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Nuove terapie: come orientarsi?

di Claudia Perdighe

Il convegno SITCC di Bari ha affrontato il tema dell’approccio professionale agli interventi di psicoterapia più recenti e in continua nascita

Come orientarsi nel proliferare di sempre “nuove psicoterapie”? Non sarebbe compito delle scuole di formazione fare da interfaccia tra gli studenti e le varie forme di terapia possibile?

Sono questi i due quesiti centrali emersi durante la tavola rotonda che ha dato il via al convegno Sitcc di Bari. La prima domanda, posta dal prof. Cesare Maffei, ha trovato risposta della seconda, rivolta al relatore da una studentessa tra il pubblico. Ebbene, sono proprio le scuole a supportare gli specializzandi nelle scelte rispetto alla formazione e sugli interventi terapeutici più efficaci con i pazienti.

Argomentazioni esaurienti a queste e ad altre domane sono state fornite durante il simposio “Disturbo Ossessivo Compulsivo: protocolli di intervento, procedure e tecniche di intervento innovative”, che ha visto Elena Prunetti  in veste di chair e  Teresa Cosentino nel ruolo di discussant. Difficile sintetizzare l’intera discussione, che tocca vari temi chiave per la psicoterapia.  Per darvi un’idea dei percorsi affrontati, ecco un elenco di quesiti con risposta che possono rappresentare i cardini delle riflessioni durante l’incontro:

    • perché si soffre? La spiegazione va cercata a livello di scopi e credenze;
    • perché i pazienti con Disturbo Ossessivo Compulsivo soffrono? Perché hanno il terrore di vedere minacciata la loro dignità morale, vale a dire iper-investono sulla prevenzione della colpa;
    • quale è il bersaglio dell’intervento, vale a dire cosa devo cambiare perché i sintomi si riducano? Il timore di colpa;
    • quali strumenti terapeutici abbiamo a disposizione per colpire il bersaglio? Tutti quelli della terapia cognitivo comportamentale (CBT) di prima e seconda generazione, innovazioni di queste (come quella proposta da Angelo Saliani), procedure di terza generazione come la compassion therapy;
    • funziona? Sono stati elaborati dati attendibili su esiti positivi delle procedure.

In altri termini, sembra che quando ci si muove su una spiegazione chiara della psicopatologia e di uno specifico disturbo, ne derivi una ipotesi chiara sul funzionamento dello specifico paziente che definisce il target dell’intervento. Diventa così più facile orientarsi (e orientare i giovani specializzandi) tra le procedure e forme di terapia. Ad esempio, se è chiaro che il mio bersaglio è il timore di colpa, posso provare a farlo con: esposizione, provando a modificare le credenze che lo sostengono, provando ad aumentare la disponibilità al perdono di sé e all’autocompassione, provando a modificare le memorie delle esperienze su cui il timore di colpa si è creato con procedure di Schema Therapy o EMDR e cosi via. Con questa impostazione, ne deriva anche una maggiore facilità di risposta alla domanda: funziona?

Un’osservazione a margine: in questo simposio non si è posta l’attenzione esplicita sulla relazione. L’impressione è che, come suggerito sempre da Angelo Saliani nelle tavole rotonde sull’impasse terapeutico, una profonda conoscenza della psicopatologia permette di ricavare interventi che riducono i problemi di ordine relazionale oltre a facilitare una via d’uscita efficace laddove si presentano.

In sintesi, tornando al tema principale, laddove ci sia una teoria psicopatologica chiara (e in questo caso è quella di Francesco Mancini sul DOC), diventa molto più facile orientarsi, applicare e studiare l’efficacia di procedure nuove.

In questa impostazione, troviamo anche una risposta alla domanda: come ci si può formare bene su tutte queste nuove terapie?

Non è necessario “formarsi bene”, se con questo si intende formarsi a un altro modello teorico di spiegazione della psicopatologia. È vero che le terapie di terza onda sono basate su una teoria esplicativa diversa da quelle di seconda generazione, ma per usare molte procedure non è necessario “comprare tutto il pacchetto”.

Cosi come è accaduto con il training assertivo o con l’ERP, procedure di cambiamento nate all’interno della teoria comportamentale, possono essere integrate perfettamente tra le tecniche di un terapeuta CBT senza la necessità di “sposare” la teoria esplicativa sottostante. Se fatto in modo coerente non è confusivo ne tantomeno un ecclettismo pasticciato; l’importante è avere chiaro cosa esattamente si vuole cambiare nel paziente e in che modo quella procedura può essere utile a tale fine. Del resto credo che pochi tra i colleghi della Sitcc che usano l’EMDR, sposino anche la teoria esplicativa sottostante.

Un’ultima osservazione: sembra che parte della confusione nasca dal mettere molte procedure di cambiamento nella categoria “terapia” e non “tecnica” o “procedura”, con il sottinteso che è una nuova o differente teoria di spiegazione, oltre che di cura, del paziente. E, purtroppo, forse spesso la ragione di questo è più economica e di status, che di tipo scientifico.

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Nuovo approccio al senso di colpa

di Redazione

La ricerca degli esperti della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (APC-SPC) pubblicata sulla rivista dell’International Society for the Study of Individual Differences

Moralità e senso di colpa possono essere visti come due facce della stessa medaglia: la colpa è il risultato emotivo di un conflitto tra il nostro comportamento e la moralità che abbiamo interiorizzato in relazione al contesto e alle esperienze di vita. È quanto emerge da una ricerca condotta nell’ambito dell’attività scientifica della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (APC-SPC) diretta dal neuropsichiatra Francesco Mancini. La ricerca è stata coordinata dalla dottoressa Alessandra Mancini e i risultati sono stati pubblicati nell’ultimo numero di Personality and Individual Differences, la rivista accademica ufficiale dell’International Society for the Study of Individual Differences (ISSID), edita da Elsevier.

Secondo il “Modello intuizionista sociale del giudizio morale” dello psicologo statunitense Jonathan Haidt, la moralità è concettualizzata come multidimensionale e costituita da cinque fondamenti morali: danno/cura, che riguarda la sensibilità alla sofferenza e alla crudeltà; imparzialità/reciprocità, che si concentra sulla necessità di giustizia; associazione/lealtà, che implica cooperare e fidarsi del proprio gruppo; autorità/rispetto, che ha a che fare con la valorizzazione dell’obbedienza e del dovere; purezza/santità, che include il disgusto per la contaminazione e riguarda coloro che non riescono a superare i loro impulsi di base.

Le varie culture rispettano questi principi in modo diverso. A un livello più individuale, valori e ideali hanno un ruolo centrale e definiscono l’identità di una persona, motivandola a comportarsi coerentemente con essi. Poiché è accertato che le emozioni negative segnalino la percezione di una discrepanza tra la realtà e le convinzioni e gli obiettivi individuali, le emozioni morali potrebbero funzionare come allarme di una divergenza tra la moralità interiorizzata degli individui e la rappresentazione morale nella società.

In particolare, la colpa è stata definita come “sensazione disforica associata al riconoscimento che si ha violato uno standard morale o sociale personalmente rilevante”. Tuttavia, ci possono essere differenze individuali rispetto a ciò che è “personalmente rilevante”.

Nella convinzione che riconoscere diversi tipi di sensi di colpa rappresenterebbe un passo importante nella ricerca, nello studio Moral Orientation Guilt Scale (MOGS): Development and validation of a novel guilt measurement, gli autori hanno creato uno strumento valido e affidabile – la Moral Orientation Guilt Scale (MOGS) – in grado di misurare in modo indipendente diversi tipi di sensi di colpa, testandolo su un ampio campione subclinico al quale sono stati sottoposti test classici e innovative tecniche di analisi.

L’obiettivo era di evidenziare diversi tipi di sensi di colpa riflessi nei valori morali interiorizzati dagli individui. Questo approccio di convalida incrociata ha indicato quattro fattori di colpa: “violazione delle norme morali”, “sporco morale”, “empatia” e “danno”. Se i primi due fattori sono risultati correlati positivamente con la sensibilità al disgusto, supportando il legame tra disgusto e colpa deontologica, il fattore “danno” è risultato correlato negativamente con i punteggi di sensibilità al disgusto, in linea con l’idea che l’altruismo e il disgusto si siano evoluti come parte di sistemi motivazionali contrastanti.

Dagli esiti dell’indagine è emersa dunque la distinzione tra sentimenti di colpa che attengono alla moralità deontologica e sentimenti di colpa che riguardano la moralità altruistica.

Per scaricare l’articolo

Mancini A., Granziol U., Migliorati D., Gragnani A., Femia G., Cosentino T., Saliani A.M., Tenore K., Luppino O.I., Perdighe C., Mancini F., (2022), Moral Orientation Guilt Scale (MOGS): Development and validation of a novel guilt measurement, Personality and Individual Differences, 189

 

 

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Un libro sulla Psicoterapia Cognitiva

di Ivan Pavesi

Claudia Perdighe e Andrea Gragnani guidano il lettore nel comprendere e curare i disturbi mentali 

È stato pubblicato, per Raffaello Cortina Editore, il testo “Psicoterapia cognitiva. Comprendere e curare i disturbi mentali”, a cura di Claudia Perdighe e Andrea Gragnani. Il libro si compone di diversi capitoli, organizzati in tre parti e in circa mille pagine.

Recensirlo interamente è un’impresa per menti più precise e coraggiose della mia. Mi limiterò, invece, a dire quella che secondo me è la struttura portante del libro, facendo sì che sia questa a rendere evidenti i vantaggi implicati dalla prospettiva teorica adottata.

La prima parte si occupa della teoria che permette di comprendere la sofferenza psicopatologica; la seconda parte si occupa delle tecniche volte alla promozione del cambiamento; la terza parte espone i quadri psicopatologici, mostrando come la teoria li spieghi al fine di programmare l’intervento psicoterapeutico.

È un’opera di grande respiro, che richiede consistente impegno di tempo e attenzione per la lettura.

In psicoterapia cognitiva, occuparsi di teoria significa organizzare le conoscenze in funzione di una domanda: perché il paziente soffre? Per dare una risposta a questa domanda bisogna avere una teoria della mente e, nello specifico, una teoria della mente in sofferenza.

Gli autori, un gruppo di pratica e di ricerca coeso, hanno scelto di rivolgersi alla teoria scopistica (goal-directed systems) e alla psicologia del senso comune (folk psychology), che prende il nome di Teoria della Mente (ToM).

Brevemente, la teoria scopistica si occupa di come un sistema raggiunge i propri scopi, date certe conoscenze e in forza delle quali organizza, off-line o on-line, un piano d’azione.

 Il comportamento psicopatologico, una specifica tipologia di piano d’azione, rientra in questa definizione. Un approccio scopistico consente quindi di comprendere qual è il rapporto che si instaura tra scopi e piani d’azione che flettono verso la psicopatologia.

Per quanto riguarda la ToM, poiché comunemente ci spieghiamo il comportamento delle persone in termini di “ciò che desiderano” e “ciò che sanno”, appare ragionevole avvantaggiarsi di questo “strumento” che è patrimonio comune tanto dello psicoterapeuta quanto del paziente.

L’altro vantaggio pratico è che la ToM non è solo uno strumento che usiamo nel chiuso della nostra mente per capire gli altri ma è anche una effettiva interfaccia che usiamo quotidianamente nelle interazioni: “pensavo volessi andare insieme a me”, “non credevo fosse importante per te” etc. E quindi la ToM è anche l’interfaccia tra clinico e paziente.

Cosa succede quando la mente va in sofferenza?

In base alla teoria scopistica, la sofferenza si verifica nel momento in cui uno scopo è percepito come minacciato o compromesso. Quindi la sofferenza risponde a un criterio di FIFA (Fear of Intolerable Frustration of Attainability). Detto più banalmente, i nostri pazienti hanno “fifa” di qualcosa e questo già di per sé è piuttosto rilevante. Citando lo psichiatra e psicoterapeuta Francesco Mancini, “bisogna avere rispetto per le fife dei pazienti” poiché esse indicano, come abbiamo visto, la minaccia o la compromissione di qualcosa che desideriamo o, addirittura, un danno rispetto a qualcosa che pensiamo raggiunto: quindi la nostra mente si comporta come se fosse in trincea.

Se comunemente investire in uno scopo richiede che per il raggiungimento di esso si indirizzino le proprie risorse cognitive (es. “come faccio a conquistare X? Potrei proporre un’uscita al cinema; pensare di vestirmi in modo da fare colpo, nel caso in cui ciò fosse per X rilevante, e fare commenti senza senso nella speranza che X vi veda un significato profondo, come succede spesso nelle recensioni dei film che si leggono sul giornale”), questo è ancora più vero quando percepiamo una minaccia o compromissione dello scopo: tendiamo a evitare di commettere quegli errori di valutazione che ci avvicinerebbero alla compromissione e iniziamo a notare tutti quei segni che ci informano della sua vicinanza, poiché sottovalutare la minaccia ha un costo maggiore e, per conseguenza, tendiamo ad adottare una condotta prudenziale. Riprendendo la metafora della mente in trincea, sotto assedio faremmo di tutto per evitare di morire.

Questo orientamento dei processi cognitivi, volto a scongiurare ciò che la fifa segnala, declina specifici stili inferenziali. Nei disturbi ansiosi, avremo uno stile inferenziale Better Safe Than Sorry (“meglio prudenti che dolenti”); nel disturbo ossessivo-compulsivo lo stile RH (Rock Hudson); in quello depressivo il Wishful Thinking (pensiero desiderante o pia illusione).

Tale fifa sarà tanto maggiore quanto più ciò che essa segnala sarà vissuto come inaccettabile. Infatti, più avremo investito in uno scopo (sunk costs), più ci sembrerà inaccettabile rinunciarci; più non mettiamo in conto di doverci rinunciare, cioè più ci sembra consequenziale e giusto il raggiungerlo (belief in a just world), più investiremo nella sua protezione: costi quel che costi. Ed ancora, più pensiamo che aver perso un bene conseguito sia non consequenziale o ingiusto e più accettarne la perdita sarà inconcepibile. L’alternativa sarebbe infatti vivere in un mondo senza prevedibilità o senza giustizia, almeno per le cose che ci premono.

L’ossatura del libro sembra essere questa. Ed è da questa che discende tanto uno specifico modello di formulazione del caso quanto una specifica teoria della tecnica psicoterapeutica e, poi, l’applicazione di queste a specifici disturbi.

Una parte che merita a mio avviso attenzione è quella dedicata alla promozione del benessere. L’importanza di questa parte ci viene detta chiaramente dalla scopistica e dalla ricerca in psicologia: quando uno scopo è attivo, e quindi le risorse ad esso destinate sono reclutate, si verifica una defocalizzazione funzionale degli altri scopi e tale meccanismo è amplificato in stato di minaccia.

Nel libro, gli autori spiegano questa scelta così: “è stato dato spazio a tutti quegli interventi cognitivo-comportamentali esplicitamente orientati a costruire condotte funzionali e ad aiutare il paziente a investire su scopi e valori per lui significativi, nonostante il disturbo” (p.371). Infatti, proprio perché la focalizzazione sulla minaccia sottrae risorse e tende a impoverire il piano esistenziale del paziente, appare più che ragionevole “proporre interventi che promuovono il ‘buon funzionamento’ (nelle sue diverse accezioni, da resilienza a benessere), cioè la costruzione di condotte antagoniste alla patologia e che sono di prevenzione ad ampio spettro dalla ricaduta” (p. 344).

Sono diverse le cose entusiasmanti di questo libro. Da un lato la teoria stessa che viene utilizzata per capire la sofferenza umana, che è una teoria che permette di darci conto anche della quotidianità. Dall’altro lato l’esposizione di tecniche “riformulate” in coerenza con la concezione scopistica della sofferenza e quindi, attraverso il passaggio della formulazione del caso, orientate al target di intervento. Non ci sono “protocolli seriali” da seguire bona fide ma un ragionamento clinico che si dipana in base alla formulazione del caso e che consente di assemblare l’intervento: dell’astrazione scopistica al paziente concreto. I quadri psicopatologici che seguono queste due parti sono informati da questa logica della spiegazione. Questi quadri, importanti per la specializzazione della teoria e la specifica spiegazione del funzionamento resa disponibile dall’esperienza del gruppo di autori, possono essere considerati come degli esercizi con soluzione. E l’ultimo capitolo, sui disturbi di personalità, può considerarsi come una serie di esercizi con soluzioni parziali.
Penso che uno degli aspetti rilevanti di questo libro sia proprio questo: offrire la possibilità di imparare a ragionare clinicamente.

Per approfondimenti

Friedrich J. (1993). Primary error detection and minimization (PEDMIN) strategies in social cognition: A reinterpretation of confirmation bias phenomena. Psychological Review, 100(2), 298–319. https://doi.org/10.1037/0033-295X.100.2.298

Premack, Woodruff (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioral and Brain Sciences, 1(4), 515–526 https://doi.org/10.1017/S0140525X00076512

Beck J (2021). Cognitive Behavior Therapy. Basics and Beyound. 3rd edition. Guilford Press

Beck A, Grant P, Inverso E, Brinen A, Perivoliotis D (2021). Recovery-Oriented Cognitive Therapy for Serious Mental Health Conditions. Guilford Press

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Il senso di inferiorità della psicologia

di Claudia Perdighe

Davvero la psicologia ha bisogno sempre di numeri per essere scienza?

Qualche giorno fa ho letto un articolo del fisico, e anche bravissimo divulgatore, Carlo Rovelli.

Rovelli evidenziava che in fisica, quella che per tanti è la scienza per eccellenza, negli ultimi decenni la ricerca non ha prodotto niente di nuovo; per essere più precisi, niente di inatteso o che non ci si aspettasse in base alle migliori teorie prodotte nel ’900. Tutti i grandi risultati della fisica sperimentale degli ultimi decenni sono, in sostanza, una conferma delle previsioni prodotte da grandi fisici teorici del secolo scorso e che, dice Rovelli, si studiavano all’università cinquant’anni fa.

Il tema mi ha sia incuriosito che sorpreso. Subito dopo ho provato un moto di grande ammirazione: qualcuno, decenni fa, ha formulato delle teorie che a tutt’oggi non sono state del tutto confermate a livello sperimentale, ma che ancora stanno raccogliendo conferme della loro validità.

Poi ho pensato a quanto la grande distanza tra fisica e psicologia (“scienza umanistica e di serie B”, secondo il geniale fisico Sheldon, nella serie Big Bang Theory) sia segnalata anche dal nostro (di noi psicologi e psicoterapeuti) bisogno di numeri e di “scoperte nuove”. Il valore di un articolo o di una relazione in un convegno viene molto sovente stabilita dalla presenza o meno di numeri, cosa che lo fa quasi automaticamente qualificare come “scientifico”.

Tendiamo a dimenticare che perché l’aggettivo “scientifico” sia applicabile, la presenza di numeri non è condizione né sufficiente né necessaria.

Il fatto che un lavoro sia una ricerca non lo rende in sé un grande contributo alla scienza, non solo nel senso che possono esserci difetti metodologici, ma anche perché non è detto che sia a servizio di una conferma o falsificazione di una teoria (o sua bozza) o ipotesi basata su premesse sufficientemente solide.

D’altra parte, una teoria può essere meritevole dell’aggettivo “scientifico”, anche per la sua coerenza interna, per la capacità di dare conto di tanti fenomeni e di produrre previsioni, anche quando queste non siano ancora verificate empiricamente.

E allora ripenso a quanto da anni mi ripete un caro amico e collega: “Noi psicologi e psicoterapeuti dovremmo recuperare un po’ il piacere della speculazione che, quando fatta in modo rigoroso, è una base fondamentale per la ricerca di qualità. Speculare, pensare, teorizzare non significa rinunciare al rigore della scienza, ma porne le basi”.

(N.B. Popper contestava a Freud l’inclusione della psicanalisi tra le scienze non per la carenza di riscontri empirici, cosa che all’epoca l’avrebbe accomunata alla teoria della relatività, ma perché troppo basata sul metodo induttivo e perché incapace di produrre teorie e proposizioni confutabili). 

Per approfondimenti:

Fisica, l’entusiasmo per il muone e i dubbi sulla «risposta inattesa» all’esperimento

https://www.corriere.it/cronache/21_aprile_14/fisica-l-entusiamo-il-muone-dubbi-l-effetto-al-lupo-lupo-50335254-9d55-11eb-85f1-679fe940a2d0.shtml

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La psicoterapia è sempre positiva?

di Chiara Mignogna

Se molti pazienti ottengono un cambiamento clinico significativo, alcuni di loro potrebbero sperimentare eventi avversi e indesiderati

Se un martello funziona per infilare un chiodo, funziona anche nel pestare un dito. La psicoterapia, nei suoi diversi approcci, è stata ampiamente dimostrata essere efficace e in grado di produrre effetti benefici sui pazienti.

Nel corso degli anni, la ricerca si è largamente occupata di dimostrarne l’efficacia, con lo scopo di individuare gli interventi più adeguati in relazione a specifiche problematiche psicologiche e quindi maggiormente in grado di produrre effetti positivi sui pazienti, ad esempio in termini di riduzione della sintomatologia e di una migliore qualità di vita.

Tuttavia è importante considerare che un trattamento che ha la capacità di aiutare una persona può essere anche causa di potenziali effetti negativi. Se sosteniamo, infatti, che la psicoterapia funziona ed è in grado di promuovere cambiamenti positivi nella vita delle persone, è allo stesso tempo lecito sostenere che sia potenzialmente in grado di produrne di negativi, altrimenti il suo funzionamento potrebbe essere messo in discussione!

Se l’interesse per l’efficacia e quindi per gli esiti positivi della psicoterapia è dimostrato dalla mole di studi presenti in letteratura, sorprende invece come non ci sia lo stesso interesse nel valutare e cercare quelli che possono essere gli effetti negativi di una psicoterapia, come se essa fosse esente dal rapporto rischio-beneficio in cui incorrono le altre pratiche cliniche, come la medicina o la farmacologia. Infatti, la maggior parte degli studi clinici si concentra esclusivamente sull’esito del trattamento e sul numero di pazienti che ottengono un cambiamento clinico significativo, ignorando il fatto che alcuni di loro potrebbero sperimentare eventi avversi e indesiderati.

La ricerca sugli effetti negativi in psicoterapia può, d’altro canto, essere complicata da diversi aspetti. In primo luogo, perché può essere difficile avere un consenso su cosa si intende per effetto negativo e cosa ancora più difficile è poter stabilire un rapporto di causa-effetto tra eventi avversi e psicoterapia.

Diversi eventi negativi e indesiderati possono verificarsi durante un trattamento terapeutico ma è importante saper riconoscere quelli correlati alla psicoterapia da quelli dovuti all’influenza di altri fattori interferenti, come ad esempio il decorso naturale di alcune patologie o l’impatto indesiderato di alcuni fattori stressanti quotidiani.

Si parla di effetti negativi della psicoterapia, invece, quando tali effetti sono attribuibili al trattamento terapeutico.

Secondo una definizione proposta dallo psichiatra tedesco Michael Linden e il suo gruppo di ricerca e ora adottata a livello internazionale, gli effetti negativi causati da una terapia eseguita correttamente vengono definiti “effetti collaterali”. Essi includono: la dipendenza dal terapeuta o la sua idealizzazione, lo stigma, il peggioramento dei sintomi o l’insorgenza di nuovi, le difficoltà relazionali con il proprio partner oppure difficoltà che insorgono in altri ambienti come lavoro, famiglia e amici.

Gli effetti collaterali di una psicoterapia vanno, però, distinti dagli effetti avversi dovuti a un trattamento effettuato in maniera inadeguata, ad esempio attribuibili a negligenza e a malpratica da parte del terapeuta, come una diagnosi o un trattamento sbagliato, oppure causati da condotte non etiche da parte del terapeuta stesso come abusi, violenze e pregiudizi.

La distinzione tra le conseguenze di una terapia eseguita in modo adeguato da quelle di una terapia impropria ed errata è di fondamentale importanza e permette di valutare oggettivamente quali possono essere gli effetti negativi di una corretta psicoterapia, ovvero gli effetti collaterali.

La conoscenza e la consapevolezza dei potenziali effetti collaterali permettono non solo di informare i pazienti sui rischi e benefici degli interventi terapeutici, ma forniscono al terapeuta l’opportunità di contrastarli o addirittura prevenirli.

In considerazione dell’importanza che tale tema occupa nella pratica clinica e delle poche ricerche presenti, è in corso uno studio, diretto da Claudia Perdighe, psicologa e psicoterapeuta della Scuola di Psicoterapia cognitiva di Roma (SPC), che ha l’obiettivo di indagare gli effetti negativi della psicoterapia su un vasto campione italiano e quali variabili correlano con la loro presenza.

Tutte le persone maggiorenni che hanno effettuato o stanno tuttora effettuando un percorso di psicoterapia possono contribuire alla ricerca accedendo al link qui di seguito riportato:

https://apc.questionpro.com/a/TakeSurvey?tt=73Bip3EJ3WY%3D

Per approfondimenti

  • Foulkes, P. (2010). The therapist as a vital factor in side-effects of psychotherapy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44(2), 189-189.
  • Herzog, P., Lauff, S., Rief, W., & Brakemeier, E. L. (2019). Assessing the unwanted: A systematic review of instruments used to assess negative effects of psychotherapy. Brain and behavior, 9(12), e01447.
  • Klatte, R., Strauss, B., Flückiger, C., & Rosendahl, J. (2018). Adverse effects of psychotherapy: protocol for a systematic review and meta-analysis. Systematic reviews, 7(1), 1-7.
  • Ladwig, I., Rief, W., & Nestoriuc, Y. (2014). What are the risks and side effects of psychotherapy? development of an inventory for the assessment of negative effects of psychotherapy (INEP). Verhaltenstherapie, 24(4), 252-63.9).
  • Linden, M., & Schermuly-Haupt, M. L. (2014). Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects. World Psychiatry, 13(3), 306.
  • Linden, M., Strauß, B., Scholten, S., Nestoriuc, Y., Brakemeier, E. L., & Wasilewski, J. (2018). Definition and Decision-Making in the Determination and Detection of Side Effects of Psychotherapy. PPmP-Psychotherapie· Psychosomatik· Medizinische Psychologie, 68(09/10), 377-382.
  • Rozental, A., Kottorp, A., Boettcher, J., Andersson, G., & Carlbring, P. (2016). Negative effects of psychological treatments: An exploratory factor analysis of the negative effects questionnaire for monitoring and reporting adverse and unwanted events. PloS one, 11(6), e0157503.8)
  • Moritz, S., Nestoriuc, Y., Rief, W., Klein, J. P., Jelinek, L., & Peth, J. (2018). It can’t hurt, right? Adverse effects of psychotherapy in patients with depression. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 269(5), 577-586.

Foto di cottonbro da Pexels

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Che cos’è la felicità

di Carlo Buonanno

Topolino, Faust e la promozione di emozioni positive in età evolutiva

Se vi chiedessero di scegliere tra l’elisir di lunga vita e la felicità, cosa scegliereste? Io avrei scelto Mickey Mouse. Topolino non è un bambino, non è sposato e non ha nemmeno uno zio ricco. Pippo, fedele e stralunato come Pluto, è l’amico che, maldestro, gli guarda le spalle. Topolino è un adolescente e non sarà mai nonno, è integerrimo, ha l’anima del detective delle cause impossibili e aiuta il commissario Basettoni a incastrare Gamba di Legno o Macchia Nera.
Topolino è felice, ma ha lo sguardo offuscato e lotta con i demoni per una somma virtù. Ma che cos’è che lo rende così sorridente? È davvero felice? Ed è possibile diffondere la felicità come un contagio benefico?
Recentemente è stata pubblicata una ricerca condotta su un campione di adolescenti con Disturbo Specifico di Apprendimento (DSA), che nel titolo promette di rispondere in parte alla domanda. Lo studio è stato realizzato da Caterina Villirillo, Claudia Perdighe, Elena Cirimbilla e Gilda Franceschini, psicologhe e psicoterapeute della Scuola di Psicoterapia Cognitiva e Associazione di Psicologia Cognitiva di Roma. Si tratta di uno studio pilota che ha l’obiettivo di valutare l’efficacia di un protocollo sperimentale di promozione del benessere, che mira a migliorare la qualità e la quantità delle relazioni interpersonali negli adolescenti con DSA. Il protocollo è nato da una duplice riflessione. Le relazioni interpersonali soddisfacenti, in particolar modo con i pari, hanno un ruolo critico per la felicità in età evolutiva e, dunque, anche nei ragazzi con DSA; nell’80% dei casi, i ragazzi con DSA manifestano problematiche di tipo relazionale, laddove la presenza di un buon supporto sociale è un fattore di protezione per la salute mentale. Ma di quale felicità si parla? La felicità intesa come “eudemonia”, vale a dire connessa a una valutazione globale di sé come persona virtuosa e che vive in linea con i propri valori morali. Proprio come Topolino.
Anche Faust, insidiato da Mefistofele e guardato da Dio con ammirazione per lo stesso motivo, supera i limiti della conoscenza, conducendo una vita dedita allo studio e alla virtù. Questa è una felicità che ha uno scopo, motore della condotta individuale e fondamento della morale. Non una felicità effimera, infantile, che si consuma rapidamente nell’attimo in cui si scioglie in bocca il sapore di una caramella, ma una felicità pratica e impegnata. In questi termini, la felicità coincide con uno stato di benessere e soddisfazione che si esprime sia nella presenza di emozioni positive sia, soprattutto, nel buon funzionamento psicologico, inteso come capacità di mettere in atto quotidianamente comportamenti che favoriscono il benessere e riflettono i propri valori. Contro ogni pregiudizio, questo tipo di felicità sembra essere tipico degli adolescenti, mentre nei bambini la felicità è edonica, legata agli aspetti concreti del piacere quali il gioco, le attività di gruppo, il numero di amicizie, le frequenze delle visite agli amici. E a proposito di praticità, gli ingredienti che in età evolutiva correlano con la felicità si dispongono lungo una gerarchia concreta che vede all’apice le relazioni interpersonali con i coetanei e poi l’autonomia, la competenza, avere una buona autostima, avere un sistema di valori da perseguire, avere un locus of control interno. Il protocollo sviluppato dalle autrici è stato realizzato assemblando tecniche di tipo cognitivo-comportamentale standard con procedure mutuate dall’Acceptance and Commitment Therapy. Il protocollo si sviluppa in dieci sedute a cadenza settimanale, più due di follow-up a cadenza quindicinale e si divide in tre fasi:

  • La prima fase, “Conosco me stesso e i miei valori”, è dedicata alla promozione della consapevolezza dei punti di forza e di debolezza del soggetto e alla condivisione di obiettivi da raggiungere in riferimento ai propri valori.
  • La fase centrale, “Mi impegno a perseguire i miei valori e i miei obiettivi”, è focalizzata sull’individuazione di micro-obiettivi da raggiungere settimanalmente, allo scopo di realizzare gli obiettivi stabiliti nella fase precedente. In questa fase, una parte importante è dedicata sia alla ristrutturazione di eventuali credenze disfunzionali, sia all’acquisizione di abilità assertive.
  • La fase conclusiva, “Io più abile socialmente e consapevole delle mie risorse”, consiste nella valutazione degli obiettivi raggiunti e nella generalizzazione delle competenze apprese.

Dall’analisi qualitativa dei dati pre e post-trattamento emerge una significativa riduzione dei sintomi di ansia e depressione rilevati nella fase di pretrattamento, un aumento dell’autostima e dell’autoefficacia e un aumento della qualità e della quantità dei rapporti interpersonali. Inoltre, dai risultati è emerso un miglioramento significativo nel rendimento scolastico. Le abilità acquisite sono confermate anche al follow-up di un mese. In definitiva, pare che l’adolescenza sia la vera età della ragione e la felicità è roba terribilmente impegnata. Tra un’indagine di Topolino e la dura ricerca di Faust, oltre i limiti della conoscenza.

Per approfondimenti

Villirillo, C., Perdighe, C., Cirimbilla, E., & Franceschini, G. (2021). Promuovere la felicità: uno studio pilota con un campione di ragazzi con Disturbo Specifico di Apprendimento. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Italian Journal of Cognitive and Behavioural Psychotherapy, 27(1) pp 17-44.

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Covid-19: è utile parlare di trauma?

 di Claudia Perdighe

Un evento nuovo e negativo non deve necessariamente produrre malessere psicologico

Stamattina un paziente con disturbo ossessivo mi ha detto: “Stavo bene da qualche giorno con i miei sintomi, poi ho letto un articolo in cui venivano descritti i rischi per la salute mentale dell’isolamento in casa. Da quel momento, ho avuto l’immagine del protagonista di Shining e mi sono visto impazzire e fare cose orribili ai miei famigliari”. Mi ha chiesto se davvero è cosi dannoso per la psiche stare in questa condizione.

Per me è stato uno spunto di riflessione sul tema. Nel confronto con i colleghi, che come me continuano a vedere pazienti in videochiamate, ho riscontrato alcune cose tutto sommato rassicuranti: la gran parte non sta peggio di prima dell’isolamento, al netto delle preoccupazioni per gli effetti sulla salute generale e sull’economia della pandemia.

Qualcuno sta meglio. Stanno meglio i pazienti che prima già stavano piuttosto male e che, nello stare a casa in modo forzato, hanno il beneficio di evitare le situazioni che normalmente sono più attivanti in senso psicologico (andare all’università, se questo è un fatto ansiogeno; prendere i mezzi pubblici, se si soffre di panico o agorafobia; non essere esposti a stimoli fuori casa che attivano le preoccupazioni ossessive). Stanno anche meglio i pazienti che, per i loro problemi, trascorrevano tanto tempo a casa e ora si sentono meno soli. Stanno meglio i pazienti che si sentivano molto “diversi” nella loro patologia e ora sentono di più la comunanza con il resto degli esseri umani, uniti dallo stesso nemico.

Nell’osservazione clinica condivisa con i colleghi, abbiamo anche notato che le prime settimane stavano peggio le persone con ansia da malattie, gli ipocondriaci. È facile immaginare come ogni sintomo fosse interpretato come segnale dell’infezione da Covid-19 e che questo attivasse l’ansia.

È del tutto evidente che non si tratta di un’osservazione sistematica, scientifica. Tuttavia si possono porre alcuni quesiti: reagiscono meglio i pazienti dei non pazienti? O forse la norma è non essere traumatizzati dalla pandemia e distanziamento (almeno in questa fase)?

E ancora: perché aspettarsi che le persone reagiscano con un aumento di malessere a una situazione di distanziamento, sapendo che è a termine? Abbiamo dati per prevederlo o siamo influenzati da un bias, una forma di pregiudizio, per cui ogni evento nuovo e in sé negativo deve necessariamente produrre malessere psicologico?

Per esempio, si sta spesso ricorrendo al termine “trauma” a proposito di questo evento, che invece è un termine che si dovrebbe usare solo per le persone direttamente esposte alla minaccia (come operatori sanitari, malati e parenti di malati).

Mi sembra che sia poco utile e forse dannoso parlare di trauma ed enfatizzare i danni psicologici, per almeno due ragioni. Come il mio paziente, altre persone possono iniziare a guardare con sospetto alle proprie reazioni e chiedersi: “Non è che adesso inizio a stare male psicologicamente?”. Oppure porsi il problema contrario: “Come mai sto bene in questa situazione? Sono anormale?”.

In secondo luogo, si rischia di spostare l’attenzione dal fatto che è un evento eccezionale – in cui è utile usare tutte le proprie risorse per fronteggiarlo e viverlo al meglio – al proteggersi da una minaccia indefinita come: “Che mi succederà se durerà ancora un mese?”; “Cosa può accadere a un bambino se non esce per due mesi? Sarà un disadattato?”, e cosi via.

Tutto questo al netto della preoccupazione e del rispetto per chi davvero si confronta da vicino con la malattia e con le difficoltà economiche immediate o future implicate. E dell’attenzione a chi, invece, è effettivamente scompensato dalla pandemia.

Per approfondimenti:

Samantha K Brooks, Rebecca K Webster, Louise E Smith, Lisa Woodland, Simon Wessely, Neil Greenberg, Gideon James Rubin (2020). The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence, Lancet, n. 14.

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SITCC 2018 – La felicità è morale?

di Claudia Perdighe

Quanto la felicità è legata alla percezione soggettiva di essere in linea con i propri valori morali e quanto, invece, è legata alla messa in atto di comportamenti prosociali?

Qualche tempo fa, confrontandomi con Francesco Mancini, notoriamente esperto di senso di colpa, sul mio interesse per il tema della felicità, lui concluse dicendo: “Io credo che, visto come va il mondo, non sia morale avere come scopo di vita la ricerca della felicità in quanto tale ”.
Con un gruppo di colleghi abbiamo portato avanti una serie di studi sul tema della felicità e, infatti, al recente convegno SITCC di Verona abbiamo presentato un simposio dal titolo “Felicità e psicoterapia: psicoterapia come costruzione di condotte funzionali”.
Marzia Albanese ha presentato una ricerca, su un campione di oltre 1200 soggetti, il cui scopo era rispondere essenzialmente a due domande: quanto la felicità è legata alla percezione soggettiva di essere in linea con i propri valori morali? Quanto la felicità è legata alla messa in atto di comportamenti prosociali?
Differentemente dalle ricerche finora elaborate (ad esempio quelle di Tsang o Jans-Beken), dal nostro studio emerge che il fattore che più pesa sul senso di felicità soggettiva è la percezione di fare bene, vale a dire di essere guidato nei propri comportamenti dai propri principi morali. La soddisfazione di sé in senso morale pesa più dell’impegno in comportamenti di tipo prosociale (che, comunque, rimangono fattori predittivi di felicità).
Abbiamo presentato i risultati preliminari di una ricerca nella quale abbiamo provato a manipolare la variabile orgoglio morale, al fine di capire se impegnarsi in comportamenti in linea con i propri valori morali aumentasse il senso di felicità e benessere globale più dell’impegno in comportamenti prosociali o in generiche attività di svago. Anche se ancora preliminari (il campione non è completo), le prime analisi indicano che le persone a cui abbiamo chiesto di impegnarsi in una direzione di orgoglio morale, vedono aumentare in modo stabile il senso di felicità nelle cinque settimane dell’esperimento. Non succede la stessa cosa nelle altre due condizioni: il senso di felicità riferito è più basso e più soggetto a oscillazioni.
Gli ultimi due lavori presentati erano di applicazione clinica: una rassegna su come il training assertivo possa essere usato come strumento di promozione del senso di benessere soggettivo (presentata da Teresa Cosentino) e una relazione sui fattori che promuovono la felicità in età evolutiva. In quest’ultima relazione, Caterina Villirillo ha presentato, attraverso un caso clinico, un protocollo sperimentale di otto incontri, focalizzato sull’aumento della quantità e qualità delle relazioni sociali (principale fattore di felicità nei bambini). Manipolare la sola variabile relazioni ha prodotto effetti sul senso di benessere, sull’autostima e anche sull’andamento scolastico in aree in cui era presente un disturbo specifico dell’apprendimento, dopo due anni di risultati modesti ottenuti attraverso riabilitazione neuropsicologica.
Quali conclusioni? Intanto questi dati ci ricordano che se è vero, come asserisce Mancini, che i disturbi emotivi sono concettualizzabili come un problema di non accettazione e che il cuore della psicoterapia è facilitare l’accettazione, è fondamentale non solo aiutare i pazienti a disinvestire da scopi non ottenibili, ma anche a investire su scopi che sono nel potere del paziente. Ed è vero che i due processi possono procedere parallelamente e favorirsi a vicenda. In particolare, quando la sintomatologia è regolata da un antiscopo, può essere utile aiutare il paziente non solo a disinvestire dall’antiscopo (ad esempio imparare a tollerare di più la possibilità di essere colpevole), ma anche a investire su scopi positivi (ad esempio impegnarsi nei propri valori morali in modo concreto). Del resto, l’accettazione in ultimo non è altro che assumere la corrispondenza tra ordine naturale delle cose ed eventi: accettare è comprendere che la morte, gli abbandoni, le bocciature fanno parte dell’ordine naturale delle cose, piuttosto che una violazione di esso. Accettare e sentirsi felici sono entrambi in questo senso due stati profondamente regolati dalla percezione di essere a posto con i propri diritti e i propri doveri.
Una seconda osservazione, anche se forse un po’ prematura, è che in psicoterapia può essere utile avere degli indicatori che non siano solo il buon senso, su quali sono scopi e obiettivi che più facilmente garantiscono un senso di benessere stabile e con locus of control interno (cosa che può essere inquadrata in termini di prevenzione delle ricadute in senso lato).
Un’ultima conclusione, più attinente al tema, è che non solo non è vero che essere felici è poco morale ma, al contrario, è l’impegno nel bene morale che garantisce un senso di felicità e benessere stabile, d’accordo con una buona parte della tradizione filosofica che va da Socrate e Aristotele a Kant al contemporaneo Zygmunt Bauman. Chiaramente, questa conclusione è connessa strettamente al concetto di felicità che si assume: noi facciamo riferimento a un tipo di felicità concettualizzabile come eudamonica che, semplificando, corrisponde all’essere soddisfatti di sé e della propria vita, contrapposta alla cosiddetta felicità edonistica (una felicità più transitoria, che fa riferimento al provare emozioni positive o non provare emozioni negative).Ritornando a Mancini, è proprio l’impegno morale che sembra dare un senso di felicità stabile. In realtà, ciò che può essere poco morale è la ricerca edonistica di una felicità qui e ora, quando questa sacrifica la dimensione dei doveri e della morale.

 

Per approfondimenti:

Jans-Beken, L., Lataster, J., Peels, D. et al. (2018). Gratitude, Psychopathology and Subjective Well-Being: Results from a 7.5-Month Prospective General Population Study J Happiness Stud, 19: 1673.

Mancini F. (2018). Quali significati cambiare e come? Relazione convegno Società Italiana Terapia Cognitivo-Comportamentale, 20-23 settembre 2018, Verona.

Mancini F., Perdighe C. (2012). Perché si soffre? Il ruolo della non accettazione nella genesi e nel mantenimento della sofferenza emotiva. Cognitivismo Clinico, 9, 95-115.

Tsang, J.-A. (2006). Gratitude and prosocial behaviour: An experimental test of gratitude. Cognition and Emotion, 20(1), 138-148