archives of General Psychiatry, 64(1), 89–. doi:10.1001/archpsyc.64.1.89

Chanen, A. M., & McCutcheon, L. K. (2013). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: Current status and recent evidence. British Journal of Psychiatry, 202(S54), s24–s29

Chanen, Andrew M. (2015). Borderline Personality Disorder in Young People: Are We There Yet?. Journal of Clinical Psychology, 71(8), 778–791.

Garnet, K. E., Levy, K. N., Mattanah, J. J. F., Edell, W. S., & McGlashan, T. H. (1994). Borderline personality disorder in adolescents: Ubiquitous or specific? The American Journal of Psychiatry, 151(9), 1380–1382.

Griffiths, M. (2011). Validity, utility and acceptability of borderline personality disorder diagnosis in childhood and adolescence: Survey of psychiatrists. The Psychiatrist, 35(1), 19–22.

Guilé JM, Boissel L, Alaux-Cantin S, de La Rivière SG. Borderline personality disorder in adolescents: prevalence, diagnosis, and treatment strategies. Adolesc Health Med Ther. 2018;9:199-210.

Larrivée MP. Borderline personality disorder in adolescents: the He-who-must-not-be-named of psychiatry. Dialogues Clin Neurosci. 2013;15(2):171-179.

Laurenssen, E. M., Hutsebaut, J., Feenstra, D. J., Van Busschbach, J. J., & Luyten, P. (2013). Diagnosis of personality disorders in adolescents: A study among psychologists. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7(1), 3.

Meijer M, Goedhart AW, Treffers PD. The persistence of borderline personality disorder in adolescence. J Pers Disord. 1998 Spring;12(1):13-22.

Ancona et al. (2011) Segnali precoci e diagnosi disturbo di personalità : studio multicentrico su casistica in adolescenza. Gior Neuropsich Età Evol, 31 (Suppl.1):21-28

Poletti (201O). Aspetti neuro evolutivi del Disturbo Borderline di Personalità. Psicologia Clinica dello Sviluppo, A. XVI, 3: 449-469.

Ordine naturale e sofferenza mentale

di Elio Carlo, Maurizio Brasini, Mauro Giacomantonio e Francesco Mancini

Stoicismo, buddhismo e credenze sul funzionamento della natura: una via verso l’accettazione radicale

Quale legame esiste tra le credenze che un individuo ha sul funzionamento e la giustizia etica della realtà e la sua condizione di benessere (o sofferenza) mentale? In un articolo appena pubblicato su Cognitivismo Clinico, Elio Carlo, Maurizio Brasini, Mauro Giacomantonio e Francesco Mancini fanno il punto sull’argomento, evidenziando come tali credenze, che danno origine nella mente umana a precise aspettative sugli stati del mondo – possibili (ordine naturale fattuale), giusti (ordine naturale etico) e utili (ordine naturale utilitaristico) – siano effettivamente in grado di modulare le convinzioni circa il valore e la perseguibilità degli scopi e dunque di agire, in accordo con modello cibernetico del purposive behaviour, su tutti i fattori che influenzano l’accettazione della sofferenza psicologica (entità e credibilità degli scopi, investimento, meccanismi ricorsivi).

Dopo aver chiarito il ruolo dell’ordine naturale nel promuovere il benessere psicologico o, al contrario, nel favorire la sofferenza, gli autori prendono in esame una forma particolarmente radicale di accettazione, l’amor fati della filosofia antica, rivisitandola in chiave cognitivista e mostrando come essa, a differenza di quanto accade nella accettazione comunemente intesa – in cui il processo di accettazione termina con la cessazione degli investimenti sugli scopi irrimediabilmente compromessi (lasciando dunque la possibilità di un “residuo” di sofferenza da “rassegnazione”) – miri a realizzare una condizione di annullamento completo e definitivo della sofferenza mentale.

Secondo gli autori, l’analisi degli insegnamenti di due grandi scuole di pensiero, lo stoicismo di Marco Aurelio e il buddhismo antico, opportunamente “tradotti” in senso cognitivista, attesta che, alla base di entrambi questi sistemi di pensiero, vi è proprio il concetto di ordine naturale fattuale.

La retta comprensione delle leggi che regolano la natura (il Logos stoico, il Dharma buddhista), da conseguirsi attraverso l’impiego di specifici esercizi cognitivi ed esperienziali, consente all’essere umano di ristrutturare le proprie credenze sul valore, etico e utilitaristico, dei fatti esistenziali (il lutto, la malattia, il successo, l’abbandono, ecc.) e di collocarsi in una condizione di assenza di sofferenza che, almeno teoricamente, è generale e permanente: l’individuo non soffre, qualsiasi cosa accada, perché tutto ciò che succede è compatibile con il suo schema di funzionamento della realtà e non può compromettere o minacciare alcuno scopo dotato di valore utilitaristico o normativo.

Una parte importante dell’articolo è dedicata proprio all’analisi degli esercizi “spirituali” proposti da stoicismo e buddhismo; gli autori mettono in luce i meccanismi cognitivi attraverso cui tali pratiche incidono sull’assetto scopistico dell’individuo e sulle cause della sofferenza mentale e, aspetto particolarmente interessante, mostrano come, alla luce del concetto di ordine naturale, esse acquistino un senso alquanto differente da quello comunemente loro attribuito dagli approcci psicoterapeutici contemporanei.

È il caso, ad esempio, degli esercizi di mindfulness, tanto di moda oggi nella pratica psicologica e psicoterapeutica, che, a giudizio degli autori, corrisponderebbero solo in parte alle pratiche di visione profonda (vipassana) del buddhismo antico, alle quali vengono solitamente ricondotte; mentre la mindfulness, secondo gli autori, serve essenzialmente a promuovere la defusione, le meditazioni vipassana del buddhismo originario, presupponendo, diversamente dalla mindfulness, pratiche molto spinte di concentrazione meditativa, assolvevano probabilmente a un compito cognitivo estremamente più significativo, quello di indurre la comprensione diretta, esperienziale dell’ordine naturale fattuale delle cose e, conseguentemente, di promuovere la completa ridefinizione degli scopi e degli investimenti personali.

Per approfondimenti

Carlo E., Brasini M., Giacomantonio M., & Mancini F. (2021). Accettazione, amor fati e ordine naturale: una prospettiva cognitivista. Cognitivismo clinico 18, 1, 67-86.

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Dipendenza affettiva e perdita di sé

di Alessandra Iannucci

Soffrire di un Disturbo Dipendente di Personalità e consentire all’altro di regolare e influenzare in maniera totale le proprie scelte

Almeno una volta nella vita, chi non ha sentito il bisogno di chiedere un consiglio o un parere su una scelta? La risposta appare scontata, ebbene questo può accadere per questioni più banali, come la scelta di un vestito, così come per questioni più importanti, come il parere sulla persona che si decide di avere accanto.

A volte il parere degli altri può essere molto rilevante, se non determinante. Il contesto interpersonale è il motore di scelta che utilizziamo maggiormente, per il semplice fatto di essere umani. Allinearsi, sintonizzarsi ed entrare in risonanza emotiva con l’altro, secondo lo psichiatra statunitense Siegel, sono dei processi imprescindibili, senza i quali probabilmente gli individui sarebbero degli antisociali, regolati da mete proprie, bizzarre e incoerenti con il contesto. Ovviamente più la persona alla quale si chiede consiglio è importante, più il suo giudizio avrà un peso nel determinare la scelta. Alcune volte il giudizio dell’altro può condizionare i nostri scopi, persino i nostri desideri.

Fortunatamente questa dinamica relazionale è solo una nel ventaglio di possibilità delle libere scelte, caratterizzate dalla nostra più totale indipendenza. Basti pensare a quelle volte, pur consapevoli di ciò che pensa il contesto sociale, si va controcorrente e si effettua una scelta “sentita”, a volte anche coraggiosa.

Tuttavia per alcune persone, in particolare per chi soffre di un Disturbo Dipendente di Personalità (DDP), non sembra esserci questo ventaglio di possibilità: “l’altro” diviene l’unico elemento in grado di regolare, influenzare o, peggio, annientare il processo di scelta dell’individuo. Questo avviene in modo preponderante: le intenzioni soccombono, l’accesso ai propri desideri non sembra più consentito, la persona sembra dimenticare chi è, cosa vuole o quali sono i propri interessi. In sostanza, avviene un adeguamento totale e significativo al progetto di vita dell’altro.

Tale dinamica, che caratterizza il DDP, per lo psichiatra e psicoterapeuta Antonio Carcione e alcuni dei suoi collaboratori, prende il nome di “Disfunzione di Rappresentazione degli Scopi” e consiste nella difficoltà ad accedere a una rappresentazione dei propri desideri, dei propri scopi e dei piani per raggiungerli, in assenza della persona di riferimento. Di conseguenza, il contesto e gli altri diventano preponderanti, tanto da portare la persona a fare un uso costante e unilaterale del coordinamento interpersonale per scegliere e per perseguire degli scopi.

Il DDP si distingue per la necessità di approvazione sociale. È presente una propensione a vivere in accordo con i desideri degli altri, mettendo in atto comportamenti persistenti di sottomissione e di dipendenza. Solitamente chi ne soffre ha sviluppato, nel tempo, la credenza di essere debole, fragile e incapace di provvedere a sé stesso e affrontare da solo gli eventi che la vita gli pone. La persona dipendente rinuncia ai propri interessi, desideri, alla propria indipendenza per assicurarsi la vicinanza dell’altro, per non deluderlo, per mantenere l’immagine di sé capace e autonomo, senza notare che, in realtà, si sta adeguando al disegno dell’altro. Alle volte, infatti, l’accesso ai propri scopi e ai propri desideri non è più consentito: la “disfunzione della regolazione delle scelte” può fare oscillare la persona tra un terrifico “stato di vuoto disorganizzato”, caratterizzato dall’assenza totale di scopi, e uno “stato di overwhelming”, ossia di sovraccarico, a causa di numerose sollecitazioni delle molteplici figure di riferimento. Lo “stato di vuoto disorganizzato” lo si ritrova, in particolare, nei momenti in cui si è verificata la rottura di una relazione nella vita del soggetto ed è caratterizzato dall’assenza di scopi e dalla presenza di pensieri relativi alla perdita e all’abbandono (“Provo un senso di angoscia, non riesco a pensare a niente, ho la mente sgombra, il cervello vuoto, sono in black out, non so che fare, vago per casa come un fantasma e delle volte resto bloccato. Un mio familiare dice che sono in un mood pianta, perché le piante stanno ferme, fanno dei piccoli movimenti solo nel lungo tempo”). Questo stato funge da potente fattore di mantenimento della persona nella relazione, anche se nella maggior parte dei casi si tratta di relazioni malsane o “tossiche”.
Dunque la dipendenza finisce per diventare essa stessa la soluzione per evitare gli stati tanto temuti di sofferenza, in un circolo vizioso che appare senza fine.

Per approfondimenti

Carcione, A., De Marco, M.C., Dimaggio, G., Procacci, M., Semerari, A., Nicolò, G., (2004). La regolazione delle scelte nei disturbi di personalità. Cognitivismo clinico, 1 (1), 32-48

Dimaggio, G., Semerari, A. (a cura di) (2006). I disturbi di personalità. Modelli e trattamento. Stati mentali, metarappresentazioni, cicli interpersonali. Edizioni Laterza.

Siegel D. J., (1999) The developing mind. Guilford. La mente relazionale. Raffaello Cortina.

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Regolazione emotiva e autolesionismo

di Emanuela Pidri

Dalla diagnosi al trattamento dell’autolesionismo non suicidario

L’autolesionismo è una pratica diffusa tra gli adolescenti e i giovani adulti. L’incidenza di tale fenomeno oscilla tra il 15 e il 20%, mentre l’epoca di esordio si aggira intorno ai 13-14 anni, con una prevalenza del 22% nelle donne. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-V) inserisce tra i disturbi psicopatologici due categorie diagnostiche: autolesionismo non suicidario e autolesionismo non suicidario non altrimenti specificato. La condotta autolesiva deve essere preceduta da una o più delle seguenti aspettative: ottenere sollievo da una sensazione/stato cognitivo negativo; risolvere una situazione relazionale; indurre una sensazione positiva. Inoltre, il comportamento autolesivo deve essere associato ad almeno uno dei seguenti sintomi: difficoltà interpersonali o sensazioni/pensieri/sentimenti negativi precedenti al gesto autolesivo; preoccupazione incontrollabile per il gesto; frequenti pensieri autolesivi. Le motivazioni sottostanti la messa in atto dell’autolesionismo sono in genere relative la necessità di uscire da uno stato mentale di vuoto per riconnettersi alla realtà, spostando così l’attenzione dal dolore emotivo a quello fisico, vissuto come più tollerabile. Non c’è una singola causa ma una concatenazione di fattori e di eventi, il più delle volte traumatici (abusi di tipo fisico, psicologico o sessuale, bullismo, problemi familiari di negligenza e conflitti). Attraverso la messa in atto di un comportamento autolesivo, il soggetto solitamente prova a: gestire o ridurre l’ansia e lo stress alla ricerca di un senso di sollievo; scaricare la rabbia, la frustrazione, la colpa e la vergogna; riacquisire il controllo del proprio corpo, delle proprie emozioni e sensazioni; comunicare il proprio malessere interiore; ricercare attenzione o attuazione di punizioni. Alcuni fattori sono in grado di aumentare il rischio di mettere in atto condotte autolesive: età, avere amici o partner autolesionisti, soffrire di altre patologie psichiatriche; tratti temperamentali (perdita di controllo, impulsività e disregolazione emotiva); insoddisfazione e vergogna del proprio corpo; bassa autostima. Nonostante gli atti autolesionistici abbiano una natura diversa rispetto ai tentativi di suicidio, esiste un forte legame predittivo. Dal punto di vista neuroscientifico, uno studio coordinato dallo psichiatra tedesco Hanfried Helmchen nel 2006 ha rilevato che le aree del cervello che codificano l’intensità del dolore non differenziano tra stimoli dolorosi generati dal contesto esterno e quelli autoprodotti. Alla luce di tali risultati, è possibile ipotizzare, da un punto di vista psicologico, che l’autolesionismo porti il corpo/la mente a preferire un dolore proveniente dal corpo, al fine di evitare un dolore più intenso proveniente dal mondo emotivo/relazionale. In questo modo, anche a livello fisiologico, emerge come l’evitare il contatto con le proprie emozioni, attraverso l’autoinfliggersi dolore, abbia un effetto meno doloroso rispetto al venire in contatto con le emozioni stesse. Infine, le ricerche hanno evidenziato una disfunzione del sistema serotoninergico nelle persone che compiono atti autolesivi, che costituisce il correlato biologico dei comportamenti impulsivi e aggressivi. Ciò spiegherebbe l’impiego di antidepressivi per la riduzione della compulsione a ferirsi e, nei casi più severi, l’opportunità di un periodo di osservazione in ospedale.  L’approccio cognitivo-comportamentale prevede l’utilizzo di tecniche utili  ad aiutare gli adolescenti e i giovani adulti ad affrontare eventuali situazioni elicitanti l’autolesionismo. Strumenti cognitivo-comportamentali, quali l’analisi funzionale, potrebbero essere preziosi al fine di identificare gli antecedenti e le conseguenze situazionali, cognitive ed emotive dell’atto autolesivo. La Dialectical Behavior Therapy prevede il ricorso a setting multipli di trattamento: individuale, gruppo di skill training, coaching telefonico e gestione del caso in équipe. Appare fondamentale la gestione della regolazione emotiva che richiede l’abilità di sentire ed etichettare le emozioni provate e l’abilità di ridurre gli stimoli emotivamente rilevanti, che potrebbero causare la riattivazione di emozioni negative/positive oppure risposte emotive secondarie. Di notevole importanza, in tali casi è l’incremento delle abilità psicosociali e l’aumento della motivazione al cambiamento.

Per approfondimenti:

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5. Arlington, VA. (Tr. it.: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, DSM-5. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014).

Kiekens, G., Hasking, P., Bruffaerts, R., Claes, L., Baetens, I., Boyes, M., Mortier, P., Demyttenaere, K., Whitlock, J. (2017). What predicts Ongoing Nonsuicidal Self-Injury?: A Comparison Between Persistent and Ceased Self-Injury in Emerging Adults. Journal of Nervous & Mental Disease.

Linhean, M. (2011). Trattamento cognitivo comportamentale del disturb borderline. Raffaello Cortina Editore.

Porr, V. (2020). Superare il disturbo borderline di personalità. Guida pratica per familiari, partner e clinici. Trento: Centro Studi Erickson

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Infertilità: il trattamento CBT

di Rossella Cascone

Le difficoltà legate all’infertilità sono un problema sempre più diffuso che provoca importanti conseguenze sulla qualità della vita della donna e della coppia, in termini di salute fisica, salute mentale e salute sociale

Nell’articolo Le conseguenze emotive dell’infertilità, abbiamo illustrato le complicazioni emotive legate all’infertilità e le possibili conseguenze di queste sull’individuo e sulla coppia.

Esiste la possibilità che si possano sviluppare disturbi psicologici, prima, durante e dopo la diagnosi di infertilità e che questi possano interferire con la possibilità di fecondazione.

Risulta quindi sicuramente molto importante, durante la presa in carico dell’individuo o della coppia in un percorso di sostegno o di psicoterapia, indagare i fattori cognitivi, i problemi sessuali e di coppia, le risorse esterne a disposizione e le capacità relazionali. Questa esplorazione permetterà successivamente di intervenire sulle modalità che vengono utilizzare per gestire lo stress provocato dall’infertilità, il quale può avere effetti importanti anche sull’esito del trattamento di procreazione.

Qualora si sviluppassero disturbi psicologici, molte ricerche suggeriscono di utilizzare il trattamento psicoterapeutico in combinazione con l’approccio terapeutico dell’infertilità.

In letteratura, oltre alle ricerche focalizzate sull’individuazione e la comprensione dei sintomi o degli aspetti psicologici correlati, vi sono svariate ricerche che si sono focalizzate maggiormente sullo studio dell’efficacia dei trattamenti volti alla prevenzione dei disagi psichici degli individui o delle coppie con problemi di infertilità.

In particolare, vi sono ricerche interessanti che hanno indagato l’efficacia dei trattamenti di tipo cognitivo comportamentale (CBT), in cui viene dimostrata la maggiore efficacia di questi ultimi rispetto ad altri interventi psicoterapeutici.

Leili Mosalaneiaj e collaboratori, hanno sottoposto gruppi di donne infertili a trattamenti di terapia cognitivo comportamentale di gruppo, mettendole a confronto con un gruppo di controllo che non aveva ricevuto alcun trattamento. In questa ricerca sono stati considerati due aspetti che negli interventi con persone infertili possono essere considerati degli obiettivi: l’aumento della flessibilità, ovvero la caratteristica di personalità che favorisce l’accettazione, l’adattamento e la tollerabilità in situazioni stressanti, e la capacità di gestire lo stress in modo funzionale (stile di coping), ovvero  quei comportamenti messi in atto di fronte a eventi stressanti.

I risultati hanno mostrato che le donne sottoposte a CBT presentavano un miglioramento nella flessibilità e un cambiamento nelle strategie di coping in senso più funzionale.

In un secondo studio degli stessi autori, sempre attraverso dei trattamenti di terapia cognitivo comportamentale, oltre a intervenire sulle credenze disfunzionali e la ristrutturazione cognitiva, gli psicologi fornivano dei feedback rispetto alla condivisione delle emozioni relative all’infertilità, intervenendo così sugli aspetti emotivi tramite il riconoscimento e la validazione. Anche in questo caso, le donne che avevano partecipato all’intervento CBT mostravano una riduzione significativa dei livelli di ansia, di depressione e più in generale nella percezione dello stress.

In uno studio di Mahbobeh Faramarzi e collaboratori, è stato confrontato l’intervento CBT con la farmacoterapia su un campione di 89 donne infertili cui era stata rivelata una moderata depressione attraverso il BDI (Beck Depression Inventory ), con lo scopo di osservare eventuali cambiamenti nella percezione di sé e nelle aree maggiormente coinvolte dallo stress dell’infertilità.

Anche in questo caso il trattamento CBT si è rivelato più efficace rispetto al farmaco nel ridurre la percezione dello stress sulla sfera relazionale, sessuale e sulla rappresentazione di sé senza figli.

I risultati mostrati sono coerenti con quelli di studi precedenti, nei quali viene mostrato come la psicoterapia cognitiva riesca a ridurre i sintomi fisici e psicologici di ansia, depressione, insonnia, e altri sintomi psicosomatici, focalizzando l’intervento sul riconoscimento di pensieri negativi rispetto a sé e alla genitorialità, sulla ristrutturazione cognitiva, sulla gestione del rimuginio ( forma di pensiero ripetitivo che funge da meccanismo di mantenimento di stati d’ansia e depressivi) e su alcune tecniche comportamentali, come esercizi di rilassamento o immaginativi, oltre a svolgere un lavoro specifico improntato alla condivisione dei vissuti emotivi.

Alla luce di quanto descritto, la CBT potrebbe quindi essere un modo efficace per diminuire i sintomi depressivi e ansiosi durante le diverse fasi del trattamento dell’infertilità. Inoltre, la terapia cognitivo-comportamentale di gruppo sembra rafforzare la capacità della coppia infertile di affrontare eventuali cambiamenti e lo stress durante il trattamento dell’infertilità.

Proprio per l’efficacia dimostrata, questi trattamenti risultano essere quelli maggiormente proposti all’interno dei centri PMA (Procreazione Medicalmente Assistita), nonostante non vi sia un protocollo d’elezione riconosciuto ufficialmente,

In conclusione, risulta sicuramente molto importante che la direzione della clinica e della ricerca debba essere quella di strutturare degli interventi con lo scopo non solo di trattare e ridurre ma soprattutto di prevenire l’incidenza dello stress legato all’infertilità.

Per approfondimenti

Benyamini Y, Gozlan M., Kokia E. (2009). Women’s and men’s, perceptions of infertility and their associations with psychological adjustment: a dyadic approach. British Journal of Health Psycology; 14(1): 1-16.

Domar A.D., Seibel M.M., Benson H. (1990). The mind/body program for infertility: a new behavioral treatment approach for women with infertility. Fertility and Sterility; 53(2): 246-249.

Faramarzi M., Pasha H., Esmailzadeh S., Kheirkhah F., Heidary S., Afshar Z. (2013). The Effect of The Cognitive Behavioral Therapy and Pharmacotherapy on Infertility Stress: A Randomized Controlled Trial, Int J Fertil Steril, Vol 7, No 3, Oct-Dec 2013

Mosalanejad L., Khodabakshi Koolaee A., Jamali S., 2012, Effect of Group Cognitive Behavioral Therapy on Hardiness and Coping Strategies Among Infertile Women Receiving Assisted Reproductive Therapy, Iran J Psychiatry Behav Sci, Volume 6, Number 2.

Mosalanejad L., Khodabakhshi Koolaee A., Morshed Behbahani B., 2012, Looking Out for The Secret Wound: The Effect of E-Cognitive Group Therapy with Emotional Disclosure on The Status of Mental Health in Infertile Women, Int J Fertil Steril, Vol 6, No 2, Jul-Sep

Disturbo mentale o normale reazione?

di Emanuela Pidri

La depressione tra condizione esistenziale e malattia

Il Disturbo Depressivo può essere identificato come alterazione della sfera cognitiva, della regolazione delle emozioni e del comportamento oppure come espressione di una disfunzione nei processi psicologici, biologici o evolutivi. Tale sindrome è connessa alla presenza di disagio o disabilità in ambito sociale, lavorativo o in altre aree importanti della vita dell’individuo. Tuttavia può essere considerata come una reazione normale e prevedibile o culturalmente accettata di fronte a un fattore stressante poiché i comportamenti socialmente devianti e i conflitti non sono disturbi mentali se non sono l’espressione di una disfunzione.

In base alla specificità dei criteri diagnostici, esistono vari tipi di disturbo dell’umore: disturbo disforico, disturbo depressivo maggiore, disturbo depressivo persistente (distimia), disturbo bipolare, disturbo ciclotimico, disturbo depressivo con altra specificazione (depressione breve ricorrente, episodio depressivo di breve durata, episodio depressivo con sintomatologia insufficiente). Ogni disturbo è identificabile in relazione alle cause, ai sintomi e ai segni, all’evoluzione e al decorso, alla prognosi. Non solo i disturbi depressivi sono frequenti, ma si associano ad aumentata mortalità (suicidio e altre cause) e ad alta disabilità. La letteratura riporta una frequenza maggiore di comportamenti suicidari in anziani e di comportamenti parasuicidari negli adolescenti. Il 90% dei suicidi è correlato a disturbi psichici e il 16% di chi ha tentato il suicidio lo ripete entro l’anno.

Una tappa prioritaria nell’assessment clinico è, quindi, la rilevazione dei comportamenti suicidari. Viene valutato il livello di pianificazione, il grado di conoscenza della letalità del mezzo usato, i livelli di intenzionalità, l’intervento o non intervento casuale di altre persone, l’assunzione di sostanze psicoattive. L’applicabilità dei fattori di rischio varia in base alla persona e alla sua cultura, tuttavia spesso manca la volontà di parlarne per il timore di essere ricoverati e che il ricovero si prolunghi, di deludere e di non essere creduti oppure che venga minimizzato il problema. L’accuratezza dell’assessment e la specificità della diagnosi permettono di attuare un intervento individualizzato e calibrato alla complessità del quadro clinico in atto. I trattamenti efficaci previsti dalle linee guida per i disturbi dell’umore sono trattamenti farmacologici, psicologici e psicosociali (social skills training, psicoeducazione, lavoro supportato, illness management). Rispetto all’intervento farmacologico, è importante sapere che il dosaggio con il quale si ha la risposta, in funzione del numero di episodi di malattia e/o della loro gravità, è lo stesso con il quale proseguire il trattamento.

La Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) persegue l’obiettivo psicoeducativo di fornire informazioni al paziente e ai familiari riconoscendo precocemente i segnali d’allarme e le credenze disfunzionali. Attraverso sedute strutturate, il paziente potrà lavorare sulla visione negativa di sé (io inadeguato e difettoso), sull’interpretazione negativa delle esperienze (lette come sconfitte, privazioni, denigrazioni) e sulla visione negativa del futuro (previsione omogenea alle esperienze), identificando e ristrutturando i bias cognitivi (deduzione arbitraria, astrazione selettiva, ipergeneralizzazione, minimizzazione/ingigantimento, personalizzazione, pensiero dicotomico). Per migliorare a lungo tempo l’esito della terapia e ridurre la probabilità di ricadute, la CBT prevede che il paziente acquisisca abilità di “problem-solving”, vale a dire capacità di regolazione emotiva e strategie adattive di fronteggiamento degli “stressor” psico-sociali.

Una terapia integrata (terapia farmacologia combinata con psicoterapia), quindi, migliora notevolmente la prognosi e permette all’individuo di sperimentare un senso di potere personale che incide sul miglioramento della propria qualità di vita.

Per approfondimenti

Ankarberg P., Falkenstrom F. (2008), “Treatment of depression with antidepressants is primarily a psychological treatment”. Psychoterapy Theory, Research, Practice, Trainig, Vol. 45, 3, September 2008, p. 329-339 (APA Journals)

Arieti S., Bemporad J. (1978), La depressione grave e lieve. L’orientamento psicoterapeutico. Ed. it., Feltrinelli Editore, Milano, 1981

Beck A. (1970), “The core problem in depression: the cognitive triad”. In: Masserman J. (a cura di), Science and Psychoanalysis, vol. 17, Grune & Stratton, New York. Citato in: Arieti S., Bemporad J. (1978), La depressione grave e lieve. L’orientamento psicoterapeutico. Ed. it., Feltrinelli Editore, Milano, 1981

Beck A. (1976), Cognitive Therapy and the Emotional Disorders, International Universities Press, New York. Citato in: Arieti S., Bemporad J. (1978), La depressione grave e lieve. L’orientamento psicoterapeutico. Ed. it., Feltrinelli Editore, Milano, 1981

Sensi di colpa e auto-perdono

di Antonella d’Innocenzo

La Compassion Focused Therapy per ridurre il timore di colpa nei pazienti ossessivi

È di recente pubblicazione sulla rivista Frontiers in Psychiatry il lavoro dal titolo “Compassion-Focused Group Therapy for Treatment-Resistant OCD: Initial Evaluation Using a Multiple Baseline Design”. Lo studio, condotto presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma (SPC), diretta dallo psichiatra e psicoterapeuta Francesco Mancini, ha avuto come obiettivo quello di verificare se promuovere lo sviluppo e la coltivazione di un atteggiamento compassionevole nei confronti di sé e di auto-perdono in un gruppo di pazienti con Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), porterebbe alla riduzione della sintomatologia ossessiva, in particolare del timore di colpa, delle compulsioni messe in atto per prevenirlo e della tendenza a criticarsi per questo.

Numerosi studi e osservazioni cliniche hanno evidenziato come il timore di colpa e di essere disprezzati moralmente per la propria condotta sia un aspetto centrale nella genesi e nel mantenimento del disturbo. Le esperienze precoci di rimprovero, da parte delle figure significative, potrebbero aver contribuito in questi pazienti alla formazione di credenze secondo cui commettere un errore significa essere una persona poco degna, meritevole di umiliazione e di disprezzo. Da qui, oltre allo sviluppo di un’attitudine a prevenire le colpe catastrofiche e imperdonabili, attraverso le compulsioni, lo sviluppo di una forte tendenza a criticarsi per il comportamento attuato e per la propria sofferenza, atteggiamento che mantiene e aggrava il problema principale.

L’intervento si è avvalso dell’utilizzo della Compassion Focused Therapy (CFT), terapia cognitivo- comportamentale sviluppata dallo psicologo clinico Paul Gilbert per il trattamento dell’autocritica, la cui efficacia è stata ampiamente dimostrata per svariate condizioni psicopatologiche: disturbi alimentari, Disturbo post-traumatico da stress (PTSD), ansia, depressione e psicosi. Le tecniche proposte da quest’approccio terapeutico mirano allo sviluppo di una motivazione di cura e supporto nei confronti di sé e degli altri (la compassione), che passa attraverso la comprensione empatica delle proprie difficoltà e il desiderio di prendersene cura, sviluppando abilità e attributi volti a raggiungere questa finalità (consapevolezza; empatia; calore; tolleranza del giudizio; interesse per il benessere).

Per lo studio è stato utilizzato un protocollo di gruppo di CFT su un campione di otto partecipanti con diagnosi di Doc, resistenti al trattamento cognitivo-comportamentale standard, che per otto incontri settimanali sono stati guidati nella pratica clinica da due terapeuti formati in CFT. Le sessioni hanno previsto momenti di psicoeducazione, pratiche meditative e d’immaginazione per lo sviluppo della compassione verso sé e verso gli altri, condivisione di gruppo e assegnazione di homework. I risultati dello studio pilota hanno mostrato che al post-intervento il 100% dei pazienti ha ottenuto riduzione significativa dei sintomi rispetto alla baseline e che gli effetti sono mantenuti al follow-up per sei degli otto pazienti. Per molti si è osservata, inoltre, una riduzione dei sintomi della depressione, del timore di colpa e della tendenza ad autocriticarsi. Sembrerebbe dunque che promuovere una maggiore accettazione delle proprie sofferenze e imperfezioni, considerandole esperienze connaturate alla condizione umana, aiuterebbe i pazienti a essere più disposti ad accettare la minaccia di colpa, i dubbi ossessivi, ad astenersi dalle compulsioni e a criticarsi di meno per esse (“Sono solo un essere umano e, come tutti, non posso evitare di commettere errori: quando succederà, mi prenderò cura di me, perdonandomi e facendo qualcosa di utile per stare meglio”). Ulteriori studi saranno necessari per verificare l’effetto specifico della terapia utilizzata e per migliorare l’implementazione della stessa.

Per approfondimenti:

http://journal.frontiersin.org/article/10.3389/fpsyg.2020.594277/full?&utm_source=Email_to_authors_&utm_medium=Email&utm_content=T1_11.5e1_author&utm_campaign=Email_publication&field=&journalName=Frontiers_in_Psychology&id=594277

Costi emotivi dell’infertilità

di Rossella Cascone

Le difficoltà legate all’infertilità sono un problema sempre più diffuso, con importanti costi sociali, emotivi ed economici, al punto da essere considerato uno degli eventi più stressanti nella vita di una persona

“Dottoressa sono a pezzi, nemmeno questa volta è andata bene. In cuor mio avevo la convinzione che questa volta c’eravamo riusciti… E invece mi è tornato il ciclo. Ho paura. E se non riuscissi ad avere figli? Forse ho aspettato troppo… Ho paura… non pensavo che tutto questo potesse succedere proprio a noi”.

Le parole di questa donna sono solo un esempio di pensieri ed emozioni che possono travolgere una coppia nel momento in cui si scontra con le difficoltà di avere un figlio e a diventare genitori.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) considera l’infertilità come una patologia e la definisce come l’assenza di concepimento dopo 12/24 mesi di regolari rapporti sessuali mirati non protetti. Tale patologia può essere legata a uno o più fattori interferenti, relativi all’uomo o alla donna, e si riferisce a una situazione che generalmente è risolvibile. Si differenzia quindi dalla sterilità, condizione in cui nella coppia un individuo o entrambi sono affetti da una patologia fisica permanente che rende impossibile il concepimento.

Secondo i dati pubblicati dall’Istituto Superiore della Sanità (www.iss.it) l’infertilità riguarda circa il 15% delle coppie in Italia e il 10-12% nel mondo.

Le difficoltà legate all’infertilità sono un problema sempre più diffuso, con importanti costi sociali, emotivi ed economici, al punto da essere considerato uno degli eventi più stressanti nella vita di una persona.

L’infertilità, inoltre, può influenzare significativamente vari aspetti di vita delle donne come la salute fisica, la salute mentale, la salute sociale e, più in generale, la qualità di vita.

Nel corso degli anni, innumerevoli ricerche hanno voluto spiegare la relazione tra infertilità e fattori psicologici e i risultati attuali possono essere riassunti in tre ipotesi di base.

La prima si focalizza sull’effetto delle problematiche psicologiche sulla comparsa dell’infertilità, ritenendo che quest’ultima sia un problema psicosomatico, e orientando le ricerche sulle conseguenze degli aspetti affettivi sull’attività neuroendocrina, come ad esempio stress e stati emotivi mal regolati.

La seconda ipotesi pone l’attenzione sulle conseguenze psicologiche dell’infertilità nella coppia, focalizzando così le ricerche sull’osservazione delle reazioni emotive della coppia durante le varie fasi: diagnosi, trattamento medico e post-trattamento.

Infine, la terza ipotesi pone l’accento sulla relazione reciproca tra i fattori psicologici e l’infertilità.

La diagnosi di infertilità e le cure mediche concomitanti sono eventi piuttosto stressanti per la coppia e numerose ricerche, nel corso degli anni, hanno evidenziato che problemi di fertilità possono provocare una serie di sintomi negativi che rendono gli individui più vulnerabili sia da un punto di vista fisico sia psichico.

In particolare, viene evidenziato come persone e coppie infertili abbiano, o sviluppino durante il percorso, una serie di sintomi negativi come depressione, ansia, bassi livelli di autostima e mostrino stati di colpa, vergogna e rabbia, e altri sintomi psicosomatici che possono interferire con le procedure terapeutiche mediche. Ad esempio, uno studio recente di Eniko Lakatos e collaboratori ha rivelato che le donne infertili mostrano uno stato psicologico significativamente peggiore in termini sia di depressione sia di ansia rispetto a un gruppo di donne fertili o alla popolazione normale.

Nella coppia, questo si traduce in difficoltà di comunicazione e problemi sessuali, al di fuori si trasforma spesso in ritiro o, a volte, isolamento. Può quindi verificarsi una vera e propria crisi coniugale che produce effetti negativi sulla qualità di vita, sul benessere psicologico di ciascun partner, su un aumento dei conflitti e sulla relazione sessuale. Lakatos e collaboratori hanno rilevato che le donne infertili riferiscono più problemi sessuali e che questa problematica si associa ad aumento del livello di sintomi depressivi, ipotizzando che la preoccupazione sessuale potrebbe essere una manifestazione fondamentale della gravità dei problemi psicologici legati all’infertilità.

Nel 2004, all’interno delle linee guida dell’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), è stato stabilito che i pazienti infertili siano seguiti anche da un punto di vista psicologico. Gli interventi di supporto per le coppie infertili si stanno quindi diffondendo nella pratica clinica come opportunità per dedicare loro uno spazio e un tempo nei quali discutere dei propri dubbi, delle proprie paure e di come l’infertilità ha influenzato la loro vita.  La coppia, di fronte a una diagnosi di infertilità, dovrà quindi intraprendere un percorso molto impegnativo di accettazione del problema, di fronteggiamento delle pressioni sociali, di elaborazione del lutto rispetto alla perdita ideale di sé e della propria immagine corporea, fino a giungere alla riflessione sull’importanza della genitorialità e sulla propria motivazione ad avere un figlio, per poter così decidere se affrontare il lungo iter dalla PMA (procreazione medicalmente assistita) o se trovare soluzioni alternative al figlio biologico.

Per approfondimenti

Bakhtiyar K., Beiranvand R., Ardalan A., Changaee F., Almasian M., Badrizadeh A., Bastami F., Ebrahimzadeh F. An investigation of the effects of infertility on women’s quality of life: A case-control studyBMC Women’s Health. 2019;19:114. doi: 10.1186/s12905-019-0805-3

Kainz, K. (2001). The role of the psychologist in the evaluation and treatment of infertility. Women’s Health Issues; 11(6): 481-485.

Lakatos E., Szigeti J.F., Ujma P.P., Sexty R., Balog P. (2017). Anxiety and depression among infertile women: a cross-sectional survey from Hungary. 17:48. doi: 10.1186 / s12905-017-0410-2.

Mitsi C., Efthimiou K., (2014). Infertility: psychological-psychopathological consequences and cognitive-behavioural interventions.  Psychiatrike= Psychiatriki – europepmc.org

Strauss, B. (2002).  Involuntary Childlessness. Psychological assessment, counseling, and therapy. Seattle: Hogrefe & Huber Publishers; 127-150.

Thorn, P. (2009). Infertility counselling: alleviating the emotional burden of infertility and infertility treatment. International Journal of Fertility and  Sterility.; 3(1): 1-4.

Foto di Vera Arsic da Pexels

I nostri casi clinici su Mind

di Federica Russo

Psicologi e psicoterapeuti della Scuola di psicoterapia cognitivo comportamentale di Roma contribuiscono alla stesura di casi clinici sul mensile di neuroscienze e psicologia

“La donna dalle mille vite”, “Il dubbio amoroso una perversa ossessione”. Sono i titoli degli articoli pubblicati di recente sulla rivista di divulgazione scientifica Mind – Mente & cervello, a cura degli psicoterapeuti cognitivisti Cecilia Laglia e Giuseppe Femia. A partire dalla scorsa estate, infatti, un gruppo di psicologi e psicoterapeuti che lavora e opera nel centro clinico della scuola di psicoterapia cognitivo comportamentale APC SPC di Roma, diretta dal neuropsichiatria infantile e psicoterapeuta Francesco Mancini, contribuisce alla stesura di casi clinici sul mensile di neuroscienze e psicologia.
Gli articoli finora pubblicati, sottoposti alla supervisione dello psicologo e psicoterapeuta Andrea Gragnani, approfondiscono due tematiche molto comuni nella psicopatologia clinica: “La donna dalle mille vite” analizza il legame tra il Disturbo istrionico di personalità e le carenze di sicurezza e accudimento amorevole durante l’infanzia; “Il dubbio amoroso una perversa ossessione” affronta aspetti del Disturbo ossessivo compulsivo nel rapporto sentimentale.
La pubblicazione di articoli su casi evidenziati durante l’esperienza professionale all’interno della scuola romana proseguirà nei mesi a venire.
Riconducibili a psicopatologie comunemente affrontate nel percorso di psicoterapia, i casi scelti si distinguono per singolarità o attenzione clinica. In particolare, si affronta l’inquadramento diagnostico, che fa riferimento ai criteri del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5), e vengono delineate le caratteristiche cardine del disturbo, il funzionamento del paziente, la proposta di trattamento e l’eventuale esito dello stesso.
Di seguito i link degli articoli finora pubblicati:

La donna dalle mille vite
Quando mancano aspetti fondamentali dell’infanzia, come senso di sicurezza e accudimento amorevole, si può arrivare a soffrire di disturbo istrionico di personalità (DSM-5), che si caratterizza per un’emotività pervasiva ed eccessiva e per un comportamento marcato di ricerca di attenzioni e approvazione da parte degli altri.
https://www.lescienze.it/mind/articoli/2020/06/26/news/la_donna_dalle_mille_vite-4748702/

Il dubbio amoroso una perversa ossessione
Sebbene sia innamorato della sua compagna, il signor A. è ossessionato dai dubbi. Colpa di un disturbo ossessivo-compulsivo che ha origini lontane
https://www.lescienze.it/mind/articoli/2020/12/30/news/il_dubbio_amoroso_una_perversa_ossessione-4861163/