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Accettare l’insonnia e dormire di più

di Sonia Di Munno

La flessibilità psicologica diminuisce i problemi dell’insonnia: come e perché

L’insonnia è definita dal DSM 5 (quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) come una costante insoddisfazione riguardo la qualità o quantità del sonno, che può manifestarsi nella difficoltà di addormentamento o nel mantenere il sonno durante la notte oppure in un risveglio precoce la mattina, associato a un malessere clinicamente significativo che inficia il funzionamento sociale, lavorativo, scolastico o altre aree importanti. Inoltre, per essere definito disturbo, deve avere la persistenza per almeno tre volte alla settimana e per almeno tre mesi, oltre a non essere spiegata da altre cause (mediche, ambientali, fisiologiche). Questa patologia, in base alla sua durata, si può distinguere in: disturbo episodico (se i sintomi durano da un minimo di un mese a un massimo di tre mesi); disturbo cronico (da più di tre mesi) o disturbo ricorrente (con due o più episodi durante l’anno). L’insonnia è molto diffusa, basti pensare che un terzo della popolazione mondiale ne soffre, con netta  prevalenza del genere femminile (4:1) e molto frequentemente in comorbilità con altri disturbi mentali, come ad esempio depressione, ansia, disturbi bipolari (40-50% dei pazienti). La terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia (CBT-I) è uno dei trattamenti più efficaci per questo disturbo. Vi sono vari protocolli cognitivi comportamentali che hanno dimostrato la loro efficacia, come la Tecnica del Controllo degli Stimoli, la Tecnica della Restrizione del Sonno, la Tecnica dell’Igiene del Sonno e interventi di ultima generazione come la Terapia Cognitiva, le Tecniche di Rilassamento, la Fototerapia, la Tecnica della Compressione del Sonno e altre terapie sperimentali (Mindfulness e Neurofeedback).

Cause dell’insonnia e meccanismi di mantenimento

Vari studi, condotti già dai primi anni 2000, hanno dimostrato che chi soffre di insonnia ha un’attivazione fisiologica più elevata rispetto alla media (iperarousal) durante tutto l’arco della giornata e non solo di notte. Il rimuginio sugli eventi passati e la preoccupazione per il futuro sono due tipi di attività cognitive che sembrano essere prevalenti tra gli insonni e che possono servire come eccitazione che interferisce con i processi del sonno. Inoltre, in coloro che non riescono a dormire, è frequente la preoccupazione riguardo all’insonnia e alle conseguenze che questa possa portare nella vita diurna: il che causa lo sforzo di controllare il sonno che porta a un circolo vizioso disfunzionale  (impedendo l’addormentamento poiché aumenta il livello di vigilanza e rimuginio). Altri studi dimostrano che gli insonni presentano delle credenze catastrofiche sulle conseguenze della mancanza di sonno per il funzionamento mentale e fisico e credenze dicotomiche “sonno buono” e “sonno cattivo”, dividendosi in due cluster assoluti e inflessibili. Inoltre, l’alta correlazione con uno stile di personalità perfezionistica e controllante, in cui il sonno è percepito come conseguenza di uno sforzo volontario e necessario, porta a esacerbare i sintomi dell’insonnia e rende necessario l’intervento psicoterapico e psicoeducazionale.

Terapia ACT per curare l’insonnia

Un trattamento alternativo e di nuova generazione è la terapia ACT (Acceptance and Commitment Therapy, terapia dell’accettazione dell’impegno), che mira a migliorare la flessibilità psicologica, cioè la capacità di attuare un comportamento adattivo basato su valori, nonostante l’esistenza di esperienze angoscianti. Vari studi si sono concentrati sugli effetti di questo trattamento su molti disturbi psicopatologici, come anche nell’ansia e nella depressione, riscontrando una grande efficacia della terapia sia nel breve sia nel lungo termine.
Nel 2019 è stato condotto uno studio campione che correlava la terapia ACT con la qualità del sonno, confrontandolo con altri studi campione precedenti. I risultati di questa ricerca hanno dimostrato che, sottoporre il paziente a delle sessioni di questa terapia, ha portato a un aumento significativo della durata del sonno, una riduzione dei risvegli e, in alcuni casi, a un più facile addormentamento. Tutto ciò influisce su una migliore qualità ed efficienza del sonno. Il motivo dietro gli effetti dell’ACT sul sonno sono i cambiamenti degli atteggiamenti e dei pensieri dei pazienti riguardo al sonno e alla diminuita concentrazione sulle cause dell’insonnia e al suo controllo. Questa terapia sostituisce il concetto di controllo con quello di disponibilità o accettazione: il che rende questo approccio molto adatto nel trattamento dell’insonnia, poiché i problemi del sonno rappresentano un esempio paradigmatico in cui le strategie di cambiamento intenzionale sono destinate a fallire. In particolare, la componente di accettazione potrebbe ridurre il controproducente sforzo dell’aumentare volontariamente e attivamente il tempo del sonno, portando così anche un’ulteriore attivazione mentale disfunzionale e trascurando altri valori personali della vita che possono portare benessere e soddisfazione. Inoltre, la tecnica della defusione e vedere il sé come contesto mirano a sganciarsi e a mettere in discussione le idee catastrofiche e dicotomiche sull’insonnia, portando a un maggiore rilassamento, vedendo questi pensieri non più come pericolosi o spaventosi ma come innocui. Nell’ACT vi è anche il costrutto di Mindfulness, che porta a una maggiore consapevolezza del “qui ed ora”, diminuendo il rimuginio sul passato e sul futuro. Inoltre, l’azione Impegnata basata sui valori permette al paziente di non trascurare le cose per lui davvero importanti e ad acquisire una migliore qualità della vita. Tutto ciò contribuisce ad aumentare la flessibilità psicologica, processo che è stato studiato come un buon predittore di una buona qualità del sonno.

La terapia ACT, essendo una terapia cognitivo comportamentale di terza generazione e relativamente recente, necessita ancora di altri studi  e ricerche per avvalorare questi dati di collegamento con l’insonnia, anche se già da questi prime ricerche risultano essere molto correlati e in maniera altamente significativa. Pertanto, sulla base degli studi attualmente disponibili, si può affermare che l’ACT migliora la qualità del sonno dei pazienti che soffrono di insonnia.

Per approfondimenti

Ali Zakiei, Habibolah Khazaie (2019), The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on Insomnia Patients (A Single-arm Trial Plan), Journal of Turkish Sleep Medicine 3:65-73, DOI:10.4274/jtsm.galenos.2019.74745

American Psychiatric Association (2014), DSM – 5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Raffaello Cortina

Elisabeth Hertenstein , Nicola Thiel , Marianne Lüking, Anne Katrin Külz , Elisabeth Schramm, Chiara Baglioni,

Kai Spiegelhalder , Dieter Riemann, Christoph Nissen (2014); Quality of Life Improvements after Acceptance and Commitment Therapy in Nonresponders to Cognitive Behavioral Therapy for Primary Insomnia; Psychother Psychosom;83:371–373 DOI: 10.1159/000365173

Lars-Gunnar Lundh (2000); An Integrative Model for the Analysis and Treatment of Insomnia, Scandinavian Journal Of Behaviour Therapy Vol 29, No 3-4, Pages 118–126

Michael L.perlis, Carla R. Jungquist, Michael T. Smith, Donn Posner_ edizione italiana a cura di Palagini, Bontempelli, Gemignani e Guazzelli (2012); Il trattamento cognitivo- comportamentale dell’insonnia,  Franco Angeli

Tsukasa Kato (2016); Impact of psychological inflexibility on depressive symptoms and sleep difficulty in a Japanese sample, Kato SpringerPlus 5:712 DOI 10.1186/s40064-016-2393-0

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Clinica della Mente Ossessiva

di Valentina Silvestre e Cecilia Laglia

Secondo weekend del ciclo di workshop dedicato al disturbo ossessivo compulsivo

Nel secondo weekend del ciclo di workshop “Clinica della Mente Ossessiva”, tenutosi a fine marzo presso la sede della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Verona, Barbara Barcaccia, psicologa psicoterapeuta, ha introdotto e approfondito gli interventi di terza ondata della psicoterapia cognitiva.
La prima giornata è stata incentrata sull’applicazione della Mindfulness nel trattamento del paziente ossessivo. Il primo protocollo basato sulla mindfulness fu il programma Mindfulness-Based Stress Reduction (MBSR), riduzione dello stress basato sulla mindfulness, descritto dal suo autore Jon Kabat-Zinn e indicato per la gestione dello stress in persone con malattie organiche e/o con difficoltà di coping rispetto al dolore e alla disabilità. Negli anni si sono sviluppati numerosi protocolli basati sulla mindfulness per i disturbi clinici, Mindfulness-Based Interventions (MBI), che ricalcano la struttura dell’intervento MBSR ma che presentano delle specificità a seconda del disturbo target. L’applicazione della mindfulness al trattamento di disturbi psicologici implica il divenire consapevoli di ciò che sta accadendo dentro di noi e ri-direzionare l’attenzione per non essere travolti dalla prepotenza dei contenuti mentali. La mindfulness è l’opposto dell’agire con il «pilota automatico», meccanicamente e inconsapevolmente. Per molti pazienti con DOC questo rappresenta un’abilità rilevante: è proprio la reattività automatica a intrusioni, emozioni e sensazioni a determinare l’innesco di circoli viziosi auto-invalidanti. In un contesto di Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), i pazienti accettano di esporsi grazie al precedente addestramento alla mindfulness, in cui la pratica rende l’esposizione meno traumatica.
Nella seconda e terza giornata è stata messa in evidenza l’importanza dell’applicazione dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo.
Il tema dell’accettazione ha le proprie radici nella tradizione filosofica Occidentale che si è, poi, incontrata con quella Orientale e con i più recenti sviluppi degli interventi clinici basati su accettazione e mindfulness. L’ACT sottolinea l’importanza di due aspetti centrali: l’accettazione di ciò che non si può evitare e l’impegno a camminare in direzione dei propri desideri e valori. L’obiettivo dell’ACT non è quello di cambiare i contenuti dei pensieri disfunzionali ma il modo di rapportarsi ad essi, imparando a riconoscerli come prodotti della nostra mente. Nel trattamento del disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) lo scopo è quello di aiutare il paziente ad accettare l’esperienza di colpa e confrontarlo con la possibilità di smettere di prevenire il rischio di essere moralmente imperfetto. Nel favorire l’accettazione della colpa, la rinuncia allo scopo di prevenire la colpa può implicare nel paziente con DOC una diminutio sul piano del valore morale: si ha una rinuncia senza diminutio quando il paziente valuta la possibilità di rinunciare a mettere in atto i tentativi di soluzione come qualcosa che può essere moralmente imperfetto ma compatibile con il mantenimento del proprio valore morale. L’identificazione dei propri valori personali è un passo fondamentale: rappresentano la bussola che indica la direzione, la direzione di vita prescelta. Sono il motore del cambiamento in terapia, ciò che consentirà al paziente di affrontare la sofferenza per poter vivere una vita degna di essere vissuta. Le giornate si sono strutturate in un’ottica esperienziale, per apprendere in prima persona le tecniche proposte. Come ha affermato Jon Kabat-Zinn: “L’insegnamento deve scaturire dalla pratica personale”.

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Trattamento intensivo del DOC a Roma

di Benedetto Astiaso Garcia

È attivo, presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma, il servizio per il trattamento intensivo del Disturbo Ossessivo Compulsivo

 

Il Disturbo Ossessivo Compulsivo affligge, in Italia, circa un milione di persone. Gli effetti sulla qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari possono essere davvero molto negativi. In molti casi, l’intera attività quotidiana del paziente è condizionata dal disturbo, con gravi conseguenze per la vita di relazione e per il lavoro o lo studio. Esistono trattamenti di provata efficacia che consistono in cure farmacologiche e psicoterapeutiche. In accordo con diversi studi di esito, la psicoterapia cognitivo comportamentale è la psicoterapia di elezione. Il gruppo di professionisti che si occupa specificatamente di DOC, nell’ambito della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma ha misurato l’efficacia di uno specifico protocollo terapeutico cognitivo comportamentale che ha un duplice obiettivo. Da una parte, aiutare il paziente ad accettare livelli via via crescenti delle minacce rappresentate dalle ossessioni, rinunciando in modo progressivo alle compulsioni e ad altri tentativi di soluzione, come ad esempio le richieste di rassicurazione, le ruminazioni e gli evitamenti. In questo modo si riduce l’effetto dei processi psicologici che mantengono e aggravano il disturbo. Dall’altra, si tratta di intervenire sulla vulnerabilità al disturbo che, come molte ricerche suggeriscono, consiste nel timore catastrofico di essere colpevoli, che nella maggior parte dei casi deriva da esperienze precoci di rimproveri vissuti come molto dolorosi, e dunque da evitare ad ogni costo.
Esistono tecniche utili per ridurre la drammaticità delle memorie di queste esperienze la cui efficacia è stata misurata dal Gruppo DOC che opera con il patrocinio della Scuola di Psicoterapia Cognitiva. La gravità di molti pazienti suggerisce il ricorso a trattamenti intensivi. Il Gruppo DOC offre la possibilità di un intervento di quattro settimane, intervallate da una di riposo, che consiste in:

  • Valutazione psichiatrica, formulazione del caso e batteria di test iniziale dopo le prime due settimane e alla fine del trattamento;
  • Quattro ore al giorno di addestramento alla accettazione delle ossessioni, che utilizza tecniche derivate dalla Acceptance and Commitment Therapy, tecniche di ristrutturazione cognitiva e Esposizione e Prevenzione della risposta;
  • Due ore al giorno di intervento sulle memorie tramite la Imagery with Rescripting;
  • Quattro incontri di Parent training. I familiari sono spesso coinvolti nel disturbo e, nonostante le migliori intenzioni, per comprensibili esasperazioni, alimentano il disturbo stesso. Pertanto è opportuno aiutarli a reagire e a gestire i sintomi del familiare in modo efficace.

L’esperienza del Gruppo DOC e quella di altri gruppi, mostrano che il trattamento intensivo può essere di particolare utilità per i casi più gravi e anche per le persone che, per motivi logistici, hanno difficoltà a seguire una psicoterapia a frequenza settimanale.

Le procedure di intervento e il loro rationale sono riportate nel volume “La mente ossessiva”, curato dal neuropsichiatra infantile e psicoterapeuta cognitivista Francesco Mancini e pubblicato nel 2016 per Raffaello Cortina Editore.

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Vita di coppia: litigare con lealtà

di Sonia Di Munno

I valori principali per avere un rapporto soddisfacente sono connessione, prendersi cura e collaborazione. La terapia di coppia con tecniche ACT

“Ci sono due tipi di coppie: quelle che non litigano mai e quelle che non conosci davvero bene”.  Così scrive argutamente Russ Harris, psicoterapeuta cognitivo comportamentale e principale esponente della Acceptance and Commitment Therapy (ACT), sulle relazioni di coppia.
L’ACT è un approccio di terza generazione della psicoterapia cognitivo comportamentale che pone l’accento su due fattori cardine per il benessere psicologico: l’accettazione e l’impegno che conducono alla flessibilità psicologica. La ricerca scientifica sta dimostrando che più alto è il nostro livello di flessibilità psicologica, migliore sarà la nostra qualità di vita. La flessibilità psicologica è definita come “l’abilità di adattarsi a una situazione con apertura e consapevolezza, di focalizzarsi e di intraprendere un’azione efficace guidata dai propri valori”. Essa è composta da due aspetti: essere psicologicamente presenti (mindfulness) e intraprendere azioni efficaci (motivate, orientate, consapevoli, flessibili e adattabili).
Ricerche di John Gottman e Nan Silver su un cospicuo campione di coppie hanno trovato che ciò che rende una relazione salutare non è la quantità di litigi, ma il modo in cui si litiga; per cui quando il litigio è amichevole con un po’ calore e tenerezza, le ferite saranno lievi e guariranno velocemente.
I loro dati mostrano anche che uno dei fattori chiave per una relazione sana è la presenza dei “tentativi di riparazione”, cioè ogni gesto, parola e azione destinati a riparare la relazione. La ricerca di Gottman afferma che persino quando le coppie litigano molto, ma lo fanno lealmente e sono presenti tentativi di riparazione, la loro relazione può essere molto sana e gratificante. Affinché questi tentativi vadano a buon fine, entrambi devono capirne il valore del “dare” e del “ricevere”. Anche chi “riceve” deve essere in grado di apprezzare e non respingere i tentativi del partner. Il conflitto è inevitabile, ma lottare lealmente, riparare, praticare la compassione, chiedere con gentilezza, lo renderanno meno distruttivo.
Verrebbe da pensare: ma come si fa a litigare senza disprezzo e critica ma lealmente e in modo compassionevole? Su questo la terapia ACT, impostando lo stile di vita personale e di coppia su valori personali e obiettivi, attraverso tecniche che ci allontanano dall’essere troppo incentrati sui nostri pensieri (come la defusione e l’espansione) e guardando il momento presente (mindfulness), porta il suo cospicuo contributo. Molto importante è anche sfatare i falsi miti sull’amore proposti dai film e dalle favole, che non fanno altro che allontanarci dalla realtà dei fatti. Ci sono cinque modalità fondamentali che allontanano i partner: la disconnessione, la reattività impulsiva, l’evitamento, rimanere dentro la propria mente e trascurare i propri valori. Di contro, a queste comuni modalità che ci allontanano non solo dal nostro partner, ma anche da quello che idealmente vorremmo essere noi come partner, possiamo applicare altri sistemi più funzionali e soddisfacenti come: mollare la presa, aprirsi, dare valore e impegnarsi attivamente. Fondamentali nella terapia ACT sono i valori personali, dove per valori si intende i desideri più profondi rispetto a ciò che si vuole fare e al significato che si vuole attribuire al tempo passato su questa terra. Vivere una vita seguendo i propri valori ci fa sentire liberi, leggeri e aperti alla vita; questi sono anche comportamenti desiderati che riguardano un processo continuo nell’arco della propria vita, non sono una meta ma una direzione. Nelle relazioni, i valori principali per avere un rapporto soddisfacente sono essenzialmente tre: connessione, prendersi cura e collaborazione. Oltre a questi, ce ne sono tanti altri, ma avere una carenza in queste tre aree porta a lungo andare a un impoverimento della relazione e una sua rottura. Questi tre valori sono alla base dell’amore, del calore e dell’intimità e conducono a una maggiore connessione con il partner e ad un dialogo aperto, curioso e tollerante.
Tutto ciò non è così facile, bisogna imparare a tollerare delusioni, ansia, preoccupazioni, tristezza; emozioni che comunque fanno parte dell’esperienza umana. Fare spazio anche alle emozioni negative e non avere pregiudizi su di esse ci permette di vivere la vita nelle sue sfaccettature e non essere spaventati o arrabbiati quando le proviamo.
La terapia ACT, che si basa principalmente su un intervento esperienziale, propone tanti esercizi, tante situazioni in cui mettersi in gioco e tante riflessioni da applicare in maniera pratica. È un viaggio dentro di sé e verso l’altro. La disponibilità a imparare, crescere, adattarsi, abbracciare la realtà (anche quando è spiacevole), mettersi in discussione, affrontare le differenze, ecc., farà in modo che la flessibilità psicologica aumenti e che si possa vivere appieno la propria vita in tutte le sue umane sfaccettature.

Per approfondimenti

“Se la coppia è in crisi.Impara a superare frustrazioni e risentimenti per ricostruire una relazione consapevole”, 2011; Russ Harris, FrancoAngeli

Gottman J., Silver N. (1999), Intelligenza emotiva per la coppia, Milano, Rizzoli

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SITCC 2018 – La relazione terapeutica nella Terza Onda: nuove generazioni a confronto

di Maurizio Brasini

Lo scopo di questo simposio, realizzato nella giornata di sabato all’interno del XIX Congresso Sitcc di Verona, nelle intenzioni dei suoi promotori (il dr. Giuseppe Romano e il dr. Maurizio Brasini), era duplice: da una parte stimolare una riflessione sul ruolo della relazione terapeutica nell’ambito di quel variegato insieme di nuovi indirizzi epistemologici, metodi, tecniche e protocolli di intervento che viene denominato “terza onda” del cognitivismo; d’altro canto consentire uno scambio tra gli esponenti dell’attuale generazione di terapeuti cognitivi cresciuta all’interno di questo movimento per certi versi frastagliato e frammentario, nella auspicabile prospettiva di una integrazione.
La dr.ssa Elena Bilotta ha presentato una rassegna degli studi esistenti (non molto numerosi) sulla relazione terapeutica nei protocolli di Mindfulness. Al di là dei risultati non conclusivi circa il ruolo della relazione terapeutica nei protocolli di mindfulness (alcuni studi per esempio suggeriscono che l’effetto principale riguardi il committment piuttosto che l’esito), la dr.ssa Bilotta ha sottolineato un aspetto di notevole interesse riflettendo sul duplice ruolo del terapeuta/insegnante di Mindfulness: da una parte depositario di un sapere codificato di tipo tecnico/scientifico, dall’altra esempio incarnato di un modo di intendere la vita (il “Maestro”). Nel superamento di questa antinomia, profondamente radicata nella storia di tutta la psicoterapia, si intravede la strada per la conciliazione di metodi e relazione in psicoterapia.
Il dr. Emanuele Rossi ha illustrato i principi fondamentali della Acceptance and Commitment Therapy. Nell’individuare le matrici scientifiche e culturali su cui Ë sviluppato questo nuovo approccio, il dr. Rossi ha invitato a considerare l’ACT nella cornice più ampia dell’incontro tra il contestualismo funzionale (compatibile con l’approccio tradizionalmente comportamensita, ma non riducibile ad esse), la Relational Frame Theory, ed alcuni fondamenti degli orientamenti umanisti. A parere di chi scrive è proprio nel recupero di questa tradizione, preziosa ma non sempre riconociuta e valorizzata nell’ambito del cognitivismo, che risiede la chiave per comprendere la reale innovatività di questo approccio ed anche il suo ampio respiro in termini relazionali. L’importanza attribuita al modo di stare nella relazione e le caratteristiche del terapeuta (paritetico, equo, vulnerabile, compassionevole, genuino, rispettoso, aperto) ricordano molto da vicino l’approccio Rogersiano.
La dr.ssa Monica Dalla Valle ha introdotto alcuni principi di base della schema therapy ed ha mostrato con un esempio clinico le implicazioni del modello sulla relazione terapeutica. La dr.ssa Dalla Valle ha mostrato da una parte come alcuni costrutti centrali nella schema therapy, quali ad esempio i concetti di “bisogno emotivo”, di “schema” e “mode”, siano riferiti essenzialmente al mondo interpersonale del paziente; d’altra parte, il modello di intervento è fortemente basato sull’uso che il terapeuta fa della relazione (per esempio nel confronto empatico o nel reparenting) per “mettere in gioco” le dinamiche interpersonali del paziente. A parere di chi scrive, l’ispirazione transazionale della schema therapy contribuisce in modo decisivo a declinarla in senso relazionale. Inoltre, come evidenzia la dr.ssa Dalla Valle, il terapeuta informato alla schema therapy è chiamato ad un continuo monitoraggio di come i propri schemi entrano in gioco con il paziente, quello che Safran e Segal chiamerebbero “cicli interpersonali”.
La dr.ssa Ilaria Martelli Venturi ha mostrato, attraverso alcune tranches cliniche, la tensione dialettica propria della relazione terapeutica nel modello della dialectical behavior therapy (DBT), in cui il delicato equilibrio dinamico tra accettazione e cambiamento comporta che il terapeuta danzi insieme al paziente tra questi due poli opposti, con una costante attenzione al cambiamento degli stati dolorosi entro una sostanziale accettazione dei limiti imposti dalla realtà. Il terapeuta è dunque focalizzato primariamente sulla relazione, terapeutica, che gestisce integrando strategie e tecniche cognitivo-comportamentali con la pratica della mindfulness e dell’accettazione radicale, bilanciando interventi di reciprocità comunicativa propri della validazione emotiva e interventi di comunicazione irriverente, orientati al cambiamento.
Nell’insieme, i relatori di questo simposio sembrano offrire una incoraggiante risposta alla dibattuta questione se la terza onda apra la strada ad un cambiamento di paradigma o al contrario, per parafrasare il Vangelo, sia un po’ come “vino vecchio in otri nuove”. La sensazione è che la nuova generazione di terapeuti non si soffermi sulla patina “new age” né su altri aspetti della confezione dei modelli presentati, evidenziando invece connessioni ramificate non solo con il cognitivismo di prima e seconda generazione, ma anche con altri orientamenti esterni al cognitivismo (si vedano ad esempio le terapie di area umanista), la cui eredità era forse stata poco valorizzata dalle prime ondate. Questo fa ben sperare per un futuro in cui si potranno considerare parte dell’azione terapeutica aspetti quali ad esempio l’accettazione della condizione umana, la consapevolezza del presente, l’impegno orientato ai valori, e – naturalmente – la centralità della relazione con l’altro, all’interno di una cornice di riferimento forse meno esotica ma più radicata nella nostra cultura di riferimento: quella dell’umanesimo. D’altro canto, a recitare “Signore dammi la forza di cambiare le cose che posso modificare e la pazienza di accettare quelle che non posso cambiare e la saggezza per distinguere la differenza tra le une e le altre” è una preghiera di Tommaso Moro, anche se potrebbe sembrare un mantra tibetano!

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La vita oltre il dolore cronico

                                                                                                     di Sonia di Munno

Interventi con le tecniche ACT sul dolore fisico cronico

Il dolore cronico è un grave problema di salute con un grande impatto emotivo e fisico sul funzionamento sociale dei pazienti. Quando nessuna terapia medica, chirurgica o farmacologica è in grado di rimuovere il dolore, si può solo cercare di affrontarlo con le sue correlate disabilità. In generale, il sollievo dal dolore è un obiettivo irrealistico e i trattamenti dovrebbero concentrarsi sul miglioramento della qualità della vita. L’Acceptance and Commitment Therapy (ACT) sottolinea la necessità dell’accettazione del dolore al fine di migliorare la vita della persona che e inoltre si focalizza sull’aumentare la flessibilità psicologica come obiettivo finale del trattamento. Nel contesto specifico del dolore cronico, aumentare la flessibilità psicologica significherebbe accettare le sensazioni dolorose, i sentimenti e i pensieri correlati al dolore e focalizzare l’attenzione sulle opportunità delle situazioni attuali, piuttosto che rimuginare sul passato perduto o su un catastrofico futuro, e orientare il comportamento alla realizzazione degli obiettivi importanti piuttosto che sul controllo del dolore. Nel 2016, Veehof, Trompetter e altri, hanno condotto uno studio di meta-analisi per indagare l’efficacia delle terapie basate sull’accettazione e la mindfulness per trattare i pazienti con dolore cronico. In questa meta analisi è emerso che ci sono stati, nei vari esperimenti, una serie di risultati positivi specialmente nel lungo termine. L’aumento del numero di studi sull’efficacia delle terapie basate sull’accettazione e consapevolezza per il trattamento di individui con dolore cronico ha permesso una valutazione più solida dei loro effetti sulla salute fisica e mentale dei pazienti. Venticinque studi randomizzati e controllati sono stati inclusi in questa meta-analisi. Sono stati valutati 1.285 pazienti adulti compresi tra i 35 e i 60 anni, per la maggior parte donne. I pazienti soffrivano di dolore cronico senza ulteriori specificazioni o muscoloscheletrico o con fibromialgia o con dolore specifico cronico (lombalgia cronica, mal di testa cronico) o con artrite reumatoide. Questi pazienti sono stati sottoposti alla Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT), terapia cognitiva basata sulla mindfulness, al protocollo Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), per la riduzione dello stress mediante la consapevolezza, all’ACT, alla Cognitive-Behaviour Therapy (CBT), la terapia Cognitivo Comportamentale, o a nessuna terapia. Sono stati presi in considerazione gli effetti sull’intensità del dolore, sulla depressione, sull’ansia, sull’interferenza del dolore nella vita quotidiana, sulla disabilità dovuta al dolore e sulla qualità della vita. Nel post trattamento sono emersi effetti moderati per ansia ed effetti molto significativi sull’interferenza del dolore nella vita del paziente: ciò è congruente con i modelli del trattamento basati sull’accettazione e consapevolezza (MBCT, MBSR, ACT), poiché l’interferenza del dolore, al contrario dell’intensità del dolore, è un indicatore più coerente con l’obiettivo degli interventi basati sull’accettazione e consapevolezza, che presuppongono di continuare ad andare avanti con la vita anche con il dolore. La disabilità causata dal dolore cronico, sperimentata dai pazienti, dipende anche dal grado in cui i pazienti permettono alle sensazioni del dolore di interferire con la loro vita quotidiana. La maggiore accettazione delle sensazioni dolorose, invece di combatterle, può essere correlata a una maggiore diminuzione delle interferenza del dolore nella continuazione della vita. Da due a sei mesi dopo il trattamento, l’effect size per depressione, ansia e qualità della vita erano moderati, mentre l’effect size per l’interferenza del dolore era grande. Questi effetti nel follow up, indicano che i pazienti, anche in presenza di dolore persistente, riescono nel lungo termine ad applicare i principi dei trattamenti basati sulla consapevolezza e accettazione nella loro vita quotidiana. Questi interventi, possono avere effetti indiretti sull’intensità del dolore poiché una maggiore accettazione può tamponare le sensazioni dolorose vissute come eventi stressanti da evitare assolutamente. Nel complesso, si può riassumere che individui con dolore cronico rispondono abbastanza bene a interventi basati sull’accettazione e consapevolezza e che gli effetti benefici vengono mantenuti a lungo dopo il trattamento.

Per approfondimenti:

Veehof M.M., H. R. Trompetter, E. T. Bohlmeijer and K. M. G. Schreurs; Acceptance and mindfulness-based interventions for the treatment of chronic pain: a meta-analytic review; 2016; Cognitive Behaviour Therapy, VOL.45, NO.1, 5–31; http://dx.doi.org/10.1080/16506073.2015.1098724

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Seminario “Superhero Therapy”

di Elena Bratta

Come incorporare elementi della nostra cultura popolare all’interno dell’Acceptance and Commitment Therapy

Il 22 maggio 2018 si è tenuto presso l’Aula Asclepios del Policlinico di Bari il seminario “Superhero Therapy”, organizzato dalla Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva AIPC di Bari e patrocinato dalla Società Italiana di Terapia Comportamentale Cognitiva (SITCC) – sezione Puglia e dall’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico Giovanni XXIII di Bari.

Janina Scarlet, specializzata nel trattamento del Disturbo da Stress Post-Traumatico, dei Disturbi d’Ansia e Depressivi, lavora presso il Center for Stress and Anxiety Management a San Diego, in California, ed è l’autrice del libro “Superhero Therapy”, un manuale di auto-aiuto che utilizza tecniche di comprovata efficacia scientifica. Il modello di trattamento proposto è collocato all’interno della cornice ACT, la terapia dell’accettazione e dell’impegno (ACT), con una particolare attenzione agli interventi basati sulla Compassione.

Ad aprire i lavori è stata Maria Grazia Foschino, Direttore della scuola di specializzazione AIPC di Bari, che ha presentato la cornice generale entro cui questa giornata è stata voluta e organizzata, soffermandosi in particolare sulle potenzialità degli approcci innovativi, scientificamente fondati, pensati per le fasce più giovani della popolazione.

La parola è passata quindi a Barbara Barcaccia, didatta delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale APC e SPC, formatrice ACT e istruttrice di protocolli basati sulla mindfulness (MBSR, MBCT), che ha introdotto il modello ACT presentando il cosiddetto Hexaflex: l’esagono della flessibilità. Ha messo in luce punti di contatto e continuità con la cosiddetta “seconda generazione” della terapia cognitivo-comportamentale. Si è in particolare soffermata sui processi più innovativi dell’ACT, come Defusione Cognitiva e Accettazione Esperienziale, facendo anche cenno al lavoro che si fa nell’ACT sui Valori del paziente. Si è successivamente soffermata sul Contatto con il Momento Presente, un altro dei processi ACT, che è molto fondato sull’abilità mindful di facilitare l’osservazione delle proprie esperienze interne e che ci allena a passare attraverso il nostro dolore, piuttosto che a farci trascinare da questo. Ha infine posto l’attenzione sull’importanza di intraprendere azioni impegnate in direzione dei nostri valori. La presentazione della cornice teorica dell’ACT ha permesso di osservare inoltre la continuità tra le diverse generazioni di psicoterapia cognitivo-comportamentale.

Il successivo intervento di Janina Scarlet è stato tradotto in consecutiva da Elena Bratta, psicoterapeuta specializzata presso l’APC di Lecce. Janina ha iniziato il suo workshop soffermandosi sulla propria storia di vita e su cosa l’abbia portata a sviluppare l’idea di incorporare elementi della cultura pop all’interno di psicoterapie evidence-based come l’ACT. Originaria dell’Ucraina, è sopravvissuta all’esplosione di Chernobyl trasferendosi successivamente con la sua famiglia negli Stati Uniti, dove ha conosciuto la saga degli X-Men che l’ha aiutata ad affrontare le conseguenze fisiche del disastro e le difficoltà emerse nel doversi inserire in un contesto culturale nuovo. Quello che ha notato è che molti dei personaggi della cultura pop presentano nella loro vita situazioni traumatiche quali incidenti, lutti, guerre ma che queste esperienze non hanno impedito loro di diventare dei Supereroi (Crescita Post-Traumatica).

L’obiettivo principale del metodo Superhero Therapy è quello di facilitare i pazienti a esprimere, in un contesto psicoterapeutico, quello che essi provano permettendo loro di utilizzare i libri, i film, le serie tv, o i fumetti con i quali si immedesimano maggiormente. Si è spesso osservato che i pazienti adolescenti non hanno un adeguato vocabolario emotivo in grado di spiegare quello che stanno provando, ma che tramite la condivisone con il terapeuta delle loro passioni non solo si rafforza l’alleanza terapeutica, ma si fornisce loro una chiave per descrivere i propri vissuti emotivi. Il terapeuta non deve necessariamente essere un esperto di supereroi o fumetti, il paziente diventa l’esperto.

Nel corso del suo intervento, Janina Scarlet ha portato una serie di esempi a sostegno di questa tesi, utilizzando le storie dei più comuni Supereroi quali Superman o Spiderman affiancate a casi clinici dei Veterani di guerra o dei sopravvissuti di violenze sessuali, fino a citare la ricerca “The greatest magic of Harry Potter: Reducing prejudice” condotta da Loris Vezzali presso l’Università di Modena che dimostra come la lettura della saga di Harry Potter aiuti i più giovani ad accrescere l’empatia e a condividere le proprie emozioni.

La relatrice ha anche condotto delle esercitazioni di gruppo basate sul metodo ACT di Steven C. Hayes per dimostrare l’importanza di perseguire i propri Valori individuali e di come sia fondamentale impegnarsi nella direzione di questi. Infine si è soffermata sull’importanza da dare al momento del gioco, sottolineando come l’utilizzo dei videogiochi, in un contesto controllato, possa incentivare comportamenti prosociali, facilitare la comprensione dei processi emotivi nel PTSD e migliorare le relazioni interpersonali. A tal proposito si è proposta la visione del video della game designer Jane McGonigal che dimostra come “il gioco può creare un mondo migliore” (J. McGonigal).

Il suo manuale di auto-aiuto si chiama “Superhero Therapy”, nel quale sono descritte le storie di sei supereroi di finzione, magistralmente raffigurati dall’illustratore Wellinton Alves, ognuno dei quali affronta diverse problematiche psicologiche: disturbo di panico, disturbo da stress post-traumatico, disturbo d’ansia sociale, disturbi del comportamento alimentare ecc. Ogni capitolo spiega la sintomatologia provata dai singolo personaggi in una sorta di psicoeducazione al disturbo e propone degli esercizi dell’Acceptance and Committment Therapy, così come della Self-Compassion Therapy, da eseguire capitolo dopo capitolo in modo da affrontare un vero e proprio viaggio alla ricerca dell’eroe che abbiamo in noi stessi.

La conclusione è stata affidata a un esercizio di compassione verso se stessi dove tutti i presenti in sala si sono dovuti mettere in gioco per dimostrare l’importanza della gentilezza verso di sé del non-giudizio e di un senso di comunità condivisa.

È un martedì pomeriggio, un giorno lavorativo, ma la sala è piena e il pubblico è assai eterogeneo: studenti, professionisti, docenti. Molti hanno espresso apprezzamento ed interesse nei confronti delle tematiche presentate durante il seminario e numerosi sono stati gli spunti di riflessione che hanno portato il pubblico a rivolgere domande ai docenti presenti in sala e a condividere le proprie esperienze. Le copie presenti e fresche di stampa della versione italiana del manuale “Superhero Therapy” edito da Giovanni Fioriti Editore sono andate esaurite.

Elena Bratta, psicologa psicoterapeuta specializzata presso l’APC di Lecce. Ha tradotto il libro di Janina Scarlet (2018) Superhero Therapy. Un viaggio da eroe attraverso l’Acceptance and Commitment Therapy. Giovanni Fioriti Editore.

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Costruire l’“adulto sano”

di Alessandra Mancini

Una prospettiva integrata di ACT, Mindfulness e Schema Therapy

 Io non l’ho più questo bisogno, perché muojo ogni attimo io, e rinasco nuovo e senza ricordi: vivo e intero, non più in me, ma in ogni cosa fuori.
Luigi Pirandello – Uno, Nessuno, Centomila

Nella terapia dei disturbi di personalità, ci si può trovare di fronte a un’impasse nel momento in cui, per usare un’espressione pirandelliana, “si squarcia il teatrino”, ovvero quando il paziente prende coscienza delle proprie modalità di coping disfunzionali o “mode” (risposte emotive, cognitive e comportamentali con cui il paziente fa fronte alla propria sofferenza e più in generale che utilizza per rapportarsi agli altri).

A questo punto egli potrebbe chiedersi: “Chi sono dunque io?”. Il concetto di Sé sembra perdere nitidezza e ciò potrebbe generare delle resistenze al cambiamento, poiché, anche se connotato negativamente, esso consentiva una certa prevedibilità.

Da dove attingere quindi per creare una rappresentazione di Sé più funzionale?

Per la Schema Therapy (ST) lo sviluppo del “mode Adulto Sano” (la parte funzionale del Sé del paziente) costituisce un obiettivo importante. Nonostante l’importanza di questo mode, i testi di ST si focalizzano più sulla descrizione del funzionamento del “critico interiore”, ovvero l’interiorizzazione dei messaggi critici e punitivi inviati dalle figure genitoriali, e sui già menzionati mode di coping disfunzionali.

Questo tema è stato approfondito da Eckhard Roediger, direttore dell’Istituto di Schema Therapy di Francoforte, Bruce Stevens, professore alla Charles Sturt University di Camberra in Australia, e Robert Brockman dell’Australian Catholic University di Sydney, durante uno dei workshop precongressuali del convegno internazionale di ST, appena conclusosi ad Amsterdam. Gli autori propongono l’integrazione delle prospettive dell’Acceptance and Commitment Therapy (ACT), della Mindfulness e del Contestualismo Funzionale per identificare e sviluppare le qualità dell’Adulto Sano. In particolare, dopo aver spostato l’attenzione del paziente dalla rappresentazione negativa di Sé a una prospettiva osservante, viene proposto di definire l’Adulto Sano come uno stato di percezione del “qui ed ora” (per usare termini ACT: “Mindful”); emotivamente distaccato dal dialogo interno tipico del genitore critico (in ACT: “defuso”) e in grado di vedere se stesso come contesto delle proprie esperienze (“Sé come contesto”); di essere in contatto con i propri valori e di perseguire questi ultimi tramite comportamenti funzionali (“azione impegnata”).

Una serie di studi di trasversali (studi in cui i fattori di rischio/protezione e la presenza del disturbo sono controbilanciati tra i gruppi presi in esame) condotti da Brockman e collaboratori sembra confermare la correlazione tra il mode dell’Adulto Sano e le qualità di mindfulness, flessibilità psicologica, auto-compassione e azione impegnata al perseguimento dei valori.

Secondo i relatori del workshop, l’integrazione delle qualità tipicamente esperienziali della ST con le tecniche cognitive di terza generazione può portare alla costruzione di una rappresentazione e di una consapevolezza di Sé più funzionali al perseguimento dei propri valori e quindi, a lungo termine, al soddisfacimento dei propri bisogni.
Per approfondimenti:

Roediger, E., Stevens, B.A. and Brockman, R. (2018). Contextual Schema Therapy. An Integrative Approach to Personality Disorders, Emotional Dysregulation and Interpersonal Functioning. Oakland, CA: New Harbinger

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I successi di una terapia solidale

di Sonia di Munno

L’esperienza di un’ex allieva del quarto anno SPC di Roma

La Terapia Solidale è un programma che ha lo scopo di offrire da un lato psicoterapia a prezzi contenuti, dall’altra possibilità di esperienza agli allievi delle scuole APC e SPC. La psicoterapia è, infatti, condotta dagli allievi dell’ultimo anno della scuola SPC, supervisionati passo dopo passo da terapeuti esperti.

Come ex allieva del quarto anno SPC di Roma, sono stata coinvolta in questo programma che implicava, nel mio caso, un protocollo di dodici sedute ripetuto due volte, per trattare un paziente che chiedeva di essere aiutato a ridurre l’evitamento di situazioni per lui ansiogene, che lo ostacolavano in modo importante nel lavoro e in altre aree di vita. Il mio lavoro è stato supervisionato dalla psicoterapeuta Claudia Perdighe, esperta in Acceptance and Commitment Therapy (ACT).

Alla luce della mia esperienza, la Terapia Solidale mi sembra molto utile per entrambi i protagonisti della psicoterapia: il paziente e lo psicoterapeuta in formazione.
Le procedure ACT, in modo esperienziale e diretto, aiutano il paziente a superare i propri blocchi, permettendogli di scegliere la vita che desidera senza aspettare che lo stato emotivo si abbassi e si plachi. Permette di spostare la visuale della difficoltà togliendola dal “mirino” dell’esperienza, concentrando l’attenzione su valori e obiettivi e integrando in essi l’esperienza emotiva. Tecniche come l’espansione, la defusione, la mindfulness, condite con un pizzico di ironia e sagacia, hanno permesso al paziente di darsi la vita che voleva.

Il viaggio più lungo comincia da un solo passo: con calma, pazienza e ironia, abbiamo percorso quest’anno di vita, per lui cruciale, in cui i vecchi schemi mentali erano diventati ingombranti e pesanti da sopportare, in cui il “preferisco evitare” era diventato un mantra che gli aveva tolto la gioia di vivere e di mettersi alla prova, di confrontarsi con gli altri, di amare e di lavorare.

Stabiliti gli obiettivi, siamo riusciti a realizzarli. Dal mio punto di vista è stato importante vedere come i progetti del paziente si concretizzassero, come accettasse ansia e angoscia senza bloccarsi, e come sia riuscito ad aprirsi a esperienze che prima si era negato, vivendole e fronteggiandole qualora fossero state fallimentari. È stata una soddisfazione anche vedere come affrontava la tristezza e il senso di impotenza (esperienza molto comune nel genere umano).

Le schede esperienziali gli hanno permesso di vedere nero su bianco come stava conducendo la sua vita e come, invece, avrebbe voluto condurla, di scoprire quale fosse il gap che gli creava frustrazione e di individuare i pensieri disfunzionali che non gli permettevano di colmarlo. La sicurezza è cresciuta, il “meglio evitare” si è trasformato in “posso provarci e vedere come va”, il paziente è passato dal voler essere impeccabile al voler essere se stesso.

Come diceva Charles Darwin, “non è la specie più forte o la più intelligente a sopravvivere, ma quella che si adatta meglio al cambiamento”. In questo caso, non è un cambiamento per sopravvivere ma per vivere una vita migliore, una vita che si è fieri di esperire.

 

Per avere informazioni sul percorso di eccellenza di Psicoterapia Solidale delle Scuole di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva APC e SPC, clicca su questo link