Comprendere e curare la depressione

di Katia Tenore

I trattamenti psicoterapeutici descritti nel volume “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, a cura di Antonella Rainone e Francesco Mancini

Al lettore che si affaccia al volume di recente pubblicazione “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, a cura di Antonella Rainone e Francesco Mancini, viene presentato un quadro completo del complesso fenomeno della depressione. Questo disturbo, definito dagli autori come “un’emergenza mondiale”, è descritto da differenti punti prospettici che fanno capo ai più accreditati modelli esplicativi, tra cui quelli degli psicoterapeuti statunitensi Aaron Beck e Martin Seligman, capifila rispettivamente del modello cognitivo di comprensione e cura della depressione e della teoria dell’impotenza appresa, transitata poi nella Hopelessness Depression.
Rainone e Mancini analizzano i fattori di mantenimento e la genesi del fenomeno depressivo, rispondendo al fondamentale quesito relativo alle ragioni per cui si passi da un dolore naturale per la perdita alla sofferenza patologica depressiva. In particolare, dopo aver descritto il ruolo della ruminazione depressiva, gli autori propongono un originale modello esplicativo dei paradossi della depressione, nel quale quelle che ci appaiono delle cocciute resistenze al cambiamento della persona depressa, sono illustrate e chiarite in termini di scopi perseguiti e di credenze disfunzionali.
Gli autori sottolineano che i meccanismi responsabili dell’accettazione di eventi avversi, quali perdite e fallimenti, risultano compromessi nella depressione. Tale modello è frutto del lavoro del gruppo clinico e di ricerca della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC) di Roma.
La cura della depressione è approcciata, oltre che con la descrizione degli interventi standard della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT), anche attraverso gli approcci della terza ondata, con focus su Schema Therapy, Acceptance and Commitment Therapy, Compassion focused Therapy e Mindfulness.
Il lavoro presenta, inoltre, un’importante attenzione ad aspetti troppo spesso tralasciati nella concettualizzazione del funzionamento patologico, quali le risorse e i fattori che contribuiscono alla resilienza personale. Sulla stessa linea, il benessere psicologico e le sue dimensioni vengono approcciate attraverso la descrizione della Well-Being Therapy come strategia terapeutica per ridurre il rischio di ricadute sintomatologiche.
Il testo si chiude con un interessante approfondimento della Terapia Interpersonale e delle sue similitudini con la Terapia Cognitivo Comportamentale.
Oltre a distinguersi per un elevato valore scientifico, il libro si presta in maniera versatile a diversi usi e soddisfa diversi bisogni formativi. Costituisce sicuramente un manuale di riferimento nella sua globalità, ma allo stesso tempo i singoli capitoli possono soddisfare bisogni di approfondimento più circoscritti. Questa sua stessa natura fa sì che il volume sia fruibile da chi approccia per le prime volte il tema del fenomeno della depressione e chi, invece, necessita di un aggiornamento o di estendere la propria conoscenza ad approcci più recenti.

Per approfondimenti

A. Rainone, F. Mancini (a cura di), “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, Franco Angeli, 2018

L’azzardo non è un gioco

di Benedetto Astiaso Garcia

Il contrario del gioco non è ciò che è serio, bensì ciò che è reale. Sigmund Freud

Il gioco d’azzardo nasce dal desiderio dell’individuo di ricreare e trasfigurare la realtà, costruendo mondi paralleli e alternativi a una quotidianità oggettiva e tangibile: scommettere significa, infatti, narcotizzare la mente, creandole un rifugio tanto illusorio quanto potenzialmente drammatico. È proprio a partire da un principio di realtà percepito come vincolante e costrittivo che l’Homo ludens ricerca strategie disfunzionali per riscattarsi, neutralizzare i propri disagi e difendersi da un profondo senso di debolezza, vulnerabilità e precarietà.

Cosa determina lo sviluppo e il mantenimento dei problemi legati al gioco? Per quali ragioni si ignorano gli enormi costi individuali e sociali in cui si potrebbe incorrere? Numerose ricerche dimostrano come i fattori cognitivi svolgano un ruolo determinante nella comprensione di tale dipendenza, ponendo la mente nella condizione di avvalersi di euristiche-intuitive scorciatoie di pensiero che esulano dal ragionamento logico.

Come illustrato dalla psicologa Ellen Langer, infatti, i meccanismi cognitivi e motivazionali che maggiormente illustrano l’irrazionalità del pensiero e delle decisioni prese dal giocatore d’azzardo risultano essere l’illusione di controllo e la fallacia del giocatore: mentre la prima può essere definita come “un’aspettativa di successo personale erroneamente alta rispetto a quanto l’obiettivo possa garantire”, la seconda è invece la tendenza del soggetto a prevedere l’esito di scommesse future in relazione ai risultati di quelle passate (per esempio stimando “bassa” la propria probabilità di successo quando si torna a giocare dopo una scommessa vinta). Il desiderio di controllare l’incontrollabile pone, dunque, il soggetto nella condizione di ritenere erroneamente l’azzardo un gioco di abilità personale, come osservato dal sociologo James M. Henslin: i giocatori di dadi, ad esempio, attribuiscono un potere magico alla modalità di lancio degli stessi, scagliandoli con maggiore o minor forza a seconda del numero desiderato.

Le possibilità di vincita vengono sovrastimate a causa di bias cognitivi, come il ripescare alla memoria solamente esperienze di successo, dimenticando le perdite, o, ancor peggio, attribuendo ad esse una valenza di “quasi vincita”, condizione che pone l’obiettivo non ancora raggiunto come a propria portata.

In seguito a diverse perdite, inoltre, il giocatore potrebbe percepire di aver superato un punto di non ritorno, continuando perciò a investire ancora di più nel tentativo di recuperare il denaro perduto; tale fenomeno paradossale, chiamato “effetto Macbeth”, viene così descritto dal protagonista della tragedia shakespeariana: “Mi sono inoltrato nel sangue fino a tal punto che, se non dovessi spingermi oltre a guado, il tornare indietro mi sarebbe tanto pericoloso quanto l’andare avanti”.

Nonostante le vincite siano rare e occasionali, il giocatore continua a scommettere, non solamente nel tentativo di perseguire l’illusorio fine della vittoria, ma anche e soprattutto per l’eccitamento e l’euforia associate al pianificare o all’agire un comportamento d’azzardo: scopo terminale non è, infatti, il guadagno materiale, bensì il piacere che deriva dall’attività stessa del giocare.

Il gioco d’azzardo potrebbe, dunque, configurarsi come una modalità di autoregolazione dei propri stati interni, in quanto pone il soggetto nella condizione di procacciare vissuti emotivi e cognitivi desiderati e di evitare quelli negativi: ecco come il sensation seeking, ovvero la ricerca di sensazioni intense, diviene l’unica fraudolenta modalità attraverso la quale il gambler riesce a sentirsi vivo, prescindendo dalla vincita o dalla perdita.

Il giocatore d’azzardo diviene così lo specchio dell’uomo moderno, tanto desideroso di essere felice quanto illuso di poter perseguire tale scopo attraverso astrazioni dalla realtà. L’animo umano conserva dentro di sé un dualismo transgenerazionale e transculturale, quello di Dedalo, incarnazione dello spirito scientifico, e di Icaro, pretesa del superamento del principio di realtà: la fantasmagorica rappresentazione mentale del successo, infatti, finirà per concretizzarsi in un incubo estremamente tangibile e concreto, rendendo il futuro ancor più tirannico del passato dal quale si voleva fuggire.

Per approfondimenti:

Caretti V., La Barbera D., “Le dipendenze patologiche”, Raffaello Cortina Editore, Milano, 2005

“Perché non sono quando non ci sei”

di Caterina Parisio

Dipendenza: da fenomeno fisiologico a psicopatologia

 Nella notte tra l’11 e il 12 settembre 1902, Mathilde Tulla Larsen, amante del celeberrimo pittore Edward Munch, in seguito al suo ennesimo rifiuto a sposarla, fece giungere all’artista la notizia che ella era in fin di vita a causa di un’overdose di morfina. Quando Munch giunse a casa di Tulla, la trovò avvolta in un sudario e distesa in una bara, circondata da candele. Vedendolo, ella si sollevò stremata gridando: “Era l’unico modo per farti giungere a me!”.
Curiosa, a tratti comica, la scenetta di Tulla ed Edward, profondamente triste e tragica nella sua verità: quando una relazione si trasforma in qualcosa di tossico.

Esiste un momento preciso durante il quale una relazione approda a una dimensione patogena e patologica? Vari autori sottolineano la necessità di distinguere la dipendenza come fenomeno fisiologico dalla dipendenza intensa come Disturbo di Personalità. John Birtchnell considera la dipendenza negli adulti l’equivalente dell’attaccamento nei bambini e sottolinea come essa possa essere normale in alcune situazioni come le malattie invalidanti o nell’infanzia. L’autore evidenzia, come caratteristica del disturbo, l’incapacità di stabilire una propria identità separata da quelle delle figure di riferimento.
La dipendenza può, del resto, essere considerata come un atteggiamento etologicamente adattivo e appropriato in alcuni contesti, che spinge verso la ricerca di protezione da parte di un altro ritenuto più forte, ma che può determinare, in alcune situazioni cliniche, una grave menomazione del funzionamento personale e sociale.
La dipendenza problematica, legata alla stabilità di relazioni interpersonali disadattive, non configura sempre un Disturbo Dipendente di Personalità, ma è una dimensione comune a vari funzionamenti psicopatologici. La richiesta continua di rassicurazione, l’impossibilità di esprimere disaccordo e il prestarsi a compiti spiacevoli, sono modalità finalizzate al mantenimento della dipendenza dalle figure significative; sottomissione, l’essere facilmente feriti dalla critica e dalla disapprovazione, l’aggrapparsi alle relazioni sono, invece, manovre difensive tipiche del disturbo.

Gli stati mentali caratteristici di pazienti con DDP oscillano tra stati di autoefficacia, in cui il soggetto ha di sé un’immagine positiva, forte e adeguata, e stati di vuoto terrifico disorganizzato, in cui predomina una rappresentazione di sé inadeguato e fragile.

Il sé fragile è caratterizzato da temi di minaccia, solitudine, abbandono e perdita. La sensazione costante è quella di essere incapace a fronteggiare gli eventi da solo; è pervasiva la necessità di essere presenti nella mente dell’altro, di avere una profonda condivisione e sintonia. La fragilità si esprime nel timore costante di abbandono.

Se da un lato, il mantenimento della dipendenza consente la permanenza di una rappresentazione di sé come competente (ma non annulla quella di un sé debole), dall’altro, la rottura della dipendenza genera lo stato mentale temuto di vuoto disorganizzato. È caratterizzato da temi di pensiero di abbandono e perdita e da assenza di desideri attivi.

La dipendenza non è legata a un semplice bisogno di aiuto e rassicurazione contro le paure, ma è ciò su cui si basa la regolazione delle scelte, permette di percepire scopi e desideri, contrasta sensazioni terrificanti di vuoto: è la dipendenza che fa sentire vivo il soggetto! Combattere la dipendenza in questi pazienti è come voler riabilitare la muscolatura di un arto dopo la frattura, riducendo il funzionamento dell’arto sano. Sarà un lungo lavoro di potenziamento dei processi di riconoscimento dei propri scopi e di regolazione dei piani a equilibrare la dipendenza sintomatica versa una forma più funzionale.

Quando Munch, giunto a casa dell’amante, comprese l’inganno, sembra che disgustato decise di allontanarsi, ma ella, disperata, impugnò un revolver per uccidersi.

Ah Tulla, ad averti avuta in terapia chissà, forse avresti regolato meglio le tue scelte!

Per approfondimenti

Giancarlo Dimaggio, Antonio Semerari (2003). I disturbi di personalità. Modelli e trattamento, Ed. Laterza

La morte (non esiste più)

di Laura Pannunzi

Le “normali” reazioni al lutto e le possibili complicazioni nel processo di accettazione della perdita

Francesco Bianconi, leader della band toscana Baustelle, nel 2013 scriveva un brano intitolato “La Morte non esiste più”. Con poche ed efficientissime parole, il cantautore senese, rivisita l’idea della morte e riassume tematiche profonde come il processo di accettazione di una perdita.
La perdita di una persona cara rappresenta uno di quegli eventi con cui gli esseri umani sono chiamati a confrontarsi nel corso della loro vita e attivano reazioni che gli psicologi potrebbero definire “disfunzionali e/o patologiche”, se non fossero risposte “normali a eventi eccezionali” (che creano, cioè, una frattura nella vita di una persona).
Ne consegue che, a fronte di eventi di vita “soggettivamente” gravi, la sofferenza e il disagio non appaiono criteri necessari per definire “disfunzionali o patologiche” le reazioni emotive e comportamentali dell’individuo che le sperimenta.
Se è vero che la morte è tra gli eventi classificabili come “normali”, è altrettanto vero che anche la reazione alla morte di una persona cara è tra gli eventi naturali e normali con cui ogni persona si confronta inevitabilmente: per ogni persona che muore, ce ne sono tante altre che soffrono e si trovano a fare i conti con quella che per loro è una perdita più o meno significativa.
Va precisato che il lutto in sé non è una patologia e non lo è neanche l’intensa sofferenza per la scomparsa di una persona cara. Entrando nel vivo del tema in un’ottica cognitivista, è possibile affermare che:

  1. il lutto non è un processo/fenomeno unico;
  2. la sofferenza emotiva e l’elaborazione non sono processi sempre presenti né necessari alla risoluzione;
  3. gli esiti patologici sono funzione (non della mancanza di reazioni necessarie) ma di vincoli e di “reazioni di contrasto” delle reazioni personali, ovvero di credenze personali e aspettative o richieste interpersonali che “creano o aumentano la critica verso i propri vissuti in relazione alla perdita” e ostacolano il cambiamento.

Non esistono quindi reazioni normali e obbligatorie al fine dell’accettazione, anche se appare evidente come il lutto sia un evento “scompensante”, che può mandare in crisi il normale funzionamento psicologico di una persona, attivando delle risposte emotive anche molto intense, e che richiede un cambiamento.
Il lutto comporta, quindi, la necessità di accettare una perdita. L’accettazione è un processo che a sua volta, per definizione, implica la tendenza al rifiuto, intendendo con rifiuto il desiderio del soggetto di credere che la perdita non si sia verificata.
In questo senso, accettare significa prendere atto di qualcosa che non si può far altro che accogliere, togliendo all’evento tutte le connotazioni di “problema” (cosa che implicherebbe una soluzione). Le complicazioni del processo di accettazione nascono, infatti, soprattutto dal trattare la perdita come una questione ancora aperta, passibile di cambiamento.
Alcuni tra i fattori che possono ostacolare il processo di accettazione della perdita sono:

a) gravità: tanto più la perdita  è percepita come significativa tanto più compromette la realizzazione di obiettivi esistenziali  fondamentali per l’individuo;
b) mancanza di sostegno sociale: non avere una rete di aiuto significa non avere persone che possano fornire supporto e sostituirsi, almeno parzialmente, alla persona perduta;
c) indisponibilità degli altri a parlare della perdita;
d) atteggiamenti di censura della manifestazione della sofferenza;
e) aspettative interpersonali e sociali su quelle che dovrebbero essere le reazioni e i comportamenti normali da adottare;

Appare importante, infine, sfatare alcuni miti che possono essersi creati attorno al fenomeno del lutto e considerare il processo di accettazione sia come l’insieme di reazioni a un evento di perdita sia l’esito, ovvero la risoluzione o l’adattamento, cioè la riduzione della sofferenza originata dalla perdita e la ripresa di un funzionamento confrontabile a quello pre-perdita. Per concludere con le parole dei Baustelle: “La Morte non è niente se l’angoscia se ne va”.
Per approfondire

Perdighe C., Mancini F. (2010), Il lutto: dai miti agli interventi di facilitazione dell’accettazione. Psicobiettivo, 30, 127- 146.