di Cecilia Lombardo
Ho l’onore e il piacere di intervistare Francesco Mancini, Direttore della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Cognitiva SPC e dell’Associazione Psicologia Cognitiva, didatta SITCC, neuropsichiatra e psicoterapeuta, Professore Associato al’Università G. Marconi, autore di numerose ricerche sul Disturbo Ossessivo Compulsivo e sui sottesi processi cognitivi ed emotivi. Uno dei massimi esperti a livello internazionale del DOC, unisce la raffinatezza e l’eleganza di un pensiero “Italian style” con il massimo del rigore scientifico.
C.L. Ben ritrovato a Grosseto! Congratulazioni per l’uscita del libro “La mente ossessiva” di cui sei il curatore oltre che il principale autore. Intanto una nota personale: da dove nasce questa grande passione per il Disturbo Ossessivo Compulsivo?
F.M. Le ragioni del mio interesse sono, in definitiva, quelle che hanno motivato tanti studiosi fin dal 1600. Innanzitutto, il DOC è una entità psicopatologica ben definita. La sintomatologia ossessiva si presenta con caratteristiche molto simili in tutti i pazienti, indipendentemente che si tratti di washers, checkers, con ossessioni di ordine e simmetria o pensieri proibiti. In secondo luogo è facilmente riconoscibile. Da tener presente che non sempre è così nella psicopatologia. Ad esempio nei disturbi di personalità uno dei grandi problemi è la definizione stessa dei singoli disturbi. In terzo luogo, il DOC si presenta in persone che nella stragrande maggioranza dei casi sono palesemente intelligenti, potenzialmente ben funzionanti, spesso colte, e quindi la apparente assurdità dei sintomi lascia profondamente perplessi. Come è possibile che una persona ben informata, intelligente, spesso geniale, come ad esempio Darwin (si, Darwin era affetto da una grave forma di DOC), possa dar credito a minacce assurde come quelle proposte dalle ossessioni, ad esempio, che ci si possa contagiare l’AIDS toccando la porta di un bar? Per giunta il paziente stesso si rende conto della esagerazione implausibile dei suoi stessi timori, perché, dunque non riesce a frenare le compulsioni? Perché non basta un lavaggio ma serve di ripeterli fino allo stremo? Insomma nel DOC sembrano concentrarsi ed esasperarsi tutte le sfide che si pongono a chi vuole spiegare la condotta individuale. Infatti, a ben vedere, la persistenza di credenze debolmente giustificate e la incapacità di far prevalere il proprio miglior giudizio, le ritroviamo nella vita di tutti noi, quante persone credono a superstizioni palesemente infondate (“non ci credo ma non si sa mai”) e quanti non riescono a far prevalere lo scopo, per loro più importante, di mantenere una dieta? In breve, l’osservazione dei pazienti suggerisce che la sintomatologia ossessiva abbia un senso, non sia cioè la conseguenza dello stravolgimento di una mente, ma allo stesso tempo appare insensata, oltre la capacità di comprensione. La sfida che mi ha sempre affascinato è riuscire a comprendere la sintomatologia ossessiva con gli stessi strumenti concettuali che abitualmente tutti utilizziamo per comprendere le emozioni, i pensieri e le condotte degli altri e di noi stessi. Il problema, dunque, è: quali rappresentazioni e quali scopi danno ragione del DOC?
C.L. Colpisce l’accuratezza e la completezza del lavoro, che affronta il problema in tutte le sfaccettature teoriche e cliniche, con uno stile avvincente, che guida il clinico nei meandri della mente ossessiva e adotta continuamente la prospettiva interna del paziente. Dimmi la verità: quali sono le parti che ti affascinano di più del DOC da studiare come scienziato e da trattare come terapeuta e quelle di cui invece ti sei dovuto occupare per limitare la tua “Not just right experience”?
F.M Come ho detto qui sopra, la parte per me più affascinante è la spiegazione del DOC, il renderlo accessibile ai normali strumenti di comprensione del senso comune. Come dire identificare i determinanti psicologici prossimi delle emozioni, dello stile di pensiero e delle condotte ossessive. È indubbio tuttavia che il DOC, soprattutto in questo momento storico, pone domande cruciali. Che rapporto esiste tra la mente ossessiva e il cervello ossessivo? È conseguenza di un danno neurologico? Quale è l’influenza della ereditarietà? Quale invece il ruolo delle esperienze precoci? Deriva da una interazione di fattori biologici, psicologici, sociali e relazionali? E se si, come è questa interazione? Domande che riguardano tutti i disturbi mentali e, in definitiva, la natura stessa della mente e dunque dell’uomo. La tesi del libro è che i determinanti prossimi del DOC siano scopi e credenze del paziente e i determinanti remoti siano specifiche esperienze negative. Una tesi, quindi, netta e lontana da modelli neurologici o biopsicosociali ma ben sostenuta dalla ricerca sperimentale.
C.L. Sebbene sia stato mio maestro dai tempi della specializzazione, sono lieta di condurre quest’intervista on line per timore di dire o fare qualche imperdonabile sciocchezza e di vedermi puntata contro un’espressione critica e sprezzante. Scherzi a parte, argomenti contro ogni dubbio come il timore di colpa sia l’antiscopo che guida genesi e mantenimento del DOC e di come questo timore trovi terreno fertile in un’educazione rigida e severa avuta nell’infanzia. Si teme di arrecare danno ad altri per non dover incorrere in un aspro rimprovero o nel disprezzo, vissuti come la peggiore catastrofe. Può capitare, da terapeuti, di irritarsi, se non di arrabbiarsi, quando i pazienti non fanno quanto prescritto per il loro bene. Come si può uscire da questa empasse in cui un terapeuta ben intenzionato ripropone un modello di accudimento antico e disfunzionale?
F.M. Quando i pazienti ossessivi non fanno quanto prescritto per il loro bene, di solito, non è per oppositività ma perché troppo difficile per loro. Da tener presente che loro stessi, quando sono in seduta con lo psicoterapeuta, dunque lontani dagli stimoli critici, tendono a sottovalutare le difficoltà che poi incontreranno di fronte alle situazioni attivanti. Da considerare che molte difficoltà nella relazione con il paziente ossessivo hanno una ragione paradossale e cioè il fatto che tendono a prendersi loro l’intera responsabilità della terapia ostacolando, contro le loro stesse intenzioni, l’azione della psicoterapeuta. Ad esempio, in prima seduta, preoccupati di trascurare dettagli che potrebbero rivelarsi cruciali, arrivano con chiaro in mente quello che devono riferire e come, finendo a confondere lo psicoterapeuta con particolari inutili e a ostacolarlo nel tentativo di seguire lo schema che si sono prefissati. Importante, quindi, non interpretare come opposizione quello che, al contrario, è la conseguenza di una esagerata assunzione di responsabilità.
C.L. Sull’onda della precedente domanda ti chiedo come nella pratica clinica si coniugano l’Esposizione con Prevenzione della Risposta, una tecnica d’assalto molto efficace che richiede metodo, rigore, fatica con l’opportunità che il paziente “impari a disobbedire” tollerando il senso di colpa e diventando quindi più flessibile e meno esigente nei confronti di sé stesso.
F.M. ERP sul senso di colpa
C.L. Ricordo molto bene la tua prima lezione del primo anno di scuola di specializzazione in cui, citando Shakespeare, spiegavi come gli esseri umani soffrano per due principali motivi: orgoglio ferito e amore non corrisposto, ovvero siano molto sensibili alle lesioni al valore personale e a quelle inferte da esperienze di amore/attaccamento dolorose. Se il destino di un futuro ossessivo si gioca nei vissuti critici dell’infanzia, come vedi quegli approcci, che, applicati al DOC, lavorano primariamente sui ricordi emblematici del passato, come fa l’EMDR?
F.M. Il lavoro sulle memorie dolorose è agli inizi. Noi stessi ci muoviamo da qualche anno in questa direzione, un capitolo è dedicato a questo punto, ma mi sembra una tendenza ben più generale. Ad esempio, una dei più importanti studiosi del DOC, Paul Salkovskis, ha recentemente pubblicato una ricerca in cui hanno ottenuto interessanti risultati con la Imagery With Rescriprting, una tecnica proveniente dalla Analisi Transazionale, che lavora proprio su memorie dolorose. In realtà, in questa ricerca le memorie erano di episodi relativamente recenti, non della infanzia. La EMDR, a mio avviso, merita un caveat che è ben rappresentato da un aneddoto. Poche settimane fa ho visitato per la prima volta una paziente che si era rivolta a me per un consulto, in particolare voleva un parere su una proposta di psicoterapia che aveva ricevuto da una collega la quale, dopo aver ascoltato i suoi sintomi, le aveva detto che, poiché soffriva di tutti quei sintomi, certamente aveva subito un trauma nella infanzia e che quindi avrebbero lavorato per rintracciare il trauma e su quello poi avrebbero applicato la EMDR. Come dire, siccome c’è una tecnica efficace per i traumi allora ci deve essere un trauma. A me sembra che la EMDR sia una ottimo intervento per il Disturbo Post Traumatico da Stress, estenderla ad altri disturbi rischia di subordinare la conoscenza del paziente alla tecnica mentre si dovrebbe fare il contrario, subordinare la scelta della tecnica alla conoscenza del paziente.
C.L. La scuola (SPC) e l’associazione (APC) che dirigi sono una fucina di aggiornamento, di ricerca, di clinica e di didattica nell’ambito dei disturbi mentali. Ora che hai appena portato a termine il progetto “La mente ossessiva”, di cosa ti stai occupando?
F.M. Ti ringrazio molto per l’apprezzamento. Il gruppo di ricerca della SPC-APC è piuttosto numeroso e dunque è orientato in direzioni diverse. Si va da studi di neurofisiologia del disgusto e del senso di colpa a studi sulla construal level theory, a ricerche sulla gestione delle emozioni, a ricerche sulle memorie dolorose nei pazienti DOC. E’ chiaro che le ricerche più importanti sono sulla efficacia di interventi innovativi nel DOC. Da notare che la maggior parte di queste ricerche è sperimentale. La nostra strategia è di ricorrere il meno possibile a ricerche correlazionali e soprattutto a ricerche correlazionali che usano questionari self report. Personalmente mi sta dedicando soprattutto ad approfondire la conoscenza del senso di colpa
C.L. Mi sento molto ignorante, fammi una faccia sprezzante.
F.M. Puoi scegliere fra due tipi di disprezzo che hanno anche delle espressioni facciali un po’ diverse. Un primo disprezzo è freddo, distaccato, comunica una impressione squalificante ed è indirizzato a persone che si reputano incapaci, inadeguate, non alla altezza. Il secondo disprezzo è caldo, aggressivo, con una espressione che accomuna disgusto e rabbia. Lo si prova per il traditore, l’imbroglione, il profittatore, il perverso, in breve per l’immorale. Nei pazienti DOC sembra esservi una sensibilità spiccata a questo secondo tipo di disprezzo.
C.L. Me la cavo malissimo con entrambe le facce, mi trattengo dal googlare compulsivamente “construal level theory”, ma quasi quasi ricontatto la mia terapeuta…
Grazie infinite per la disponibilità!
