Accettare l’insonnia e dormire di più

di Sonia Di Munno

La flessibilità psicologica diminuisce i problemi dell’insonnia: come e perché

L’insonnia è definita dal DSM 5 (quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) come una costante insoddisfazione riguardo la qualità o quantità del sonno, che può manifestarsi nella difficoltà di addormentamento o nel mantenere il sonno durante la notte oppure in un risveglio precoce la mattina, associato a un malessere clinicamente significativo che inficia il funzionamento sociale, lavorativo, scolastico o altre aree importanti. Inoltre, per essere definito disturbo, deve avere la persistenza per almeno tre volte alla settimana e per almeno tre mesi, oltre a non essere spiegata da altre cause (mediche, ambientali, fisiologiche). Questa patologia, in base alla sua durata, si può distinguere in: disturbo episodico (se i sintomi durano da un minimo di un mese a un massimo di tre mesi); disturbo cronico (da più di tre mesi) o disturbo ricorrente (con due o più episodi durante l’anno). L’insonnia è molto diffusa, basti pensare che un terzo della popolazione mondiale ne soffre, con netta  prevalenza del genere femminile (4:1) e molto frequentemente in comorbilità con altri disturbi mentali, come ad esempio depressione, ansia, disturbi bipolari (40-50% dei pazienti). La terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia (CBT-I) è uno dei trattamenti più efficaci per questo disturbo. Vi sono vari protocolli cognitivi comportamentali che hanno dimostrato la loro efficacia, come la Tecnica del Controllo degli Stimoli, la Tecnica della Restrizione del Sonno, la Tecnica dell’Igiene del Sonno e interventi di ultima generazione come la Terapia Cognitiva, le Tecniche di Rilassamento, la Fototerapia, la Tecnica della Compressione del Sonno e altre terapie sperimentali (Mindfulness e Neurofeedback).

Cause dell’insonnia e meccanismi di mantenimento

Vari studi, condotti già dai primi anni 2000, hanno dimostrato che chi soffre di insonnia ha un’attivazione fisiologica più elevata rispetto alla media (iperarousal) durante tutto l’arco della giornata e non solo di notte. Il rimuginio sugli eventi passati e la preoccupazione per il futuro sono due tipi di attività cognitive che sembrano essere prevalenti tra gli insonni e che possono servire come eccitazione che interferisce con i processi del sonno. Inoltre, in coloro che non riescono a dormire, è frequente la preoccupazione riguardo all’insonnia e alle conseguenze che questa possa portare nella vita diurna: il che causa lo sforzo di controllare il sonno che porta a un circolo vizioso disfunzionale  (impedendo l’addormentamento poiché aumenta il livello di vigilanza e rimuginio). Altri studi dimostrano che gli insonni presentano delle credenze catastrofiche sulle conseguenze della mancanza di sonno per il funzionamento mentale e fisico e credenze dicotomiche “sonno buono” e “sonno cattivo”, dividendosi in due cluster assoluti e inflessibili. Inoltre, l’alta correlazione con uno stile di personalità perfezionistica e controllante, in cui il sonno è percepito come conseguenza di uno sforzo volontario e necessario, porta a esacerbare i sintomi dell’insonnia e rende necessario l’intervento psicoterapico e psicoeducazionale.

Terapia ACT per curare l’insonnia

Un trattamento alternativo e di nuova generazione è la terapia ACT (Acceptance and Commitment Therapy, terapia dell’accettazione dell’impegno), che mira a migliorare la flessibilità psicologica, cioè la capacità di attuare un comportamento adattivo basato su valori, nonostante l’esistenza di esperienze angoscianti. Vari studi si sono concentrati sugli effetti di questo trattamento su molti disturbi psicopatologici, come anche nell’ansia e nella depressione, riscontrando una grande efficacia della terapia sia nel breve sia nel lungo termine.
Nel 2019 è stato condotto uno studio campione che correlava la terapia ACT con la qualità del sonno, confrontandolo con altri studi campione precedenti. I risultati di questa ricerca hanno dimostrato che, sottoporre il paziente a delle sessioni di questa terapia, ha portato a un aumento significativo della durata del sonno, una riduzione dei risvegli e, in alcuni casi, a un più facile addormentamento. Tutto ciò influisce su una migliore qualità ed efficienza del sonno. Il motivo dietro gli effetti dell’ACT sul sonno sono i cambiamenti degli atteggiamenti e dei pensieri dei pazienti riguardo al sonno e alla diminuita concentrazione sulle cause dell’insonnia e al suo controllo. Questa terapia sostituisce il concetto di controllo con quello di disponibilità o accettazione: il che rende questo approccio molto adatto nel trattamento dell’insonnia, poiché i problemi del sonno rappresentano un esempio paradigmatico in cui le strategie di cambiamento intenzionale sono destinate a fallire. In particolare, la componente di accettazione potrebbe ridurre il controproducente sforzo dell’aumentare volontariamente e attivamente il tempo del sonno, portando così anche un’ulteriore attivazione mentale disfunzionale e trascurando altri valori personali della vita che possono portare benessere e soddisfazione. Inoltre, la tecnica della defusione e vedere il sé come contesto mirano a sganciarsi e a mettere in discussione le idee catastrofiche e dicotomiche sull’insonnia, portando a un maggiore rilassamento, vedendo questi pensieri non più come pericolosi o spaventosi ma come innocui. Nell’ACT vi è anche il costrutto di Mindfulness, che porta a una maggiore consapevolezza del “qui ed ora”, diminuendo il rimuginio sul passato e sul futuro. Inoltre, l’azione Impegnata basata sui valori permette al paziente di non trascurare le cose per lui davvero importanti e ad acquisire una migliore qualità della vita. Tutto ciò contribuisce ad aumentare la flessibilità psicologica, processo che è stato studiato come un buon predittore di una buona qualità del sonno.

La terapia ACT, essendo una terapia cognitivo comportamentale di terza generazione e relativamente recente, necessita ancora di altri studi  e ricerche per avvalorare questi dati di collegamento con l’insonnia, anche se già da questi prime ricerche risultano essere molto correlati e in maniera altamente significativa. Pertanto, sulla base degli studi attualmente disponibili, si può affermare che l’ACT migliora la qualità del sonno dei pazienti che soffrono di insonnia.

Per approfondimenti

Ali Zakiei, Habibolah Khazaie (2019), The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on Insomnia Patients (A Single-arm Trial Plan), Journal of Turkish Sleep Medicine 3:65-73, DOI:10.4274/jtsm.galenos.2019.74745

American Psychiatric Association (2014), DSM – 5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Raffaello Cortina

Elisabeth Hertenstein , Nicola Thiel , Marianne Lüking, Anne Katrin Külz , Elisabeth Schramm, Chiara Baglioni,

Kai Spiegelhalder , Dieter Riemann, Christoph Nissen (2014); Quality of Life Improvements after Acceptance and Commitment Therapy in Nonresponders to Cognitive Behavioral Therapy for Primary Insomnia; Psychother Psychosom;83:371–373 DOI: 10.1159/000365173

Lars-Gunnar Lundh (2000); An Integrative Model for the Analysis and Treatment of Insomnia, Scandinavian Journal Of Behaviour Therapy Vol 29, No 3-4, Pages 118–126

Michael L.perlis, Carla R. Jungquist, Michael T. Smith, Donn Posner_ edizione italiana a cura di Palagini, Bontempelli, Gemignani e Guazzelli (2012); Il trattamento cognitivo- comportamentale dell’insonnia,  Franco Angeli

Tsukasa Kato (2016); Impact of psychological inflexibility on depressive symptoms and sleep difficulty in a Japanese sample, Kato SpringerPlus 5:712 DOI 10.1186/s40064-016-2393-0

Dormire bene in quarantena e in Fase 2

di Sabina Marianelli

Impatto psicologico e aspetti di medicina del sonno

Per molti giorni siamo stati in quarantena. Alcuni si sono aggiornati sul numero esatto di contagi ogni giorno, altri hanno deciso di perderne il conto.

Anche ora che è iniziata la Fase 2, siamo iperconnessi e ognuno può, sulla propria bacheca social, fare uno studio sulle diverse reazioni psico-sociali all’isolamento forzato.

Ma esiste uno studio pubblicato su The Lancet, una delle più autorevoli riviste scientifiche al mondo, che ci fornisce in maniera scientifica dei dati sull’impatto psicologico della quarantena, prendendo in rassegna 24 articoli di 3166 trovati sull’argomento: data la situazione in via di sviluppo in merito all’epidemia di Covid-19, sono state raccomandate dall’OMS una serie di rapide rassegne sui dati attualmente a disposizione. Gli studi presi in esame sono stati condotti in dieci Paesi e hanno incluso pazienti affetti da Sars, Ebola, l’influenza pandemica H1N1 del 2009 e 2010, la sindrome respiratoria del Medio Oriente, l’influenza equina.

Uno studio riguardante il personale ospedaliero che poteva essere entrato in contatto con la Sars ha riscontrato, nei nove giorni immediatamente successivi alla quarantena, che l’isolamento potesse configurarsi come fattore maggiormente predittivo di sintomi da stress acuto. Nello stesso studio, lo staff che era stato posto in quarantena aveva riportato in misura maggiore fenomeni di affaticamento, distacco dagli altri, ansia nel trattare pazienti febbricitanti, irritabilità, insonnia, mancanza di concentrazione e indecisione, ridotte performance lavorative, riluttanza al lavoro e alcuni avevano preso in considerazione il licenziamento.

Un secondo studio condotto tra il personale ospedaliero ha riportato sintomi depressivi tre anni dopo il termine della quarantena e ha riscontrato che il 9% dell’intero campione riportava elevati sintomi depressivi. In tutti gli studi quantitativi, sono stati intervistati coloro che erano stati posti in quarantena e la maggior parte presentava una prevalenza elevata i sintomi di ansia, stress, umore depresso, irritabilità, insonnia e sintomi post traumatici.

Un altro studio ha riscontrato che i punteggi correlati allo stress post traumatico nei bambini posti in quarantena era quattro volte più alto rispetto a i loro coetanei non posti in isolamento. Il 28% dei genitori posti in quarantena ha riportato sintomi sufficienti per soddisfare una diagnosi di disturbo mentale correlato al trauma, in confronto al 6% dei genitori non posti in quarantena.

Uno studio riguardante pazienti potenzialmente affetti da SARS e quindi posti in quarantena, ha rilevato che circa il 54% dei soggetti ha continuato ad attuare comportamenti evitanti nei confronti di persone che tossivano o starnutivano, il 26% evitava luoghi affollati, e il 21% evitava spazi pubblici nelle settimane successive al periodo di quarantena.

In questo periodo molti di noi potrebbero aver notato un cambiamento nel proprio sonno, sia a livello di forma che di contenuto. McNamara, professore associato alla Boston University School of Medicine, ci ricorda che il sonno REM serve per gestire le emozioni complesse, in special modo quelle negative, e questa pandemia ci sta portando a un innalzamento dei livelli di ansia e stress. Inoltre, l’isolamento e il distanziamento forzati conducono a un ridimensionamento degli stimoli, a partire dai quali si costruiscono i nostri sogni: il nostro subconscio è costretto, quindi, ad attingere a vecchie memorie, mescolandole con ciò che avviene nella nostra quotidianità. Ci capiterà, ad esempio, di sognare persone che appartengono al nostro passato a cui non pensiamo da tempo. A causa dei frequenti risvegli notturni, causati dal peggioramento della qualità del sonno, molti di noi si ricorderanno di più il contenuto dei sogni e non sarà infrequente che siano ancora più strani del solito: un meccanismo che, secondo Perrine Ruby, ricercatrice del Lyon Neuroscience Research Center, il cervello dormiente usa per indurre la regolazione emotiva.

I nostri ritmi sono controllati prima di tutto dal nostro orologio biologico. Perciò, imporre dei ritmi di vita che non siano in sintonia con il nostro organismo è pericoloso. Una disarmonia tra i ritmi esterni e quelli biologici interni può avere conseguenze per la nostra salute, aumentare disturbi cardiovascolari, obesità, sonnolenza, problemi psicologici e rischio di errori, ridurre le nostre difese immunitarie e, infine, può avere un effetto contrario rispetto a quello previsto, ovvero ridurre significativamente la produttività del nostro Paese.

Normalmente abbiamo dei sincronizzatori esterni che regolano la nostra vita: non solo il ritmo luce-buio, ma fattori climatici e ambientali che sperimentiamo uscendo di casa e che ad oggi mancano, motivo per il quale in molti sperimentiamo disturbi del sonno.

Il prof. Luigi De Gennaro, esperto di disturbi del sonno dell’Università La Sapienza, fornisce alcuni consigli per mantenere un equilibrio psico-fisico:

  1. Mantieni un regime regolare di orari per l’addormentamento e per il risveglio.
  2. Evita di fare sonnellini durante il giorno.
  3. Spegni gli strumenti elettronici 90 minuti prima di andare a letto.
  4. Resta informato sull’evoluzione delle notizie dell’epidemia, ma evita di seguire ulteriori aggiornamenti nei minuti che precedono l’addormentamento.
  5. Cerca, nei limiti del possibile, di fare esercizio fisico durante il giorno, ma evita di farlo in prossimità del sonno.
  6. Cerca di interrompere l’eventuale spirale dell’ansia per l’epidemia con alcuni esercizi respiratori prima di addormentarti.
  7. Evita di mangiare o bere appena prima di andare a letto.
  8. Cerca di fare una doccia o un bagno caldo 90 minuti prima di andare a letto.
  9. Un buon sonno rafforza la nostra risposta immunitaria, impattando anche sul contenuto onirico.

Un buon sonno rafforza la nostra risposta immunitaria e viceversa. Ci siamo resi conto, infatti, di quanto è cambiato in questa quarantena, a livello quali-quantitativo, impattando anche sul contenuto onirico; per questo, l’Accademia Italiana Medici Specializzandi (AIMS) sta promuovendo la prima indagine ufficiale estesa a tutta la popolazione italiana finalizzata a capire le specifiche conseguenze sul sonno e sul ritmo sonno-veglia nelle condizioni di auto-isolamento in cui ha vissuto una buona parte della popolazione italiana in queste settimane. A giudicare dagli elementi già emersi, i risultati saranno senz’altro molto interessanti.

Per approfondimenti:

Brooks SK, Webster RK, Smith LE, et al. The Psychological Impact of Quarantine and How to Reduce It: Rapid Review of the Evidence. The Lancet 2020; 395; 912-20.

Rohleder N., Aringer M., Boentert M., Role of interluchine 6 in stress, sleep, and fatigue, The New York Academy of Science, 2012

https://www.huffingtonpost.it/entry/la-qualita-del-sonno-al-tempo-del coronavirus_it_5e85b0f7c5b692780507e45e

https://www.nationalgeographic.com/science/2020/04/coronavirus-pandemic-is-giving-people-vivid-unusual-dreams-here-is-why/?fbclid=IwAR3bZbnvYX0DDnR_K21CYi7HXe8VMPWv5MJCrNqR9JsemTrIvwGbXVEtWoY

Sexsomnia: una nuova parasonnia?

di Niccolò Varrucciu

Compiere un atto sessuale senza avere il pieno controllo della propria azione è possibile?

Secondo la più recente classificazione dei disturbi del sonno, le parasonnie rappresentano un gruppo ampio ed eterogeneo di disturbi del sonno che consistono in “manifestazioni indesiderate che accompagnano il sonno e che spesso sembrano finalizzate al raggiungimento di un obiettivo. In alcuni casi possono causare traumi e disturbare il sonno”.

Mentre le parasonnie sono considerate normali nei bambini, dove la prevalenza è relativamente alta (> 15%), negli adulti possono essere indicative di una psicopatologia e la prevalenza è relativamente bassa (> 6%). I più comuni fattori precipitanti del comportamento parasomnico negli adulti sono lo stress, la privazione del sonno e il consumo di alcol o droghe.

Le diverse forme di parasonnia vengono classificate in base alla loro occorrenza durante le diverse fasi del sonno:

  1. Parasonnie del sonno NREM (disordini dell’arousal);
  2. Parasonnie solitamente associate al sonno REM;
  3. Altre parasonnie.

Le parasonnie del sonno NREM si verificano soprattutto durante la fase di “sonno profondo”, che appare maggiormente rappresentato nella prima parte della notte.

Un episodio mediamente dura qualche minuto ma la sua durata può essere molto variabile, fino anche a 30 minuti. Solitamente le parasonnie del sonno NREM insorgono in età infantile (probabilmente per l’alta rappresentazione del sonno profondo durante tale fase della vita) e tendono a ridursi o scomparire con l’età adulta. Spesso esiste una familiarità per tali episodi, che possono essere scatenati da alcuni fattori quali la deprivazione di sonno, cicli sonno-veglia irregolari, febbre, infezioni, alcol, alcuni farmaci e altri disturbi del sonno tra cui le apnee notturne. Generalmente le persone non conservano alcun ricordo dell’episodio.

Si distinguono tre differenti tipi di manifestazioni che, secondo le più recenti teorie, rappresentano un continuum dello stesso fenomeno, con diversi gradi di complessità.

  • Risvegli confusionali, episodi di risveglio parziale non associati a deambulazione o disturbi autonomici;
  • Sonnanbulismo, episodi caratterizzati da comportamenti automatici più o meno complessi, finalistici o afinalistici (come camminare, mangiare, bere, uscire di casa…);
  • Terrori Notturni, episodi di risveglio parziale, spesso a esordio improvviso, con espressione di terrore, intensa agitazione, sudorazione, pallore, respiro affannoso, tachicardia.

Tra le parasonnie della fase NREM si è fatta strada la Sexsomnia, descritta recentemente da Colin Shapiro, direttore dell’Istituto di neuropsichiatria e della clinica Sleep and Alertness al Western Hospital di Toronto, come un disturbo del comportamento sessuale agito durante il sonno. Nello specifico, rappresenterebbe una particolare situazione di sonnambulismo in cui si mette in atto un’attività di natura sessuale.

Già nel 1997 Shapiro e collaboratori avevano notato come una percentuale variabile tra il 2% e il 10% dei casi di violenza sessuale fossero agiti su vittime addormentate. Tra le motivazioni riportate si ritrovano l’adempimento di fantasie sadiche o parafiliche, l’opportunismo sessuale e il comportamento sessuale perpetrato dall’abusante durante il sonno.

Le caratteristiche principali della Sexsomnia, al contrario del sonnambulismo, includono frequente eccitazione sessuale (per esempio, erezione, lubrificazione vaginale, eiaculazione, sudorazione, risposta cardiorespiratoria), attivazione autonoma diffusa, insorgenza in qualsiasi momento della notte, durata fino a 30 minuti, violenza verbale o fisica, intensa agitazione motoria e prevalenza nell’età adulta.

Da un punto di vista neuroanatomico, molti neuroni sottocorticali e corticali sono effettivamente inattivi durante il sonno. Tuttavia, la formazione reticolare e le strutture ippocampali, ad esempio, reagiranno anche durante il sonno qualsiasi stimolo esterno, iniziando il movimento per preservare l’integrità del corpo.

Inoltre, una buona misura del funzionamento primario e secondario (di ordine superiore) viene preservata durante il sonno, il che può dare l’impressione che, durante un episodio parasomnico, esista qualcosa che potrebbe essere visto come atto intenzionale. Tuttavia, una persona che sta vivendo un evento parasomnico non ha un cervello completamente “risvegliato”: alcune delle strutture corticali, come quelle responsabili della memorizzazione e dell’apprendimento o quelle che ci aiutano a distinguere gli eventi sognati dalla realtà oggettiva, rimangono inattive, rendendo alcune delle funzioni di ordine superiore, inclusa la coscienza, compromessa.

Per esempio, una persona con parasonnia può camminare, azionare un veicolo a motore, mangiare, compiere un atto sessuale o addirittura uccidere senza avere il pieno controllo della sua azione. Ciò implica che la veglia e il sonno possano verificarsi in modo frammentato e pertanto concomitanti. Il risultato è un comportamento autonomico motorio complesso, privo di controllo e intenzionalità.

È possibile che tale comportamento sia multiforme nella sua eziologia. Dal punto di vista neurofisiologico, si deve considerare la possibilità di un substrato neurologico, come l’epilessia o una lesione cerebrale, una reazione all’assunzione di sostanze tossiche (alcol o droghe), o una malattia neurodegenerativa, così come ereditarietà genetica e un passato caratterizzato da abuso fisico e sessuale. Recenti studi hanno dimostrato che alcuni dei comportamenti motori complessi, come notturni episodici, distonia parossistica e arousali parossistici, rappresentano una forma di crisi notturna con correlazioni.

A certificare l’importanza del fenomeno, la Sexsomnia è stata ufficialmente inserita nella classificazione internazionale dei disturbi del sonno e nel DSM 5. Per testare se una data situazione sia dovuta a un caso di Sexsomnia, i clinici dispongono di una serie di strumenti diagnostici quali i registri del sonno, le valutazioni cliniche, oltre alla polisonnografia, l’actigrafia e l’EEG. Ciò a delineare la difficoltà d’individuare un quadro clinico così complesso, non solo spesso non diagnosticato, ma addirittura sconosciuto.

Dal punto di vista legale, “la capacità di un dormitore di controllare volontariamente anche un comportamento complesso è gravemente limitata o non disponibile”.

La questione della responsabilità legale può sorgere se i pazienti rifiutano il trattamento e si espongono ripetutamente a fattori e situazioni che possono indurre la Sexsomnia.

Il trattamento risulta tanto complesso quanto la diagnosi, risultando in una combinazione di farmaci e psicoterapia che da un lato regolarizzino il ciclo sonno-veglia, diminuendo la possibilità d’insorgenza di tali condizioni, e dall’altro aiutino nella gestione delle emozioni negative derivanti dall’agire questi comportamenti. A questi vanno aggiunti dei cambiamenti nello stile di vita, in modo da ridurre significativamente la probabilità d’insorgenza di questi episodi.

 

Per approfondimenti:

Shapiro CM, McCall-Smith A. Forensic aspects of sleep. London (UK): John Wiley and Sons; 1997.

Shapiro CM, Fedoroff JP, Trajanovic NN. Sexual behaviour in sleep—a newly described parasomnia. Sleep Res 1996;25:367. Abstract.

1Wong KE. Masturbation during sleep: a somnambulistic variant? Singapore Med J 1986;27:542–3.

Fenwick P. Sleep and sexual offending. Med Sci Law 1996;36:122–34.

 

Come i disturbi del sonno interagiscono con i disturbi psichiatrici

di Fabio Moroni

 Gli interventi sui disturbi del sonno potrebbero migliorare l’efficacia dei protocolli di intervento nei disturbi psichiatrici

Sono numerose le ricerche che dimostrano come i disturbi del sonno si presentino molto spesso in concomitanza con i disturbi psichiatrici. Questa alta comorbidità tra disturbi suggerisce l’esistenza di fattori eziologici e di mantenimento comuni, come evidenziato da Allison J. Harvey e il suo gruppo che identifica i disturbi del sonno come meccanicisticamente transdiagnostici. In altre parole, secondo l’autore, i disturbi del sonno sarebbero legati agli altri disturbi psichiatrici attraverso una reciproca interazione nella regolazione delle emozioni e nei meccanismi neurobiologici sottostanti, nell’espressione genetica e nella regolazione dei sistemi neurotrasmettitoriali serotoninergici e dopaminergici. In effetti, sono numerose le prove scientifiche che supportano l’ipotesi che i disturbi del sonno e altri disturbi psichiatrici interagiscano ai tre livelli indicati.

Per quanto riguarda la regolazione dell’emozioni, sono ben noti gli effetti della deprivazione di sonno sull’umore ed è stato osservato come la mancanza di sonno aumenti l’intensità delle emozioni negative in occasione di fallimenti e diminuisca l’intensità di quelle positive in occasioni di successi. Leggi tutto “Come i disturbi del sonno interagiscono con i disturbi psichiatrici”