…e quando il paziente bipolare rifiuta il trattamento?

di Lisa Lari

I pazienti affetti da Disturbo Bipolare pongono frequentemente il terapeuta di fronte ad una situazione specifica e complessa: il rifiuto, totale o parziale, del trattamento. Almeno questo è quello che ho riscontrato nella mia esperienza professionale, essendomi trovata in più di un’occasione ad interagire con pazienti bipolari che esplicitamente esprimevano la loro riluttanza ad affrontare un programma combinato con l’associazione di un approccio psicoterapico al trattamento farmacologico.

In questi casi ho riscontrato come le motivazioni che danno origine al rifiuto di alcune parti del processo di intervento derivino spesso dalle credenze che i pazienti hanno rispetto alla propria sofferenza. Le spiegazioni possono essere le più varie, come ad esempio: “ i farmaci mi cambiano il carattere…mi rintontiscono” oppure “sono gli altri a comportarsi male…è per questo che divento particolarmente nervoso e irritabile”, e ancora “sono giù d’umore perché in questo periodo ho mangiato male….ho lavorato troppo….è troppo freddo o è troppo caldo”, per non parlare poi del “Karma negativo”. Al di là della specificità delle singole situazioni, tali credenze sembrano indicare una scarsa consapevolezza di malattia.

In relazione a questa tematica mi è sembrato molto interessante il contributo di Gruber e Persons (2010) dal titolo “Unquiet Treatment: Handling Treatment Refusal in Bipolar Disorder”.

Le autrici introducono il loro lavoro con la descrizione del caso clinico di Jen, una talentuosa artista grafica, la quale si era decisa ad intraprendere un percorso psicoterapico motivata dal fatto di sentirsi giù d’umore e particolarmente irritata dai comportamenti delle altre persone. Nei mesi precedenti al primo colloquio, la paziente aveva perso il suo posto di insegnante d’arte. La stessa era dunque disoccupata ed in gravi difficoltà finanziarie.

Dalla ricostruzione della storia pregressa, emergono degli episodi depressivi, con tentativi di suicidio che avevano reso necessario il ricovero in ambito specialistico. La paziente presentava inoltre dei periodi di elevazione del tono dell’umore, incremento delle energie e della creatività. Fasi nelle quali Jen si sentiva come “Giovanna D’Arco”, convinta che molti dei suoi lavori artistici fossero il frutto di una comunicazione diretta con figure eroiche del passato. Tale quadro sintomatologico è, secondo le autrici, ascrivibile ad un Disturbo Bipolare.

Alla luce di tale quadro, Gruber e Persons si soffermano su un momento di difficile gestione, ovverosia il momento in cui la terapeuta (che è la prima autrice dell’articolo) comunica la diagnosi a Jen e le prospetta la possibilità di usufruire di un piano d’intervento caratterizzato dalla combinazione della terapia farmacologica e della psicoterapia cognitivo-comportamentale. La paziente rifiuta categoricamente la diagnosi e il trattamento, forte della credenza secondo la quale la sua irritabilità aveva perfettamente senso alla luce del comportamento ostile dei colleghi. Pensava inoltre che il “sentirsi bene” non poteva essere la manifestazione di una “importante malattia mentale” e quindi aveva intenzione di intraprendere un percorso psicoterapico per ricevere aiuto nella gestione dei conflitti interpersonali causati dai colleghi, per ripristinare una posizione lavorativa, ma non certo per essere “etichettata come una malata mentale”. Né la stessa era disponibile a monitorare le sue oscillazioni dell’umore o, soprattutto, ad assumere una terapia farmacologica.

A questo punto, la terapeuta afferma di essersi trovata di fronte ad un dilemma: senza trattamento, Jen sarebbe andata incontro ad esacerbazioni della sintomatologia ed avrebbe potuto trovarsi in situazioni rischiose. Considerata poi la storia pregressa, non era da escludere la possibilità che la paziente agisse delle condotte anticonservative. Tuttavia, se la terapeuta avesse accettato di prendere in carico la paziente senza affrontare la problematica relativa alle oscillazioni timiche e alla necessità di assumere una terapia farmacologica, avrebbe, da una parte, fornito alla paziente una prospettiva terapeutica inadeguata e, dall’altra, rinforzato la credenza di Jen secondo la quale le varie fasi dell’umore non rappresentavano un problema. In altri termini, il dubbio che si era posto alla terapeuta era il seguente: andare avanti con un trattamento non completo e quindi non del tutto adeguato o, in ragione del fermo rifiuto della paziente, rinunciare completamente a curare una persona con un evidente disturbo dell’umore in atto?

Molto interessante è il piano elaborato dalle autrici per la gestione di un caso complesso non solo per la sintomatologia ma soprattutto per la tendenza della paziente a rifiutare le proposte di intervento. A tal proposito, nell’articolo è descritto uno specifico momento del percorso terapeutico denominato “fase pre-trattamentale”, finalizzato a ridurre la possibilità che il paziente rifiuti tutto o una parte del programma di trattamento. Questa fase che è, in termini temporali, immediatamente successiva all’assessment ma precedente all’inizio del programma terapeutico completo, ha uno specifico obiettivo che è quello di aiutare il paziente ad accettare progressivamente ed in modo collaborativo la diagnosi, incrementando, di riflesso, la compliance al trattamento. E’ caratterizzata da vari momenti in cui il clinico può utilizzare delle strategie specifiche quali 1) la psicoeducazione, intesa non solo come momento in cui fornire informazioni chiare sul disturbo, ma anche come fase propedeutica alla psicoterapia vera e propria, 2) la ristrutturazione cognitiva, 3) il colloquio motivazionale, 4) la costruzione della “Life Chart” che ha la funzione di incrementare l’insight del paziente attraverso l’individuazione ed il riconoscimento dei fattori di rottura dei ritmi circadiani come elementi stressanti e di scompenso degli episodi affettivi, 5) il coinvolgimento dei familiari e 6) la possibilità di richiedere allo psichiatra una consulenza per una eventuale impostazione del trattamento farmacologico.

Di tale articolo, in particolare, ho trovato molto utile il fatto che le autrici, oltre a descrivere in modo approfondito ciascun momento della fase pre-trattamentale, abbiano riportato l’esemplificazione pratica delle manovre terapeutiche che hanno realizzato per il caso di Jen.

Bibliografia

Gruber J, Persons J B, (2010). Unquiet Treatment: Handling Treatment Refusal in Bipolar Disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly Volume 24, Number 1, 16-25

3 risposte a “…e quando il paziente bipolare rifiuta il trattamento?”

  1. La compilazione della scheda “Ritmo Metrico Sociale”

    Tra il punto 4 e 5 si può inserire la scheda detta Ritmo Metrico Sociale (RMS); usata nella IRRST (Psicoterapia Interpersonale dei Ritmi Sociali) , una psicoterapia utilizzata nei pazienti che hanno un disturbo bipolare, la quale mette in evidenza come sia importante una regolarità della vita quotidiana, per raggiungere uno stato di eutimia .Ogni giorno il paziente registrerà su un modulo i propri ritmi, la propria routine quotidiana senza proporsi, al momento, di apportare modifiche. Questi dati vengono raccolti nelle prime settimane di trattamento e forniranno informazioni di base per la fase successiva di gestione dei sintomi.
    Indipendentemente dalle cause dell’instabilità dei ritmi, si discuteranno le strategie gestionali sin lì utilizzate, si esploreranno eventuali fonti di ansia all’interno delle relazioni interpersonali, si valuta con il paziente quali persone a lui vicine possano essere di supporto. Si valutano la frequenza e l’intensità delle interazioni sociali ed altri potenziali eccessi di stimolazione oltre che i tempi e la regolarità del sonno e altri ritmi sociali (come ad esempio, i tempi di lavoro), che si ritengano importanti.. La scheda RMS è riprodotta in figura 1

    Lunedì Martedì Mercoledì Giovedì Venerdì Sabato Domenica

    Alzarsi al mattino

    Primo contatto con un’altra persona

    Prendere una bevanda al mattino

    Fare colazione

    Uscire di casa

    Iniziare a lavorare, scuola, ecc.

    Pranzo

    Fare un riposino nel pomeriggio

    Cena

    Esercizio
    fisico

    La sera prendere snack/drink
    La sera guardare nuovi programmi TV
    Guardare un altro programma TV
    Attività A
    Attività B
    Rientro a casa (ultima volta)
    Andare a letto

    figura 1

    Fase intermedia del trattamento Trovare il giusto equilibrio è uno degli obiettivi di questa fase durante la quale terapeuta e paziente affronteranno il focus problematico e le eventuali aree problematiche secondarie; questa fase può richiedere una“sperimentazione” a lungo termine. Utilizzando l’SRM, si rivedono attività e interazioni sociali, quantità di sonno e stimoli intellettuali che sono associati allo stato d’umore più bilanciato. Importanti cambiamenti nella routine del paziente possono essere prevedibili (ad esempio andare in vacanza o iniziare un nuovo lavoro) o inaspettati (ad esempio un’inattesa separazione coniugale). Siccome cambiamenti inaspettati possono avere un impatto psicologico importante, oltre rappresentare evidenti alterazioni delle relazioni sociali, tempo considerevole della terapia deve essere dedicato all’adattamento a questi grandi cambiamenti. Una volta che il paziente ha compilato per tre o quattro settimane la SRM, vengono esaminati in seduta i dati raccolti per individuare quei ritmi sociali che sembrano essere particolarmente instabili e valutare se questa instabilità se è caratteristica autoimposta dallo stile di vita del paziente. Se l’instabilità rilevata all’SRM è collegata ai sintomi, come spesso accade di riscontrare nei casi di IPRST iniziata in fase acuta, regolarizzare e stabilizzare i ritmi può aiutare a gestire i sintomi, mentre quando viene evidenziato che i maggiori fattori d’instabilità sono autoimposti, Bisogna sottolineare che l’irregolarità del ritmo sociale può ostacolare una piena ripresa (oltre che costituire un fattore scatenante). In ogni caso cercare di convincere il paziente che la stabilizzazione dei ritmi sociali può avere un effetto di prevenzione e contribuire a prolungare e migliorare il suo funzionamento durante i periodi di benessere. Alla fine di questo processo, si puo pensare ad un processo di cambiamento, programma che potrà avere bisogno di essere rivisto in caso si ripresentino alterazioni dei ritmi. A tal fine si utilizza un’altra scheda, detta “Tabella di stabilizzazione degli obiettivi futuri” riportata in figura 2. Si fissano degli obiettivi da raggiungere, con la possibilità di coinvolgere anche altre persone, ad esempio partner, familiari, ecc

    Attività Obiettivo Data

    Altre persone coinvolte Obiettivo Data

    Fig.2. Tabella di stabilizzazione obiettivi futuri

  2. Ho trovato molto interessante sia l’articolo iniziale di Lisa che il commento di Fabrizio (già in un’altra occasione mi ero espressa relativamente alla difficoltà di lavorare con i pazienti bipolari), per cui ringrazio entrambi per gli spunti preziosi e chiedo di poter continuare a confrontarci per aiutarci vicendevolmente!

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