L’impronta di traumi e eventi stressanti

di Emanuela Pidri

Dall’identificazione del trauma alla scelta del trattamento

Attacchi terroristici, guerre, incidenti stradali, catastrofi naturali e altri tragici eventi hanno un fil rouge: l’effetto sulla salute mentale delle vittime, dei sopravissuti e delle loro famiglie. Lo stress post-traumatico (Post Traumatic Stress Disorder – PTSD) è una forma di disagio mentale che si sviluppa in seguito a esperienze fortemente traumatiche e ha un’incidenza tra il 5% e il 10%. Il trauma rappresenta un’esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica e psichica di una persona, causandone disorganizzazione e disregolazione del sistema biologico. Si tratta di un evento o più eventi ripetuti nel tempo estremamente stressanti che producono reazioni emotive e corporee talmente forti che non  sempre il cervello riesce a elaborare, generando sofferenza e compromissione della vita quotidiana. Quando l’elaborazione del trauma non avviene spontaneamente, le emozioni e le sensazioni corporee a esse associate si bloccano, e costruiscono reti neuronali disfunzionali che compromettono il normale funzionamento psichico e il benessere della persona.

Secondo l’American Psychiatric Association i sintomi manifesti sono: evitamento persistente degli stimoli associati all’evento, attenuazione della reattività generale, aumento dell’attivazione nervosa, reattività fisiologica intensa, alterazione delle funzioni cognitive ed emotive, irritabilità, scoppi di collera, aggressività, gesti auto lesivi. I sintomi del disturbo post traumatico da stress possono insorgere immediatamente dopo il trauma o anche dopo molto tempo con esordio tardivo e la sua durata può variare da un mese alla cronicità; per questo si rende necessario un intervento tempestivo.

Gli approcci evidence-based, che sono attualmente raccomandati nelle linee guida internazionali sul trattamento delle condizioni correlate allo stress, sono vari. L’Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) è una tecnica psicoterapeutica che sfrutta i movimenti oculari alternati concomitanti con l’individuazione dell’immagine traumatica, delle convinzioni negative a essa legate e del disagio emotivo, facilitano la rielaborazione dell’informazione, fino alla risoluzione dei condizionamenti emotivi.

La Terapia Cognitivo Comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) è un protocollo che consiste nella combinazione di metodi (es. Stress Inoculation Training, Esposizione Prolungata) che permettono di gestire lo stress, l’ansia e altri sintomi del disturbo attraverso tecniche comportamentali e un lavoro di ristrutturazione cognitiva. Il pilastro centrale dell’intervento è rappresentato dal confronto con le situazioni temute, che avviene attraverso tecniche espositive durante le quali la persona viene gradualmente introdotta nelle situazioni oggetto di stress. Il paziente è aiutato nell’ identificazione dei pensieri disfunzionali – come ad esempio: “sono impotente”, “sono fragile”, “non ce la farò mai” – e l’identificazione delle emozioni negative in risposta al trauma, come paura intensa, tristezza profonda, angoscia. Lo scopo, attraverso la ristrutturazione cognitiva, è quello di elaborare i pensieri distorti a favore di pensieri più adattivi positivi e realistici.  Anche la Mindfulness-Based Stress Reduction, quale terapia psicologica incentrata sul momento presente, ha un’efficacia comprovata nella riduzione dei sintomi post-traumatici e l’incremento di abilità di gestione dello stress e dell’ansia. A volte, per alleviare il proprio stato di dolore, le persone usano alcol o di droghe, possono anche perdere il controllo sulla propria vita ed essere a rischio di comportamenti suicidari. A volte, quindi, in associazione alla psicoterapia è indicato l’uso di farmaci. I trattamenti sono specifici, individualizzati e centrati sul paziente. 

Per approfondimenti

Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J. (eds) (2000). Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford

Giannantonio, M. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (E.M.D.R.) e psicoterapia del Disturbo Post-Traumatico da Stress: considerazioni critiche e linee di tendenza. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 1: 5-23.

Horowitz, M. J. (2003). Sindromi di risposta allo stress. Valutazione e trattamento
Trad it. Milano: Cortina, 2004

Maldonado, J. R., Spiegel, D. (1994). The Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. In Lynn, Rhue, 1994

Gli incubi nel disturbo post-traumatico

di Miriam Miraldi

Cambiarli in nuove immagini positive da svegli e ridurne la frequenza di notte

Il disturbo post-traumatico si manifesta a seguito di uno o più eventi di rottura drammatica del regolare svolgersi della vita di un individuo. Una forma di ri-sperimentazione del trauma avviene attraverso gli incubi, il cui contenuto spesso riguarda, o comunque si associa, a luoghi, persone o situazioni legati all’evento traumatico. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) definisce gli incubi come “ripetuti episodi di sogni estesi, estremamente disforici e ben ricordati che di solito comportano sforzi per evitare minacce alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’integrità fisica”. Oltre il 70% delle persone con disturbo post-traumatico (PTSD) presenta incubi frequenti, contro circa il 2-5% della popolazione generale. Secondo la terapia cognitivo comportamentale, gli eventi traumatici possono creare un network mnestico disfunzionale basato sull’emozione di paura (fear structure), sul quale si può intervenire a livello trattamentale attraverso attività di esposizione in vivo o in immaginazione, nell’idea che l’elaborazione di informazioni correttive produca cambiamenti nella rete dei ricordi traumatici. Secondo questo modello, gli incubi sono un elemento della fear structure e sono concettualizzati come un sintomo di re-esperienza che si verifica semplicemente di notte; pertanto, gli incubi dovrebbero diminuire sensibilmente col trattamento per il PTSD, sebbene in alcuni studi condotti su persone sopravvissute a eventi come terremoti o guerre si è rilevato come, nonostante una riduzione importante, gli incubi possano continuare a costituire un disagio clinicamente significativo.

Nel 2015, la ricercatrice canadese Katia Levrier e colleghi hanno condotto uno studio per esaminare se la presenza di incubi prima dell’inizio della terapia cognitivo comportamentale per il PTSD influenzi il trattamento. I 71 partecipanti, tra i 18 e i 65 anni, hanno ricevuto un trattamento di terapia cognitivo comportamentale (CBT) di 20 sessioni in setting individuale e sono stati valutati in cinque momenti: al pre-trattamento, dopo la terza e la nona sessione, a fine trattamento e al follow-up a sei mesi, attraverso la somministrazione della SCID-I, una checklist su eventi di vita stressanti, e della Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), un’intervista strutturata per valutare il disturbo post-traumatico da stress. I partecipanti hanno ricevuto un manuale e i terapeuti hanno seguito un protocollo di intervento standardizzato: i primi tre incontri sono stati centrati sulla psicoeducazione dei sintomi post-traumatici e sulle strategie anche fisiche di gestione dell’ansia, focalizzate sulla respirazione diaframmatica; le sessioni da quattro a nove consistevano nell’esercitare l’esposizione immaginativa ai ricordi dell’evento traumatico, con una ristrutturazione cognitiva; le ultime dieci sessioni sono state l’esposizione in vivo a situazioni evitate e la prevenzione delle ricadute.

Lo studio ci presenta risultati di rilevo: innanzitutto, la presenza di incubi non influisce sull’efficienza complessiva dell’intervento psicoterapeutico, dunque i partecipanti con alta presenza di incubi all’inizio della terapia non hanno beneficiato meno della CBT rispetto a chi non presentava invece questo sintomo. Inoltre, la terapia cognitivo comportamentale ha avuto un impatto positivo sulla riduzione degli incubi con il 77% dei partecipanti, che non li presentava quasi più dopo il trattamento. È interessante notare che la CBT ha avuto un effetto sulla riduzione degli incubi in fasi specifiche nel corso del trattamento: la frequenza degli incubi ha iniziato a diminuire dopo aver praticato l’esposizione immaginativa e ha continuato a decrescere fino alla fine della terapia, quando l’esposizione in vivo è stata completata. Il distress e l’angoscia percepiti relativi agli incubi hanno seguito invece un’altra traiettoria, con una diminuzione già dopo la psicoeducazione e gli esercizi di respirazione diaframmatica (la cui funzione è quella di fornire un modo per ridurre l’ansia del paziente quando esposto a stimoli correlati al trauma), fino alla fine degli interventi di esposizione immaginativa. Rispetto all’impatto della psicoeducazione sul distress c’è da dire che non vi sono studi precedenti in merito, e che quello che si è visto è che generalmente gli individui sembrano rimanere scettici sul fatto che la frequenza degli incubi possa essere oggetto di trattamento e, pertanto, si potrebbe ipotizzare che la psicoeducazione, durante la quale vengono fornite ai partecipanti informazioni sui sintomi del disturbo post-traumatico, possa invece aiutarli a ristrutturare questa convinzione, contribuendo così a ridurre il disagio associato agli incubi. Infine, l’obiettivo dell’esposizione, sia in immaginazione che in vivo, è quello di aiutare la persona a cambiare la percezione di una situazione e, quindi, la reazione a questa situazione specifica.

Queste evidenze, relative al ruolo delle esposizioni, si inseriscono sul filone di studi relativi all’efficacia della Terapia di Ripetizione Immaginativa (Imagery Rehearsal Therapy, IRT), ideata da Barry James Krakow e di stampo cognitivo-comportamentale, che incoraggia la persona a visualizzare l’incubo in stato di veglia, per modificarlo attivamente in una direzione meno angosciosa, la stimola a prendere il controllo dei suoi incubi modificandoli in qualsiasi modo desideri (ad esempio, modificando l’ambientazione, adottando “superpoteri”, ecc.) e introducendo quanti più dettagli possibili (ad esempio, emozioni, sensazioni fisiche, ecc.) al fine di facilitare l’assimilazione del nuovo finale nella memoria; quindi, il paziente “prova” il nuovo sogno con il terapeuta e viene incoraggiato a continuare la pratica, almeno due volte al giorno, a casa, nel tempo che precede la seduta successiva.

La base di partenza, ancora da sottoporre a nuovi e futuri studi, sta nell’idea che lavorare sulle immagini durante la veglia influenzi gli incubi perché i pensieri che facciamo durante il giorno si associano ai contenuti dei sogni notturni, perciò cambiare gli incubi in nuove immagini positive, reiterandole da svegli, porterebbe a una significativa riduzione degli stessi.
Per approfondimenti:

Levrier, K., Marchand, A., Belleville, G., Dominic, B. P., & Guay, S. (2016). Nightmare frequency, nightmare distress and the efficiency of trauma-focused cognitive behavioral therapy for post-traumatic stress disorder. Archives of trauma research, 5(3).

Levrier, K., Marchand, A., Billette, V., Guay, S., & Belleville, G. (2017). Imagery Rehearsal Therapy (IRT) Combined with Cognitive Behavioral Therapy (CBT). In Cognitive Behavioral Therapy and Clinical Applications. IntechOpen.

Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour Research and Therapy33(7), 837-843.

Gli effetti dei traumi infantili

di Alessandra Mancini

L’impatto delle esperienze traumatiche infantili sullo sviluppo neurobiologico e cognitivo

Le esperienze traumatiche in età infantile rappresentano, come è noto, un fattore di rischio che può predire l’insorgenza di disturbi psicologici in età adulta. Questo tema è stato approfondito ad Amsterdam al convegno della Società Internazionale di Schema Therapy. Durante una delle keynote, la professoressa Kim Felmingham dell’Università di Melbourne, specializzata in Disturbo Postraumatico da Stress (PTSD), ha citato numerosi studi che rivelano come il trauma infantile abbia un impatto significativo sullo sviluppo neurobiologico, sui processi psicologici e sul funzionamento ormonale e cognitivo.

A livello cerebrale, il modello neurobiologico prevalente del PTSD suggerisce la compromissione delle funzioni di inibizione esercitate dalla corteccia prefrontale (la parte evolutivamente più recente del cervello dei mammiferi) sulle regioni dello striato (una parte più profonda del cervello, che si occupa di elaborare l’informazione emotiva). Inoltre, evidenze raccolte tramite la risonanza magnetica funzionale (fMRI, una tecnica in grado di rappresentare per immagini l’attività delle aree più profonde del cervello) mostrano l’iperattività della regione dell’amigdala (l’area del cervello associata all’elaborazione di stimoli emotivi come la paura). A livello funzionale, questa alterazione viene rispecchiata in una iperattività del sistema di rilevamento delle minacce, che può provocare reazioni di allerta spropositate e ricordi traumatici altamente intrusivi. Nel complesso, tale quadro risulta nella difficoltà a prevenire la naturale estinzione delle risposte di paura, favorendo il mantenimento del disturbo.

Quali sono dunque le tecniche terapeutiche efficaci per il trattamento del PTSD? Alcuni studi fMRI hanno mostrato come la tecnica cognitivo comportamentale dell’“esposizione” (che consiste proprio nel confrontarsi con lo stimolo che suscita paura) e la tecnica dell’Eye-movement desentization and reprocessing (EMDR) siano efficaci nell’incrementare l’inibizione esercitata dalla corteccia prefrontale sull’amigdala e nel ridurre l’iperattività dell’amigdala stessa.
Un ulteriore aspetto del PTSD consiste nell’intrusività dei ricordi traumatici. Tali ricordi sono, infatti, generalmente frammentari, intensamente emotigeni e facilmente elicitati da stimoli ambientali (ad esempio suoni molto forti e improvvisi). Come sottolineato da Felmingham, questo aspetto può trovare una spiegazione a livello ormonale, poiché durante il trauma vengono rilasciati ormoni dello stress come noroadrenalina e cortisolo. L’arousal (attivazione psicofisiologica) durante la formazione della memoria porta ad un iper-consolidamento degli aspetti sensoriali dei ricordi traumatici e ad una contestualizzazione inferiore degli stessi, risultando in tracce mnestiche più emotigene e facilmente accessibili. Tecniche terapeutiche come quelle dell’esposizione immaginativa, accompagnata dalla ristrutturazione cognitiva (un protocollo elaborato da Ehlers e Clark dell’Università di Oxford), sono volte proprio a promuovere una narrazione coerente del trauma, volta a de-enfatizzare gli aspetti sensoriali e a facilitare l’integrazione dei ricordi traumatici nella memoria autobiografica e stanno ottenendo numerose prove d’efficacia.
Infine, l’intervento della professoressa Felmingham ha sottolineato il ruolo di periodi sensibili critici nello sviluppo dell’individuo, in grado di amplificare gli effetti stessi del trauma a livello cerebrale ed emotivo. Ad esempio, il PTSD accompagnato da dissociazione, che sembra associato all’esposizione ripetuta a eventi traumatici in età infantile e che è stato recentemente riconosciuto come un sottotipo specifico di PTSD nella quinta edizione del Manuale Diagnostico e Statistico e dei Disturbi Mentali (DSM-5), è caratterizzato da un quadro di attivazione cerebrale differente (se non opposta) a quella descritta in precedenza, con l’iperattività delle regioni corticali prefrontali e scarsa o assente risposta dell’amigdala agli stimoli di minaccia. A livello clinico, i pazienti con questo sottotipo di PTSD sembrano non rispondere alle tecniche di esposizione e hanno bisogno di trattamenti più lunghi, volti allo sviluppo delle capacità di riconoscimento e di regolazione emotiva. Infine, Felmingham ha mostrato interessanti dati in fase di pubblicazione, che suggeriscono che l’esposizione al trauma in età infantile porti a conseguenze cerebrali diverse dall’esposizione in età adulta. In particolare, uno studio svolto con il collega Richard Bryant dell’Università UNSW di Sydney ha mostrato come, a parità di gravità dei sintomi, il trauma avvenuto in età infantile porti a una maggiore attivazione di aree come l’amigdala e la corteccia dorsolaterale prefrontale in risposta a stimoli attivanti, rispetto al trauma subito in età adulta. Questi dati non sorprendono se si pensa che il cervello in età infantile è in fase di maturazione. In particolare, le strutture neurali implicate nel trauma hanno picchi di maturazione (quindi di vulnerabilità al trauma) differenti. Ad esempio, l’ippocampo ha un picco di vulnerabilità intorno ai 2-4 anni, l’amigdala in preadolescenza (10-12 anni) e la corteccia prefrontale in tarda adolescenza (14-17 anni). L’esposizione al trauma durante questi picchi, conclude Felmingham, ha un effetto potenzialmente amplificante.

Per approfondimenti:

Felmingham, K.L. (2017). The Neurobiology of Posttraumatic Stress Disorder: Recent Advances and Clinical Implications. Australian Clinical Psychologist, 3(1) Article no. 005

Il cPTSD: trattamenti a confronto

di Graziella Pisano e Valentina Di Mauro

In letteratura vi sono due posizioni diverse rispetto al trattamento del Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (cPTSD): un trattamento per fasi vs un trattamento direttamente focalizzato sulle memorie traumatiche. Le linee guida internazionali definite dall’ISTTS (International Society for Traumatic Stress Studied) nel 2012 sostengono un trattamento per fasi, mentre De Jongh et al. (2016) evidenziano che gli studi citati a supporto delle suddette linee guida non definiscono in maniera chiara tale necessità. Il profilo sintomatologico del cPTSD è definito da uno o più deficit delle competenze emozionali, sociali, cognitive o psicologiche che non sono riuscite a svilupparsi correttamente o sono state deteriorate durante l’esposizione prolungata al trauma. Leggi tutto “Il cPTSD: trattamenti a confronto”

L'intervento sul trauma secondo Martin Bohus: accorgimenti e indicazioni di metodo

di Chiara Lignola e Niccolò Varrucciu

Venerdì 12 e sabato 13 giugno presso l’Auditorium Via Rieti si è tenuto il workshop “DBT-PTSD: trattamento degli esiti psicopatologici degli abusi sessuali infantili” organizzato dalla SITCC Lazio e dalla Società Italiana Dialectical Behavior Therapy. Il seminario (per una sintesi dell’evento, a cura di Barbara Basile, è possibile collegarsi a questa pagina) è stato condotto dal Prof. Martin Bohus, professore ordinario dell’Università di Heidelberg e Direttore della Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy di Mannheim, Board Member della German Association of Psychiatry (DGPPN), vice-Presidente of the European Society for the Studies of Personality Disorders (ESSPD) e presidente of the German Association for DBT.

Lo stile puntuale e coinvolgente del prof. Bohus ha tenuto alta l’attenzione dell’uditorio, evitando di trasformare il workshop nella “solita” lezione teorica sui principi della DBT che, purtroppo come a volte accade, lascia poco spazio all’illustrazione del trattamento, così utile a noi clinici. Le preziose nozioni teoriche si sono infatti intervallate con esercizi pratici di compassion, mindfulness, defusione, esempi clinici e interventi che, facendo sorridere i presenti, hanno permesso una migliore comprensione delle dinamiche della psicopatologia ed evidenziato come spesso i terapeuti abbiano riluttanza a parlare degli episodi traumatici riguardanti abusi sessuali, spezzettando il racconto in più incontri e trattando i pazienti borderline come oggetti particolarmente fragili… un po’ come se un urologo, citando Bohus, ci proponesse vari incontri nei quali nel primo si tolgono i pantaloni, nel secondo l’intimo…

Il rischio è, dunque, anche quello di alimentare la paura del paziente che il terapeuta non sia in grado di tollerare i dettagli di quanto gli è successo “potete parlare della vostra vita con la vostra fidanzata o dal barbiere ma purtroppo non ci sono dati che dimostrano che raccontare la propria vita aiuti a gestire la propria regolazione emotiva”.

“Trauma first!” Ancora prima di insegnare al paziente social skills per gestire la propria regolazione emotiva, Bohus propone di lavorare sul trauma partendo dalla conoscenza dei meccanismi di fuga emotivi, cognitivi e comportamentali messi in atto dal paziente prima.

I pazienti vogliono cancellare il trauma e non accettarlo, la terapia è invece rivolta a valutare il trauma come parte della propria vita: ricordare il trauma senza perdere il contatto con la realtà e considerarlo come appartenente al passato. “Sei sopravvissuto a quel periodo e sopravvivrai ai pensieri e ai ricordi di quel periodo.” L’intervento dev’essere così preciso che il prof. Bohus parla, utilizzando una similitudine, di “chirurgia psicologica”.

Nell’analisi delle fasi del trauma, il Prof. Bohus effettua una comparazione con il lutto. In questo processo il terapeuta assume il ruolo di quegli amici e parenti che si prendono cura di chi è in lutto, cercando di fornire tutto il supporto necessario rispettando i confini della persona al fine di non risultare invadente e limitare così l’efficacia del proprio intervento “un po’ come quando in alcune culture il vicinato prepara i pasti per la famiglia colpita dal lutto lasciandoli poi fuori dalla porta, senza entrare in casa”.

Una delle parti fondamentali di questo trattamento consiste nel gestire adeguatamente gli stati dissociativi del paziente al fine di permettere una corretta e consapevole rielaborazione della memoria dell’evento traumatico. Per questo sono state indicate semplici strategie utili al riconoscimento e alla gestione degli stati dissociativi.

Per rendere ulteriormente comprensibile la fase di esposizione al trauma è stato proiettato un video che ben ha mostrato i ruoli di terapeuta e paziente e l’interazione che avviene durante la seduta: il paziente viene esposto alla rievocazione del trauma stando in equilibrio su una pedana circolare sulla quale deve cercare di rimanere sorretto dal sostegno del terapeuta, quando il paziente stesso lo desideri: essere nella condizione di dover mantenere l’equilibro impedisce la dissociazione. Il paziente allora inizia a raccontare l’evento traumatico e una volta che il paziente riesce a sperimentare l’emozione core il terapeuta effettua continui confronti fra la situazione passata, in cui effettivamente ha sperimentato il trauma, e quella attuale, nella quale c’è l’emozione ma in assenza di un trauma effettivo. Con il passare delle sessioni la realtà del paziente verrà ri-orientata correttamente, permettendogli di superare quel “terribile” evento. Questo lavoro continuerà per tutti i traumi riportati.

L’intervento del Prof. Bohus ha assunto una particolare rilevanza nell’assegnare alla psicoterapia un ruolo sempre più rilevante nella cura del paziente grave e incoraggiando giovani clinici e ricercatori nel proseguire in questo cammino tanto arduo quanto ricco di soddisfazioni.

L’applicazione del causal modeling al DPTS

di Walter Sapuppo

Dopo il puntuale articolo della Dott.ssa Fadda, in riferimento al “causal modeling” (Morton & Frith, 1995; Morton, 2004), vado ad illustrare – in maniera riassuntiva – l’applicazione di tale framework a un disturbo specifico: il Disturbo Post Traumatico da Stress (DPTS). Il lavoro di integrazione dei modelli è il frutto di un project di ricerca coordinato dal Dott. Leonardo Fava in collaborazione con il gruppo classe dell’attuale III anno della SPC-sede di Napoli. Per elaborare un’ipotesi causale del disturbo in oggetto è stata condotta un’analisi descrittiva di differenti ipotesi teoriche relative agli aspetti eziopatogenetici e di mantenimento del DPTS e, in particolare, sono stati valutati i contributi di maggiore rilevanza scientifica inerenti le principali dimensioni del disturbo. Dopo aver integrato i principali aspetti emersi da ciascun approccio, è stata formulata una cornice teorica (causal modeling) comprensiva dei fattori implicati. Nello specifico, tale operazione ha permesso di identificare: Leggi tutto “L’applicazione del causal modeling al DPTS”