Psicoterapia in dissento (riassunto e commento)

di Francesco Mariano Arbore

 David Veale è attualmente il Presidente del British Association of Behavioural and Cognitive Psychoterapies e nel suo articolo “Psychotherapy in dissent” cerca di confutare alcuni dei miti ed incomprensioni relativi alla terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e circa il programma IAPT (i.e. Increasing Access to Psychological Therapies programme) , auspicando un orientamento evidence-based anche per gli altri approcci psicoterapeutici. Il metodo utilizzato dall’autore  ,nella stesura del suo articolo, è stato quello di estrapolare da fonti di vario genere, come ad esempio lettere ed articoli pubblicati all’interno della rivista therapy today, alcuni fra i temi più ricorrenti che sollevavano diverse problematicità rispetto alla CBT, al fine di fornire risposte chiarificatrici, cercando di dissipare ogni perplessità. Di seguito verranno passati in rassegna alcuni fra i suddetti temi con annessi i commenti dell’autore.

  • “Ci dovrebbe essere una scelta più ampia da parte dei pazienti tra i differenti tipi di terapie offerte all’interno del NHS (i.e. National Health Service)”. Alcuni si lamentano in relazione al fatto che il paziente dispone di una bassa gamma di arbitrarietà circa le opzioni terapeutiche disponibili anche rispetto a quelle che vertono il disagio psicologico. Il National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) è l’ente preposto , all’interno dell’NHS, ad indicare i trattamenti più efficaci relativamente al principio costi-benefici. In altre parole vengono dispensati quei trattamenti che gravano meno alla spesa ospedaliera ed al cliente a parità di benefici terapeutici. Quando al paziente viene concessa la possibilità di scegliere, quest’ultimo comunemente predilige una terapia psicologica efficace ai farmaci. Eppure parecchie persone che potrebbero potenzialmente trarre benefici da quella terapia, o non vengono indirizzati alla stessa, oppure optano per il settore privato. Il programma IAPT si propone di riconfigurare i servizi assistenziali in modo tale che siano più coerenti con le linee guida del NICE e possono fornire ai pazienti la possibilità di optare per una terapia psicologica per la depressione e per i disturbi d’ansia. È dunque auspicabile che approcci terapeutici di diverso orientamento trovino legittimazione rispetto alla loro efficacia terapeutica nei dati empirici piuttosto che negli aneddoti, cosicchè da poter essere inclusi tra i trattamenti erogati dal NHS e tra quelli coperti dalle compagnie di assicurazione. Adoperare una prospettiva evidence-based nelle proprie fondamenta epistemologiche, induce reiteratamente persino la stessa CBT a modificazioni sistemiche sia rispetto ai suoi paradigmi teorici, sia alle tecniche di intervento, i quali progressivamente si evolvono sulla base dei nuovi dati empirici acquisiti e si possono integrare con le nuove conoscenze anche di altro orientamento teorico, seppure di comprovata efficacia, in un’ottica di sincretismo.
  • “È la relazione che guarisce, non la tecnica”. Molti scienziati sono scettici rispetto al valore terapeutico della relazione. Tocca alle psicoterapie confutare questo pregiudizio con un solido corpus di prove. Diversi terapeuti di matrice cognitivista sostengono che esistono degli agenti chiave di cambiamento che agiscono meglio o addirittura soltanto (ndr) all’interno di una buona relazione terapeutica. I terapeuti cognitivo-comportamentali non sono meccanicistici o freddi, ma vengono valutati dalla maggior parte dei clienti come tra i più caldi fra i terapeuti. Allo stesso modo, processi transferali e controtransferali non vengono ignorati nei problemi complessi. A tal proposito autori come Gilbert & Leahy discutono più in dettaglio della relazione terapeutica all’interno della CBT.
  • “Tutte le terapie sono uguali in realtà”. Questa considerazione deriva da uno studio di Stiles et al che presenta due principali criticità. Da una parte non è stata adoperata una metodologia basata sulle sperimentazioni controllate randomizzate (i.e. RCTs) per pazienti che ricevevano differenti tipi di terapie; dall’altra, il campione che riportava entrambe le valutazioni nel pre e post-test è inferiore al 38% dei casi. Di conseguenza si può supporre che gli eventuali “effetti terapeutici” riscontrati non sono statisticamente significativi e possono essere imputabili al recupero naturale. In realtà, per dimostrare che tutte le terapie siano ugualmente efficaci, abbiamo bisogno di più sperimentazioni controllate randomizzate con un confronto rispetto ai pazienti in lista d’attesa. Tuttavia, la CBT è stata segnalata più efficace rispetto alla psicoterapia psicodinamica basata sul transfert nel disturbo borderline di personalità.
  • “I risultati dipendono largamente dal terapeuta”. In realtà i risultati terapeutici dipendono, da un lato, da una supervisione adeguata, e dall’altro, da un’aderenza da parte del terapeuta al protocollo di trattamento. Per migliorare quest’ultimo fattore, si è soliti videoregistrare le sessioni terapeutiche in modo tale che vengano valutate su una scala standardizzata da un osservatore indipendente, anche in relazione alla qualità della relazione terapeutica. La qualità in terapia è inoltre migliorata dai terapeuti che lavorano in team e che si specializzano in un particolare disturbo, o gruppo di disturbi per la supervisione.
  • “I clienti hanno bisogno di discutere sulla radice del problema”. La CBT non prende in considerazione i presunti fattori eziologici originali alla base di un problema, in quanto possono essere legati ad aspetti temperamentali o biologici che non possono essere conosciuti. Inoltre, ricercare all’infinito la radice delle difficoltà può incoraggiare processi disfunzionali quali la ruminazione che mantiene il problema. Tuttavia esistono tecniche di immagini utili a comprendere le esperienze passate, in modo tale da aggiornare il loro significato o che agiscono su credenze disadattive per renderle più funzionali nell’ hic et nunc.
  • “La CBT ignora il contesto sociale”. La CBT non ignora il contesto sociale, anzi è consapevole degli effetti negativi di fattori contestuali quali povertà, neglect, abuso continuativo e mancanza di supporto sociale sul funzionamento individuale. La CBT lavora sul potenziamento delle risorse di fronteggiamento individuale piuttosto che sui fattori ambientali che non possono essere annullati tout court.
  • “La CBT è guidata da un esperto, direttiva e rende le persone automi passivi”. Niente potrebbe essere più lontano dalla verità. Una CBT efficace richiede collaborazione e negoziazione. I clienti sono operatori attivi nel comprendere i significati che attribuiscono agli eventi , alle loro esperienze interne o ai loro comportamenti di evitamento che svolgono una funzione di rinforzo sui sintomi. I clienti hanno la responsabilità di cambiare durante la terapia, una volta che raggiungono una buona comprensione psicologica sui fattori di mantenimento di un disturbo, affinché possano rincanalarsi rispetto a traiettorie di vita funzionali come l’occupazione lavorativa o di un ruolo sociale. Il loro ruolo attivo si esplica sia nello svolgimento dei compiti o training “a casa” tra le sessioni terapeutiche, sia nel testare il valore adattivo di credenze, processi cognitivi o comportamenti manifestati ( i.e. condotta).
  • “La CBT è solo una soluzione tecnica o un cerotto”. La CBT è un modello supportato da protocolli d’intervento che deriva dalla ricerca sui processi cognitivi e sui comportamenti. L’impostazione di intervento non è direttiva, ma viene condivisa col cliente che , una volta impostata una tabella di marcia col terapeuta, può optare per differenti compiti che possono essere impiegati per ottenere un determinato stato desiderato od obiettivo terapeutico.
  • “La CBT non è capace di aiutare i clienti che non possono leggere o scrivere o concentrarsi”. La CBT dispone di diverse tecniche che si basano su materiale di supporto, quali immagini o giochi, che possono essere utilizzati per le persone che non possono leggere o scrivere e che già sono impiegati nei servizi che si occupano di disabilità intellettive e di apprendimento anche relative all’infanzia.
  • “La CBT è troppo intellettuale”. La CBT fatta male potrebbe apparire in questo modo. Tuttavia, nella CBT i clienti vengono indirizzati ad agire ed a testare le loro credenze o paure mentre stanno provando emozioni (quindi non è condotta intellettualmente).
  • “Lo IAPT sarà una soluzione economica”. Lo IAPT non consiste solo nel fornire una terapia psicologica, ma inoltre riguarda il miglioramento della qualità della terapia. Possono essere inclusi nel servizio solo terapeuti accreditati che avranno raggiunto uno standard minimo di addestramento, e che parteciperanno a seminari e conferenze per mantenere il loro accreditamento. I protocolli d’intervento saranno flessibili sulla base delle necessità del contesto e saranno sottoposti a scale di valutazione rispetto agli esiti terapeutici.
  • “La CBT sta diventando ipervenduta”. La CBT non rappresenta un rimedio universale e non può offrire una soluzione rapida. Tuttavia, dopo quasi 40 anni di ricerca, sta operando ragionevolmente bene. L’effect size e il range di disturbi trattati incrementa parallelamente ad ogni nuova generazione di ricercatori e l’autore predice che continuerà ad adattarsi e svilupparsi non appena nuovi dati verranno raccolti.

Questi sono in breve i più salienti temi mossi contro la CBT e la loro trattazione critica dovrebbe servire al lettore a costruirsi una visione più profonda della metodologia CBT , avulsa da miti e pregiudizi. A tal proposito, per approfondire la conoscenza del paradigma cognitivista, può essere utile la visione di un video caricato sulla piattaforma Youtube  (Hotel Tiziano 04 dic. 2015), che riguarda l’intervento in un seminario del Prof.  Cristiano Castelfranchi dal titolo: “Equivoci ed attacchi al Cognitivismo, sua trasformazione; nuovi equivoci e nuove sfide”.

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