Pubblicato il

Adolescenti con disturbo borderline

di Federica Iezzi

Rassegna sui confini diagnostici categoriali

È noto ai clinici dell’età evolutiva come vi debba essere una particolare cura nel porre diagnosi di psicopatologia in bambini e in adolescenti. Si tratta, infatti, di individui in epoca di sviluppo e dunque soggetti a plausibili oscillazioni – in termini di crescita biologica e di maturazione psichica – nonché esposti a forti pressioni ambientali, continui adattamenti e riorganizzazioni, nel contesto di un sé emergente e in evoluzione. Lungo la traiettoria dello sviluppo, vi sono mutazioni evidenti nella sfera cognitiva, affettiva, del controllo degli impulsi e relazionale. Tale condizione intimorisce i clinici nel porre una diagnosi categoriale che possa finire per etichettare il minore, a maggior ragione quando questa implica gravità e inflessibilità: è il caso di una psicopatologia stabile e pervasiva di personalità, come il Disturbo di Personalità Border (DPB). In particolare, alcune ricerche mostrano come la diagnosi di DPB possa generare tra gli psicologi e gli psichiatri un senso di persistente riluttanza e addirittura una certa ostilità.

Descritto nel Manuale Diagnostico dei Disturbi Mentali (DSM 5), il DPB in età adolescenziale consiste in un pattern pervasivo di sviluppo della personalità, che perdura da più di un anno e che si manifesta attraverso instabilità nelle relazioni interpersonali, nell’immagine di sé, negli affetti e da marcata impulsività. Per porre la diagnosi, devono essere presenti almeno cinque dei seguenti criteri: sforzi per evitare l’abbandono, relazioni interpersonali instabili, disturbi dell’identità, impulsività, comportamenti suicidari e auto-mutilanti, instabilità affettiva, sentimenti cronici di vuoto, rabbia intensa e inappropriata e ideazione paranoide legata allo stress.

Nel contributo dello psichiatra Jean Marc Guilé, il Disturbo di Personalità Border può essere diagnosticato in modo affidabile negli adolescenti a partire dall’età di undici anni.

Allo stato dell’arte, come osservato in uno studio multicentrico condotto in Italia nel 2011 e promosso dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SINPIA) su un campione di 162 ragazzi con un’età media di 15,5 anni a cui è stata posta diagnosi di disturbo di personalità, sembrerebbe che la categoria diagnostica maggiormente rappresentata tra i disturbi di personalità sia prettamente quella border, che da sola rappresenta il 45% del campione esaminato. Tale categoria sembra avere una relazione significativa con la presenza in anamnesi di una sintomatologia di tipo esternalizzante: aggressività, disturbi della condotta, isolamento sociale, agiti autolesivi e tentativi di suicidio.

Per quanto riguarda la sintomatologia esternalizzante, come riportato dal neuropsichiatra infantile Michele Poletti, circa il 40% dei soggetti adulti con DBP riporta sintomi compatibili con una diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattività (DDAI) in infanzia e i precoci deficit dell’attenzione in bambini che hanno vissuto un’esperienza traumatica sono considerati precursori del futuro sviluppo del DBP.

Per quanto riguarda i comportamenti di autolesionismo in età evolutiva, è da considerare che in ambito ospedaliero vengono osservati con maggiore frequenza rispetto al passato: in particolare, nel decennio tra il 1990 e il 2000, sono aumentati dal 3.2% al 4.7.

I criteri relativi alla diagnosi di DBP in adolescenza sono stati tradizionalmente mutuati dai criteri utilizzati per la diagnosi dell’adulto. Tuttavia, nonostante il costrutto sia ben consolidato nella popolazione adulta, il fatto che ne esista un corrispettivo per la popolazione adolescente è stato negli ultimi decenni una questione controversa e oggetto di ampio dibattito.

L’affidabilità rispetto alla trasposizione integrale dei criteri diagnostici per DBP dall’ambito della psicopatologia dell’adulto a quella dell’adolescente è stata indagata attraverso una revisione sistematica del 2004, condotta dagli psichiatri Helen Bondurant, Brian Greenfield e Sze Man Tse. Dai risultati emersi, è possibile affermare che non vi sono differenze significative nell’incidenza di DBP, in particolare quando il numero degli adolescenti ospedalizzati (53%) viene confrontato con quello degli adulti (47%). Tuttavia, quando l’efficienza diagnostica dei criteri per DBP viene esaminata in questi due gruppi, il “potere predittivo positivo” dei criteri, cioè la capacità di ciascun criterio di predire la presenza del disturbo, era maggiormente uniforme nel gruppo adulti rispetto al gruppo adolescenti. Al contrario, il “potere predittivo negativo” dei criteri, cioè l’assenza degli stessi, che equivale a dire che la diagnosi è meno probabile, era comparabile tra i due gruppi. Quindi, mentre è possibile applicare i criteri dell’adulto alla diagnosi di BPD adolescenziale, alcuni criteri diagnostici sono più predittivi di altri quando si considera l’epoca dello sviluppo.

Entrambi i gruppi di pazienti con DBP (adolescenti e adulti) mostravano una sovrapposizione con altri disturbi di personalità, e tale condizione era significativamente maggiore rispetto ai gruppi di personalità non-borderline. Inoltre, il gruppo di adolescenti con BPD aveva una distribuzione relativamente ampia di comorbilità rispetto al gruppo di adulti.

Per concludere, un corpo significativo di ricerche suggerisce che segni e sintomi di DBP compaiono molto prima dell’età adulta, spesso nei bambini più piccoli, e che gli adolescenti possono mostrare l’intera gamma di sintomi che si qualificano per una diagnosi di BPD. Tuttavia, ulteriori ricerche sono di fondamentale importanza per raffinare il grado di sensibilità dei criteri utilizzati ai fini di un corretto assessment, per ridurre le ambiguità sottese alle possibili comorbilità e per definire una modalità d’ intervento istituzionalmente condivisa contraddistinta da adeguatezza e tempestività.

Per approfondimenti

Becker DF, Grilo CM, Edell WS, McGlashan. Comorbidity of borderline personality disorder with other personality disorders in hospitalized adolescents and adults. TH Am J Psychiatry. 2000 Dec; 157(12):2011-6.

Becker DF, Grilo CM, Edell WS, McGlashan. Diagnostic efficiency of borderline personality disorder criteria in hospitalized adolescents: comparison with hospitalized adults. Am J Psychiatry. 2002 Dec; 159(12):2042-7.

Bondurant H, Greenfield B, Tse SM. Construct validity of the adolescent borderline personality disorder: a review. Can Child Adolesc Psychiatr Rev. 2004;13(3):53-57.

Case, Brady G.; Olfson, Mark; Marcus, Steven C.; Siegel, Carole (2007). Trends in the Inpatient Mental Health Treatment of Children and Adolescents in US Community Hospitals Between 1990 and 2000. Archives of General Psychiatry, 64(1), 89–. doi:10.1001/archpsyc.64.1.89

Chanen, A. M., & McCutcheon, L. K. (2013). Prevention and early intervention for borderline personality disorder: Current status and recent evidence. British Journal of Psychiatry, 202(S54), s24–s29

Chanen, Andrew M. (2015). Borderline Personality Disorder in Young People: Are We There Yet?. Journal of Clinical Psychology, 71(8), 778–791.

Garnet, K. E., Levy, K. N., Mattanah, J. J. F., Edell, W. S., & McGlashan, T. H. (1994). Borderline personality disorder in adolescents: Ubiquitous or specific? The American Journal of Psychiatry, 151(9), 1380–1382.

Griffiths, M. (2011). Validity, utility and acceptability of borderline personality disorder diagnosis in childhood and adolescence: Survey of psychiatrists. The Psychiatrist, 35(1), 19–22.

Guilé JM, Boissel L, Alaux-Cantin S, de La Rivière SG. Borderline personality disorder in adolescents: prevalence, diagnosis, and treatment strategies. Adolesc Health Med Ther. 2018;9:199-210.

Larrivée MP. Borderline personality disorder in adolescents: the He-who-must-not-be-named of psychiatry. Dialogues Clin Neurosci. 2013;15(2):171-179.

Laurenssen, E. M., Hutsebaut, J., Feenstra, D. J., Van Busschbach, J. J., & Luyten, P. (2013). Diagnosis of personality disorders in adolescents: A study among psychologists. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 7(1), 3.

Meijer M, Goedhart AW, Treffers PD. The persistence of borderline personality disorder in adolescence. J Pers Disord. 1998 Spring;12(1):13-22.

Ancona et al. (2011) Segnali precoci e diagnosi disturbo di personalità : studio multicentrico su casistica in adolescenza. Gior Neuropsich Età Evol, 31 (Suppl.1):21-28

Poletti (201O). Aspetti neuro evolutivi del Disturbo Borderline di Personalità. Psicologia Clinica dello Sviluppo, A. XVI, 3: 449-469.

Pubblicato il

Un epitaffio lasciato vuoto

di Giada Di Biase e Federica Iezzi 

La sospensione di un lutto in epoca di Covid-19

In questo momento, la nostra quotidianità appare sospesa, surreale, ci viene richiesto di essere prudenti, possiamo uscire di casa ma solo adottando precauzioni, tra l’indossare mascherine e mantenere il distanziamento sociale. In queste stesse ore in cui si comincia finalmente a parlare di “Fase 2”, in cui fa capolino una “nuova normalità”, le persone continuano a morire.

Prepotentemente il Covid-19 è entrato nelle nostre vite, stravolgendole senza sensi di colpa e portandosi via i nostri cari nel modo più illogico e inaccettabile: in completa solitudine, la stessa che costringe alla lontananza per non essere infettati, quella “protettiva”, utile, per non diffondere il virus, e giusta per non rendersi suoi complici e gravare su una condizione già precaria.
E una campana suona nel paese, che pare quasi fantasma. Si muore da soli. “Un lenzuolo con disinfettante e un minuto per l’addio”: non solo non si possono celebrare i funerali, ma non si può neanche vedere per un’ultima volta coloro che sono andati via. Un saluto silenzioso, di pochi minuti, a qualche metro di distanza, senza poter oltrepassare quella invisibile linea di confine, il pianto. Ci si trova impreparati a elaborare un lutto, sospesi tra dolore e paura.

Coloro che studiano i processi di funzionamento della mente definiscono il lutto come “un evento che minaccia o compromette scopi personali”. Parimenti, il lutto, in psicologia, rappresenta “uno stato psicologico che consegue alla perdita di un oggetto significativo che è stato parte integrante dell’esistenza”. Tale perdita può avere diverse connotazioni, tra le quali viene annoverata la morte di una persona.
Il lutto impatta come fosse granito sulla fluidità della vita, imprime la sua forza attraverso echi gravi e acuti di sentimenti contrastanti. Si assesta su stati mentali che abitano la sofferenza individuale e che finiscono per rivestire di velluto la psiche affinché l’impatto venga attutito.  Così, nell’incredulità, vengono gettate le fondamenta per una modifica generale nel funzionamento dell’individuo, affinché la vita trovi il suo spazio per continuare a fluire.

Seppur l’essere umano possiede competenze necessarie per superare tale evento ed entrare in uno stato di accettazione, che consterebbe di circa 18 mesi, è possibile che esso venga protratto e finisca per divenire patologico qualora la persona rinunci ad accogliere  la sua irrimediabilità. Il lutto si materializza come una ferita aperta, difficile da rimarginare, generata da un “distanziamento” perenne tra le parti e che  fatica, dunque, a cicatrizzare. Il non poter essere stati vicini alla persona scomparsa, il senso di colpa per non aver condiviso con lei gli ultimi momenti della sua vita, il sentirsi egoisti per aver fatto prevaricare l’aura del contagio sul bisogno di viversi pienamente il dolore e prendere consapevolezza che non è possibile poter modificare tale condizione sono solo alcuni dei motivi che riempiono lo spazio della sofferenza nella persona che permane nello stato luttuoso.  A tali motivi si aggiungono ulteriori credenze che s’intrecciano ai dettagli dell’esperienza più intima e personale dell’individuo.

Le prime osservazioni sulla sintomatologia post lutto vennero condotte da Lindermann  nel 1944, unitamente alla descrizione di tre principali stati:

  • Shock e incredulità
  • Cordoglio acuto
  • Risoluzione del processo

La più recente e ancora attuale teoria della psichiatra svizzera Kuble Ross definisce l’elaborazione del lutto come un processo che si sviluppa attraverso cinque fasi, che possono presentarsi con tempistiche, alternanze e intensità diverse:

  • Fase della negazione o del rifiuto, caratterizzata da una negazione psicotica dell’esame di realtà
  • Fase della rabbia, caratterizzata da ritiro sociale, sensazione di solitudine, necessità di indirizzare il proprio dolore e la colpa verso sé stessi o terzi
  • Fase della contrattazione/patteggiamento, caratterizzata da una rivalutazione delle proprie risorse e da un riappropriarsi dell’esame di realtà
  • Fase della depressione, caratterizzata dalla consapevolezza che il dolore per la morte è personale ma accomuna tutti e che la morte è inevitabile
  • Fase dell’accettazione, caratterizzata dalla totale elaborazione della perdita e dell’accettazione della diversa condizione di vita

In questo contesto, lo stato di accettazione rappresenterebbe un ritorno a una situazione simile al periodo pre-luttuoso, caratterizzato da un miglioramento del tono dell’umore e dalla riduzione delle problematiche psicosociali.
E quando non si va incontro a questa fase di risoluzione?
Il lutto può collocarsi nel versante patologico. Come osservato, si presentano ostacoli invalicabili nell’accettarne l’irrimediabilità, condizione per cui reazioni emotive, sensazioni fisiche, cognizioni e comportamenti dell’individuo si alternano vicendevolmente e minacciano la salute psichica e, con essa, gli scopi personali dell’individuo. È necessario, in questi casi, avviare un percorso di psicoterapia che tenga conto della complessità di tali alterazioni. In tale contesto, nel periodo successivo alla perdita, l’obiettivo è quello di orientarsi verso il disinvestimento e l’abbandono degli scopi compromessi a favore del raggiungimento di scopi personali perseguibili.
Unitamente agli interventi di terapia cognitivo comportamentale più classici e di “terza onda”, tra cui l’Acceptance Commitment Therapy (ACT) o la Compassion Focused Therapy (CFT), è possibile utilizzare tecniche quali l’EMDR e, ancora, l’intervento di gruppo terapeutico. In particolare, all’interno della relazione terapeutica, è possibile per l’individuo sperimentare quella sensazione di “non essere più solo”, trovando riparo nel “posto sicuro”, luogo terapeutico dove è possibile accettare e affrontare le angosce e i pensieri dolorosi, valutare nuove strategie, pensieri e considerare punti di vista che differiscono da quello condizionato dall’esperienza del lutto.  Questi interventi promuovono il processo di accettazione modificando, al contempo, la tendenza della persona in lutto a isolarsi.

Per concludere, con le parole dello scrittore Julian Barnes: “Il dolore ti rovescia lo stomaco, ti toglie il respiro, riduce l’apporto di sangue al cervello; il lutto sospinge in una direzione nuova”.

Per approfondimenti

Bonanno, G.A., Wortman, C.B., Lehman, D.R., Tweed, R.G., Haring, M., Sonnega, J. et al. (2002. Resilience to loss and cronich grief: a prospective study from pre-loss to 18 months post-loss. Journal of personality and social psychology, 83, 1150-1164.

Galimberti, U. (1999). Psicologia Torino: Garzanti

Perdighe, C., Mancini, F. (2010). Il lutto. Dai miti agli interventi di facilitazione dell’accettazione. Psicobiettivo, 2010, 30, 127-147