di Monica Mercuriu
Il trattamento dei disturbi da tic e la Sindrome di Tourette secondo l’approccio cognitivista: proposte d’intervento
Nella quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5), i disturbi da tic e la Sindrome di Tourette (TS) vengono classificati come disturbi a esordio infantile-adolescenziale. Compaiono, infatti, tipicamente tra i 4 e i 6 anni e prima dei 18 anni, e sono caratterizzati dalla presenza di tic, movimenti corporei rapidi, ricorrenti, non ritmici o vocalizzi, che si manifestano in maniera non costante per intensità, frequenza e durata.
La sindrome di Tourette, che fa parte dei disturbi da tic, è caratterizzata dalla combinazione di tic motori (della durata superiore a un anno) e tic vocali.
Possono essere presenti diverse condizioni sintomatiche che si traducono in diversi gradi e tipi di disturbo: Sindrome di Tourette, disturbo cronico da tic motori o vocali, disturbo transitorio da tic. Affinché si possa effettuare una diagnosi della Sindrome di Tourette, deve essere presente una storia di tic motori multipli e almeno un tic vocale, anche se questi tic possono non verificarsi simultaneamente. La localizzazione dei tic, il tipo, la frequenza e la gravità possono variare nel corso del tempo; tuttavia, i tic devono emergere prima dei 18 anni e devono avere una durata di almeno un anno, non devono soddisfare i criteri per altre condizioni mediche o uso di sostanze.
Ad oggi la diffusione dei sintomi ticcosi si aggira intorno all’1% nella popolazione mondiale adulta, per toccare il 18-20% della popolazione pediatrica. Tale dato implica la necessità d’interventi precoci, specie nella fascia della scuola primaria, con un coinvolgimento attivo di genitori e staff scolastico.
Negli ultimi due decenni il disturbo da Sindrome di Tourette è stato ampiamente accettato come un disordine neurocomportamentale, sebbene la comprensione dei meccanismi causali specifici rimanga incompleta. La natura ereditaria del Disturbo è ben documentata in alcuni studi condotti su famiglie e coppie in cui era presente un caso di TS.
Molto spesso, i tic sono accompagnati da altri disturbi cognitivo–comportamentali. In media, nei giovani con Sindrome di Tourette s’incontreranno i criteri per due ulteriori condizioni psichiatriche. I disturbi cronici da tic in età pediatrica sono associati a una vasta gamma di difficoltà: aggressività, impulsività, disturbi dell’umore e di ansia, scarse abilità sociali, livelli più elevati di conflittualità familiare e comportamenti ossessivo-compulsivi. Tuttavia, le condizioni che più frequentemente si trovano in comorbidità con la TS sono il Disturbo ossessivo compulsivo (DOC) e il Disturbo da Deficit d’Attenzione con Iperattività (DDAI), con una prevalenza per il DOC.
Oltre all’elevata comorbidità con DOC e DDAI, i bambini che presentano un disturbo da tic o la TS possono presentare anche: deficit delle funzioni esecutive, depressione, disturbi dell’ansia, disturbi del sonno, difficoltà legate al controllo della motricità fine, ipo/ipersensibilità sensoriale, deficit delle abilità sociali, problematiche comportamentali e scoppi di rabbia ripetuti.Uno o più di questi disturbi possono presentarsi in maniera isolata o, più frequentemente, associati tra loro.
L’intervento psicoterapeutico cognitivo-comportamentale per la Sindrome di Tourette e per i disturbi da tic è necessariamente complesso e da svolgere in setting paralleli (bambino-famiglia-scuola). La pervasività, la gravità e l’impatto sociale di questi disturbi richiedono un’organizzazione dell’intervento chiara, dettagliata e, allo stesso tempo, flessibile. Gli obiettivi terapeutici fondamentali qui di seguito presentati sono in ordine di priorità ma perseguiti, ove necessario, in base all’urgenza del singolo caso:
- Rendere il bambino maggiormente consapevole del suo disturbo, aiutarlo a comprenderne la causa in maniera semplice e chiara, discutere insieme e analizzarne le manifestazioni e i correlati neuropsicologici e psicologici.
- Ridurre la sintomatologia ticcosa attraverso tecniche evidence-based di comprovata efficacia. Nel trattamento dei tic, dall’habit reversal training all’esposizione con prevenzione della risposta.
- Aumentare il livello personale di autostima e autoefficacia sperimentati e mettere in luce gli stati mentali connessi al disturbo e ridurre i pensieri disfunzionali.
- Intervenire sui disturbi in comorbidità e sui problemi secondari. In presenza di un DOC, e soprattutto quando i tic entrano a far parte dei rituali compulsivi, sarà indispensabile condividere con il bambino il modello utilizzato per trattare i disturbi d’ansia, in termini di scopi e credenze. Costruire e condividere il modello insieme al bambino contribuisce a rendere chiaro e concreto ciò che è presente nella sua mente.
- Fornire ai genitori un adeguato supporto attraverso un intervento di parenting e fornire sostegno agli insegnanti del bambino.
- Generalizzare l’apprendimento delle tecniche nei diversi contesti di vita.
Per approfondimenti:
I Disturbi da Tic e la Sindrome di Tourette, M.Mercuriu in Psicologia cognitiva dell’infanzia e dell’adolescenza: nuovi sviluppi. Franco Angeli, 2016
Il Prof. Francesco Cardona ha dato inizio ai lavori che, nella prima parte della giornata, hanno visto succedersi autori di diverse università europee sugli aspetti legati all’epidemiologia e alla comorbilità del disturbo, sulla plasticità corticale della sindrome di Tourette e sulla PANDAS. Nel pomeriggio, un simposio sulle terapie cognitivo comportamentali con Cara Verdellen e Jolande Van der Griend che hanno presentato interventi comportamentali manualizzati per il trattamento dei tic in età evolutiva. Nella stessa sessione, l’intervento di Mercuriu, Mancini e Buonanno (Between negative metaevaluation and comorbidity: the cognitive intervention), durante il quale Monica Mercuriu ha descritto il modello per il trattamento del Doc, sviluppato da Francesco Mancini e dall’Equipe per i disturbi d’ansia e dell’umore, adattato ai bambini con sindrome di Tourette e DOC in comorbilità. Il convegno si è concluso con una sessione sulla terapia farmacologica dei tic e dei disturbi in comorbilità.