In un recente articolo pubblicato sulla rivista Frontiers in Psychology, il neuropsichiatra infantile e psicoterapeuta Francesco Mancini e la psicologa e psicoterapeuta Amelia Gangemi affrontano il tema della colpa, dando vita a un corposo lavoro che offre al lettore le informazioni necessarie per un’approfondita comprensione di questa complessa emozione e delle sue implicazioni sulla sofferenza psichica.
La tesi portata avanti è quella dell’esistenza di due forme distinte di colpa: la colpa altruistica, che viene sperimentata quando si assume di aver compromesso uno scopo altruistico, e la colpa deontologica, derivante dall’assunzione di aver violato una propria norma morale.
Queste due forme di colpa generalmente coesistono nella vita quotidiana. Tuttavia è possibile anche sperimentarle separatamente: sentirsi in colpa per non essersi comportati in maniera altruistica senza però violare una propria regola morale oppure trasgredire una norma morale senza che sia presente una vittima, ovvero in assenza di una persona danneggiata.
Sono numerose le evidenze empiriche che supportano tale distinzione: da un punto di vista comportamentale, per esempio, le ricerche mettono in luce come, inducendo uno dei due tipi di colpa, si ottengono azioni di risposta differenti (azione che tutela uno scopo altruistico o azione per uno scopo morale). Dal punto di vista dei circuiti neurali coinvolti in questi processi, gli studi condotti tramite la risonanza magnetica funzionale mettono in risalto come si attivino network cerebrali diversi a seconda del tipo di colpa sperimentato. La distinzione è evidente anche per quanto riguarda il rapporto che questi due sensi di colpa hanno con altre emozioni, per esempio la colpa deontologica sembrerebbe che abbia una stretta connessione con il disgusto, mentre la forma altruistica con il vissuto di pena.
Questa duplice visione del sentimento di colpa consente una maggiore comprensione di altri fenomeni (come per esempio del cosiddetto “omission bias”, ovvero la tendenza sistematica a favorire un atto di omissione rispetto a uno di commissione) e ha importanti implicazioni circa la psicologia clinica, come per esempio nella comprensione del disturbo ossessivo- compulsivo, in cui svolge un ruolo cruciale la colpa deontologica, e di alcune forme di reazione depressiva per cui sembra essere rilevante la colpa altruistica.
Una comprensione più approfondita dei disturbi consente di sviluppare interventi psicoterapici che mirino specificatamente al tipo di colpa che potrebbe essere alla base delle problematiche presentate, garantendo in questo modo una maggiore possibilità di successo terapeutico, ossia di raggiungimento e mantenimento degli obiettivi prefissati. L’approfondimento proposto dai due autori, consente quindi non solo di comprendere meglio le determinanti psicologiche e le implicazioni cliniche dei due sensi di colpa, ma offre anche la possibilità di sviluppare interessanti spunti di riflessione sulle implicazioni psicoterapiche e sulle future possibili ricerche.
Un importante lavoro di ricerca, utile per coloro che si occupano di psicopatologia e dell’impatto del COVID-19 sulla salute mentale, con particolare riferimento al Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), è stato di recente pubblicato nella rivista Journal Frontiers in Psychiatry. Narrative Review of COVID-19 Impact on Obsessive-Compulsive Disorder in Child, Adolescent and Adult Clinical Populations: questo il titolo dello studio realizzato da Vittoria Zaccari, Maria Chiara D’Arienzo, Tecla Caiazzo, Antonella Magno, Graziella Amico e Francesco Mancini della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (APC – SPC) di Roma, con l’intento di revisionare tutti i contributi pubblicati dopo gennaio 2020 che hanno affrontato l’impatto della pandemia COVID-19 sul DOC.
Diversi studi dimostrano come l’emergenza sanitaria abbia generato un grado di malessere e disagio psicologico nella popolazione generale, nella popolazione clinica adulta e in bambini e adolescenti, decretando un peggioramento di diversi quadri clinici e un incremento delle difficolta psicologiche. In questo panorama, non può essere tralasciato l’impatto della pandemia sul DOC, condizione clinica caratterizzata, in alcuni casi, da una sintomatologia fortemente sensibile al timore e alla probabilità di contaminazione, dalla percezione di una maggiore responsabilità di contagiarsi o contagiare gli altri e da comportamenti protettivi volti ad allontanare o neutralizzare un possibile rischio di contaminazione o colpa per irresponsabilità, tutti aspetti fortemente veicolati in questo periodo di emergenza da COVID-19.
La letteratura più recente non manca di mettere in evidenza come alcuni sintomi ossessivo-compulsivi si siano aggravati a causa della situazione attuale, sia nella popolazione clinica adulta che in età evolutiva, ma in tale molteplice panorama mancava un lavoro di revisione della letteratura che mettesse in luce la relazione tra DOC e COVID-19: in tal senso, il lavoro ha avuto come scopo quello di evidenziare ed analizzare i dati volti a rilevare il peggioramento clinico o il miglioramento della sintomatologia ossessivo-compulsiva in campioni clinici con DOC di adulti e in età evolutiva.
Sono stati passati in rassegna tutti i contributi empirici pubblicati da Gennaio 2020 a Gennaio 2021 inerenti l’impatto della pandemia COVID-19 sul DOC in bambini, adolescenti e adulti, anche in termini di limitazioni.
La ricerca in letteratura è stata condotta utilizzando i principali database scientifici. Sono stati esaminati un totale di 102 articoli, che hanno portato all’identificazione di 64 articoli full-text da esaminare ulteriormente. Dall’analisi della letteratura, sono stati selezionati gli articoli che rispettavano tutti i criteri di eleggibilità, per un totale di 14 studi.
La review ha rivelato che il COVID-19 ha avuto un impatto sul DOC sia negli adulti che nei giovani e sembra aver causato un esacerbazione dei sintomi, in particolare del sottotipo DOC contaminazione/lavaggio. Otto studi su campioni adulti hanno mostrato un aumento della gravità dei sintomi ossessivo-compulsivi; due studi hanno sottolineato un impatto minimo del COVID-19 sui pazienti con DOC e uno studio ha mostrato un lieve miglioramento dei sintomi. Due studi su tre su bambini e adolescenti hanno mostrato una esacerbazione della sintomatologia ossessivo-compulsiva e un peggioramento anche in presenza di un trattamento in corso.
Globalmente la rassegna documenta un sostanziale impatto negativo della pandemia su pazienti con DOC, sia adulti che in età evolutiva.
Tuttavia, tale analisi della letteratura è stata rilevante per riflettere sulle diverse limitazione degli studi considerati: il numero di soggetti reclutati era piuttosto esiguo; i campioni coprivano un’ampia fascia di età; pochi studi hanno esaminato i sottotipi di DOC; nella maggior parte degli studi la tipologia del trattamento non era chiara; un gran numero di studi non ha utilizzato lo stesso periodo di monitoraggio o misure quantitative standardizzate.
Lo studio dell’Associazione Scuola di Psicoterapia Cognitiva ha indagato l’impatto del COVID-19 sul DOC e fornisce alla comunità scientifica informazioni importanti, evidenzia le limitazioni degli studi pubblicati e mette in evidenza l’importanza dell’influenza delle variabili contestuali odierne.
La sintomatologia del disturbo borderline di personalità (DBP) e del disturbo bipolare (DB) spesso sembra sovrapporsi. In alcuni casi, può essere quindi complicato condurre una diagnosi differenziale che si basi esclusivamente sui criteri diagnostici descritti nei sistemi di classificazione internazionali (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders fifth edition, DSM-5, American Psychiatric Association, 2013; International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 11th ed, ICD-11, World Health Organization, 2019). Nella pratica clinica, i professionisti possono incontrare delle difficoltà nello stabilire se si è di fronte ad un individuo con DBP, DB o con entrambe le diagnosi. Un’errata diagnosi può influenzare il trattamento e incidere negativamente sulla qualità di vita del paziente.
A partire da queste premesse, gli autori (Wright L., Lari L., Iazzetta S., Saettoni M. e Gragnani A.) si propongono di rintracciare, entro la letteratura inerente il DBP e il DB, alcuni fattori clinici che si distinguano per l’elevata capacità di discriminare le due entità cliniche. Questi fattori in effetti, utilizzati insieme a interviste strutturate o semi-strutturate, potrebbero aiutare a migliorare il corretto inquadramento diagnostico. Per far questo, gli autori conducono una revisione degli studi scientifici che analizzano i costrutti relativi al concetto di sé, all’identità e all’autostima in quanto fattori con alta capacità di differenziare i due disturbi.
Considerato che esistono numerose definizioni differenti tra loro dei costrutti sopra nominati, di notevole utilità per il lettore risulta essere la stesura di un glossario in cui si cerca di chiarire le descrizioni, proposte da vari autori, di “self-concept, identity, narrative identity, self-esteem e self-stigma”. Il glossario proposto non è un’analisi esaustiva di questi complessi concetti ma la sua fruibilità risiede nel fatto che stabilisce un punto di partenza comune con il lettore e informa lo stesso dell’importanza che una corretta definizione dei costrutti ha per la strutturazione di studi futuri.
A partire da queste delucidazioni, gli autori hanno analizzato e confrontato i lavori presenti in letteratura per il DBP e per il DB. In sintesi, emerge che l’identità nel DBP ha una connotazione qualitativa prevalentemente negativa e che le fluttuazioni nel concetto di sé e nell’autostima sono spesso legate a fattori scatenanti interpersonali. Nel DB invece, i pazienti mostrano delle alterazioni in termini identitari ma l’identità narrativa sembrerebbe essere in minor misura compromessa rispetto al DBP. Sempre nel DB, i cambiamenti nel concetto di sé e nell’autostima sembrano essere maggiormente legati ad alcuni fattori interni come le oscillazioni timiche e la componente motivazionale.
Per ridurre la complessità dei contenuti trattati in questa review, gli autori hanno voluto sistematizzare in quattro tabelle i principali dati emersi e le misure usate negli studi (rispettivamente tabelle 2 e 3 e tabelle 4 e 5).
Un ulteriore apprezzabile sforzo è quello relativo alla riorganizzazione dei risultati secondo la prospettiva cognitivista. A partire da questa cornice teorica e clinica di riferimento, gli autori hanno cercato di spiegare come questi domini potrebbero contribuire alla genesi ed al mantenimento della sofferenza psicologica nei pazienti con DBP e con DB.
Infine, considerata l’importanza di una comprensione profonda del funzionamento intrapsichico ed interpersonale di questi pazienti, gli autori sottolineano la necessità di strutturare ulteriori studi comparativi che aiutino il clinico a differenziare precocemente e precisamente la sintomatologia dei due disturbi in modo da impostare correttamente il trattamento.
Riferimenti bibliografici
Wright L, Lari L, Iazzetta S, Saettoni M, Gragnani A. Differential diagnosis of borderline personality disorder and bipolar disorder: Self-concept, identity and self-esteem. Clin Psychol Psychother. 2021;1–36. https://doi.org/10.1002/cpp.2591
Se molti pazienti ottengono un cambiamento clinico significativo, alcuni di loro potrebbero sperimentare eventi avversi e indesiderati
Se un martello funziona per infilare un chiodo, funziona anche nel pestare un dito. La psicoterapia, nei suoi diversi approcci, è stata ampiamente dimostrata essere efficace e in grado di produrre effetti benefici sui pazienti.
Nel corso degli anni, la ricerca si è largamente occupata di dimostrarne l’efficacia, con lo scopo di individuare gli interventi più adeguati in relazione a specifiche problematiche psicologiche e quindi maggiormente in grado di produrre effetti positivi sui pazienti, ad esempio in termini di riduzione della sintomatologia e di una migliore qualità di vita.
Tuttavia è importante considerare che un trattamento che ha la capacità di aiutare una persona può essere anche causa di potenziali effetti negativi. Se sosteniamo, infatti, che la psicoterapia funziona ed è in grado di promuovere cambiamenti positivi nella vita delle persone, è allo stesso tempo lecito sostenere che sia potenzialmente in grado di produrne di negativi, altrimenti il suo funzionamento potrebbe essere messo in discussione!
Se l’interesse per l’efficacia e quindi per gli esiti positivi della psicoterapia è dimostrato dalla mole di studi presenti in letteratura, sorprende invece come non ci sia lo stesso interesse nel valutare e cercare quelli che possono essere gli effetti negativi di una psicoterapia, come se essa fosse esente dal rapporto rischio-beneficio in cui incorrono le altre pratiche cliniche, come la medicina o la farmacologia. Infatti, la maggior parte degli studi clinici si concentra esclusivamente sull’esito del trattamento e sul numero di pazienti che ottengono un cambiamento clinico significativo, ignorando il fatto che alcuni di loro potrebbero sperimentare eventi avversi e indesiderati.
La ricerca sugli effetti negativi in psicoterapia può, d’altro canto, essere complicata da diversi aspetti. In primo luogo, perché può essere difficile avere un consenso su cosa si intende per effetto negativo e cosa ancora più difficile è poter stabilire un rapporto di causa-effetto tra eventi avversi e psicoterapia.
Diversi eventi negativi e indesiderati possono verificarsi durante un trattamento terapeutico ma è importante saper riconoscere quelli correlati alla psicoterapia da quelli dovuti all’influenza di altri fattori interferenti, come ad esempio il decorso naturale di alcune patologie o l’impatto indesiderato di alcuni fattori stressanti quotidiani.
Si parla di effetti negativi della psicoterapia, invece, quando tali effetti sono attribuibili al trattamento terapeutico.
Secondo una definizione proposta dallo psichiatra tedesco Michael Linden e il suo gruppo di ricerca e ora adottata a livello internazionale, gli effetti negativi causati da una terapia eseguita correttamente vengono definiti “effetti collaterali”. Essi includono: la dipendenza dal terapeuta o la sua idealizzazione, lo stigma, il peggioramento dei sintomi o l’insorgenza di nuovi, le difficoltà relazionali con il proprio partner oppure difficoltà che insorgono in altri ambienti come lavoro, famiglia e amici.
Gli effetti collaterali di una psicoterapia vanno, però, distinti dagli effetti avversi dovuti a un trattamento effettuato in maniera inadeguata, ad esempio attribuibili a negligenza e a malpratica da parte del terapeuta, come una diagnosi o un trattamento sbagliato, oppure causati da condotte non etiche da parte del terapeuta stesso come abusi, violenze e pregiudizi.
La distinzione tra le conseguenze di una terapia eseguita in modo adeguato da quelle di una terapia impropria ed errata è di fondamentale importanza e permette di valutare oggettivamente quali possono essere gli effetti negativi di una corretta psicoterapia, ovvero gli effetti collaterali.
La conoscenza e la consapevolezza dei potenziali effetti collaterali permettono non solo di informare i pazienti sui rischi e benefici degli interventi terapeutici, ma forniscono al terapeuta l’opportunità di contrastarli o addirittura prevenirli.
In considerazione dell’importanza che tale tema occupa nella pratica clinica e delle poche ricerche presenti, è in corso uno studio, diretto da Claudia Perdighe, psicologa e psicoterapeuta della Scuola di Psicoterapia cognitiva di Roma (SPC), che ha l’obiettivo di indagare gli effetti negativi della psicoterapia su un vasto campione italiano e quali variabili correlano con la loro presenza.
Tutte le persone maggiorenni che hanno effettuato o stanno tuttora effettuando un percorso di psicoterapia possono contribuire alla ricerca accedendo al link qui di seguito riportato:
Foulkes, P. (2010). The therapist as a vital factor in side-effects of psychotherapy. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 44(2), 189-189.
Herzog, P., Lauff, S., Rief, W., & Brakemeier, E. L. (2019). Assessing the unwanted: A systematic review of instruments used to assess negative effects of psychotherapy. Brain and behavior, 9(12), e01447.
Klatte, R., Strauss, B., Flückiger, C., & Rosendahl, J. (2018). Adverse effects of psychotherapy: protocol for a systematic review and meta-analysis. Systematic reviews, 7(1), 1-7.
Ladwig, I., Rief, W., & Nestoriuc, Y. (2014). What are the risks and side effects of psychotherapy? development of an inventory for the assessment of negative effects of psychotherapy (INEP). Verhaltenstherapie, 24(4), 252-63.9).
Linden, M., & Schermuly-Haupt, M. L. (2014). Definition, assessment and rate of psychotherapy side effects. World Psychiatry, 13(3), 306.
Linden, M., Strauß, B., Scholten, S., Nestoriuc, Y., Brakemeier, E. L., & Wasilewski, J. (2018). Definition and Decision-Making in the Determination and Detection of Side Effects of Psychotherapy. PPmP-Psychotherapie· Psychosomatik· Medizinische Psychologie, 68(09/10), 377-382.
Rozental, A., Kottorp, A., Boettcher, J., Andersson, G., & Carlbring, P. (2016). Negative effects of psychological treatments: An exploratory factor analysis of the negative effects questionnaire for monitoring and reporting adverse and unwanted events. PloS one, 11(6), e0157503.8)
Moritz, S., Nestoriuc, Y., Rief, W., Klein, J. P., Jelinek, L., & Peth, J. (2018). It can’t hurt, right? Adverse effects of psychotherapy in patients with depression. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 269(5), 577-586.
La Compassion Focused Therapy per ridurre il timore di colpa nei pazienti ossessivi
È di recente pubblicazione sulla rivista Frontiers in Psychiatry il lavoro dal titolo “Compassion-Focused Group Therapy for Treatment-Resistant OCD: Initial Evaluation Using a Multiple Baseline Design”. Lo studio, condotto presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma (SPC), diretta dallo psichiatra e psicoterapeuta Francesco Mancini, ha avuto come obiettivo quello di verificare se promuovere lo sviluppo e la coltivazione di un atteggiamento compassionevole nei confronti di sé e di auto-perdono in un gruppo di pazienti con Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC), porterebbe alla riduzione della sintomatologia ossessiva, in particolare del timore di colpa, delle compulsioni messe in atto per prevenirlo e della tendenza a criticarsi per questo.
Numerosi studi e osservazioni cliniche hanno evidenziato come il timore di colpa e di essere disprezzati moralmente per la propria condotta sia un aspetto centrale nella genesi e nel mantenimento del disturbo. Le esperienze precoci di rimprovero, da parte delle figure significative, potrebbero aver contribuito in questi pazienti alla formazione di credenze secondo cui commettere un errore significa essere una persona poco degna, meritevole di umiliazione e di disprezzo. Da qui, oltre allo sviluppo di un’attitudine a prevenire le colpe catastrofiche e imperdonabili, attraverso le compulsioni, lo sviluppo di una forte tendenza a criticarsi per il comportamento attuato e per la propria sofferenza, atteggiamento che mantiene e aggrava il problema principale.
L’intervento si è avvalso dell’utilizzo della Compassion Focused Therapy (CFT), terapia cognitivo- comportamentale sviluppata dallo psicologo clinico Paul Gilbert per il trattamento dell’autocritica, la cui efficacia è stata ampiamente dimostrata per svariate condizioni psicopatologiche: disturbi alimentari, Disturbo post-traumatico da stress (PTSD), ansia, depressione e psicosi. Le tecniche proposte da quest’approccio terapeutico mirano allo sviluppo di una motivazione di cura e supporto nei confronti di sé e degli altri (la compassione), che passa attraverso la comprensione empatica delle proprie difficoltà e il desiderio di prendersene cura, sviluppando abilità e attributi volti a raggiungere questa finalità (consapevolezza; empatia; calore; tolleranza del giudizio; interesse per il benessere).
Per lo studio è stato utilizzato un protocollo di gruppo di CFT su un campione di otto partecipanti con diagnosi di Doc, resistenti al trattamento cognitivo-comportamentale standard, che per otto incontri settimanali sono stati guidati nella pratica clinica da due terapeuti formati in CFT. Le sessioni hanno previsto momenti di psicoeducazione, pratiche meditative e d’immaginazione per lo sviluppo della compassione verso sé e verso gli altri, condivisione di gruppo e assegnazione di homework. I risultati dello studio pilota hanno mostrato che al post-intervento il 100% dei pazienti ha ottenuto riduzione significativa dei sintomi rispetto alla baseline e che gli effetti sono mantenuti al follow-up per sei degli otto pazienti. Per molti si è osservata, inoltre, una riduzione dei sintomi della depressione, del timore di colpa e della tendenza ad autocriticarsi. Sembrerebbe dunque che promuovere una maggiore accettazione delle proprie sofferenze e imperfezioni, considerandole esperienze connaturate alla condizione umana, aiuterebbe i pazienti a essere più disposti ad accettare la minaccia di colpa, i dubbi ossessivi, ad astenersi dalle compulsioni e a criticarsi di meno per esse (“Sono solo un essere umano e, come tutti, non posso evitare di commettere errori: quando succederà, mi prenderò cura di me, perdonandomi e facendo qualcosa di utile per stare meglio”). Ulteriori studi saranno necessari per verificare l’effetto specifico della terapia utilizzata e per migliorare l’implementazione della stessa.
Strutturare l’intervento sul bisogno del singolo: uno studio sul DAS in età evolutiva
Il disturbo d’ansia sociale (DAS) o fobia sociale è caratterizzato da una marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in cui l’individuo è esposto al possibile esame degli altri e nelle quali teme di mostrare sintomi che verranno valutati negativamente. Nei bambini, l’ansia si manifesta sia nell’interazione con l’adulto sia con i pari e può essere caratterizzata da pianti, scoppi di collera, ritiro, immobilizzazione o impossibilità a parlare in situazioni sociali.
La terapia cognitivo-comportamentale (CBT), in genere applicata in protocolli che si focalizzano su riduzione dell’ansia, esposizioni e sviluppo di nuove abilità, risulta essere il trattamento più efficace nei disturbi d’ansia in età evolutiva. Nonostante ciò, è stato dimostrato che la fobia sociale, uno dei disturbi d’ansia più comuni tra i bambini e gli adolescenti, sembra rispondere meno degli altri a questo tipo di CBT.
A partire da queste considerazioni, si è sviluppato il recente studio di Liesbeth G. E. Telman e colleghi che hanno applicato al DAS un protocollo suddiviso secondo due linee di trattamento: una procedura di intervento CBT divisa in moduli, tesa all’adattamento secondo le necessità e i bisogni del singolo individuo, e una parte a integrazione, con interventi di mindfulness.
Lo studio è stato realizzato su dieci giovani di età compresa tra gli 8 e i 17 anni con Disturbo d’Ansia Sociale. Oltre alle misure adottate per la diagnosi e per la rilevazione dei sintomi d’ansia, gli autori hanno previsto anche la valutazione della flessibilità dei terapeuti, caratteristica indispensabile per costruire un intervento personalizzato e adattato al singolo paziente. Elemento interessante della ricerca, infatti, è l’opportunità dei terapeuti di poter scegliere tra dieci diversi moduli, strutturando l’intervento sulla base delle componenti individuali da trattare. È stato possibile decidere il numero di sedute, le caratteristiche dei compiti assegnati e i moduli sui quali concentrarsi, includendo e favorendo gli elementi che avrebbero potuto incrementare l’efficacia del trattamento, come ad esempio la ristrutturazione cognitiva, il trattamento espositivo, le abilità di coping e/o gli esercizi di mindfulness.
Lo studio ha condotto a risultati interessanti. Innanzitutto, dopo una media di undici sedute, il 50% del campione non risultava più rispondere ai criteri per il DAS al re-test e l’80% al follow-up. Gli autori sottolineano come la brevità dell’intervento, inferiore rispetto alla media di molti studi, possa essere imputabile alla possibilità di concentrarsi solo sugli elementi (e quindi moduli) ritenuti necessari per ogni singolo caso. In secondo luogo, i giovani sembrano aver beneficiato dell’accostamento della mindfulness agli elementi base della CBT, proposto nel 50% dei casi. Secondo gli autori, si tratta del primo studio in cui è stato aggiunto un intervento mindfulness a una CBT divisa in moduli in età evolutiva.
I risultati presentati favoriscono importanti riflessioni cliniche: la possibilità di muoversi all’interno dei protocolli della CBT tradizionale e scegliere in modo flessibile le aree sulle quali concentrarsi nel trattamento, integrando, quando utili, interventi di terza generazione, ha permesso di adattare e personalizzare l’intervento. Un protocollo modulare e flessibile permette così al terapeuta di strutturare un trattamento che “osservi” realmente le necessità personali e che consenta di trattare il bisogno individuale anziché il disturbo nella sua accezione di etichetta diagnostica.
Per approfondimenti
American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5. Arlington, VA. (Tr. it.: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, DSM-5. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014).
Liesbeth G. E. Telman, Francisca J. A. Van Steensel, Ariënne J. C. Verveen, Susan M. Bögels & Marija Maric (2020): Modular CBT for Youth Social Anxiety Disorder: A Case Series Examining Initial Effectiveness, Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health, DOI: 10.1080/23794925.2020.1727791
Tecniche di auto aiuto per la gestione di stress e traumi
Gli esseri umani hanno la tendenza a credere di poter controllare la maggior parte dei domini della propria vita e quando ci si imbatte in eventi catastrofici, drammatici, avversi e imprevisti, è necessario adattarsi. Ci sono, tuttavia, degli eventi difficili da gestire così che l’equilibrio viene sopraffatto determinando, in alcuni casi, la manifestazione di traumi. Gli eventi stressanti possono essere di diversa natura: psicologica, fisica, biologica; ma mantengono lo stesso processo biochimico composto da tre fasi: allarme, resistenza, esaurimento. Il disagio percepito dall’individuo insorge quando lo stress non viene efficacemente gestito dalle risorse individuali. Pur conservando capacità resilienti e protettive, dato il carico improvviso rapportato a eventi sopraffacenti, tali capacità risultano strumenti non sufficienti per affrontare il disagio. Per tale motivo, è importante sperimentare tecniche che ne promuovano il mantenimento. Vivere eventi negativi porta, quasi inevitabilmente, a ragionare continuamente sul passato e sul futuro, dando l’illusione di avere il controllo su ciò che si sta vivendo. Tuttavia, rimanendo orientati nel passato o nel futuro, non si facilita il processo di adattamento alla situazione stressante. È funzionale riorientarsi nel presente, nel qui e ora, riformulando i pensieri disfunzionali e creando alternative di pensiero, analizzando i propri comportamenti a breve e lungo termine. Praticare la Mindfulness aiuta, per esempio, a imparare a lasciar andare ciò che non si può controllare, maturando la flessibilità mentale necessaria per sviluppare la capacità di resilienza. Gli effetti della Mindfulness sul cervello sono rilassamento profondo, maggiore attenzione e concentrazione e maggiore capacità di adattamento. La pratica permette di comprendere i pensieri senza cercare di eliminarli, di vivere le emozioni senza evitarle o senza farsi travolgere dalle stesse. Esempi di esercizi sono: “i pensieri sono solo pensieri”, “respiro lento e profondo”, “meditazione della montagna”. Rispetto alla meditazione sul respiro esistono altre tecniche che possono essere sperimentate, ad esempio esercizi di respirazione rendono più efficace e funzionale il mantenimento dell’arousal ottimale. Può succedere, però, che l’evento abbia un impatto intenso che viene registrato nel corpo poiché i ricordi sono organizzati nella memoria principalmente a livello percettivo e sensoriale. In questo caso, sarebbe utile attuare la “tecnica del posto sicuro”. In un periodo fortemente stressante, un modo per rilassarsi è immaginare un posto sicuro, un angolo rassicurante e sereno della mente: scegliere un luogo della casa e pensare a una situazione, a un ricordo preciso o a un’immagine inventata in cui ci si è sentiti bene; si conclude pensando a una frase o a una parola che permetta di ricordare immediatamente il proprio posto sicuro, tale per cui può essere riportata alla mente ogni volta che ve ne sia la necessità. Il Training Autogeno è una forma di psicoterapia breve fondata sull’autodistensione da concentrazione che permette di mantenere l’equilibrio neurovegetativo attraverso esercizi di: pesantezza per mezzo della distensione muscolare; calore per mezzo di una vasodilatazione vascolare; cuore per mezzo del controllo del respiro; plesso solare per mezzo dell’influenzamento degli organi addominali; fronte fresca per mezzo dell’opposizione della testa rispetto al corpo. Per evitare di incorrere in disturbi come quello post traumatico da stress, il burnout o la somatizzazione sul fisico, è importante applicare strategie personalizzate e individuali per gestire questo stress, senza tuttavia ovviare alla richiesta di aiuto di uno specialista soprattutto in casi complessi ove le pratiche e/o le tecniche non possono prescindere da un percorso psicoterapeutico.
Per approfondimenti:
Carlson, L.E., Speca, M, Patel, K.D., Goodey, E. (2004). Mindfulness-based stress reduction in relation to quality of life, mood, symptoms of stress and levels of cortisol, dehydroepiandrosterone sulfate and melatonin in breast and prostate cancer outpatients. Psychoneuroendocrinology, 29(4), 448-474.
Hoffmann B.H., Manuale di Training Autogeno, Roma, Astrolabio, 1980.
Mike Maric M., Il potere antistress del respiro. Il metodo per abbandonare definitivamente ansia, tensioni e stanchezza. Vallardi A., 2020.
Shapiro, F. (2000). EMDR. Desensibilizzazione e rielaborazione attraverso movimenti oculari. McGraw-Hill editore.
Shepherd, J., Stein, K., Milne, R. (2000). Eye movement desensitization and reprocessing in the treatment of post-traumatic stress disorder: a review of an emerging therapy. Psychological Medicine, 30, 863-871.
Gli effetti psicologici della pandemia che stiamo vivendo
Gli effetti psicologici connessi a Covid-19 sembrano – ora più che mai – apparire come tutt’altro che secondari, anzi, talvolta sembrano addirittura precedere e anticipare quelli fisici.
La “coronafobia” provoca: panico, ansia, comportamenti ossessivi, atteggiamenti di “accaparramento”, paranoia, depressione e disturbo da stress post-traumatico (PTSD) nel lungo periodo, un sentimento di maggiore solitudine negli anziani, maggiori ansia e incertezza, irritabilità e noia nei bambini e nei ragazzi, episodi di violenza e scompenso nei pazienti psichiatrici. Tali manifestazioni sono peraltro continuamente alimentate da una cosiddetta “infodemic”, ovvero dai continui messaggi riguardo il virus trasmessi dalle diverse piattaforme dei social media. Non solo: assistiamo a esplosioni di razzismo, stigmatizzazione e xenofobia contro le comunità straniere.
Abbiamo qui associato le lettere che compongono la parola “Covid” agli aspetti che mettono a dura prova la nostra psicologia in questo periodo storico, procurando effetti negativi a lungo termine e segnando la nostra memoria emotiva:
C – OSCIENZA/ COSTRIZIONE: certamente la pandemia e tutti i suoi scenari scuotono la nostra coscienza (di tipo individuale e collettivo), generando uno stato di allarme generalizzato e di preoccupazione, un senso di confusione rispetto ai nostri piani esistenziali, costringendoci a entrare in contatto con gli aspetti più vulnerabili del “Sé”. Ci troviamo di fronte a quelli che sono universalmente gli scenari più temuti: ammalarsi, morire, rimanere soli, in un clima di deprivazione emotiva, di difficoltà ed emergenza. Siamo costretti a un modus vivendi inconsueto, restrittivo, ponendoci di fronte a una richiesta che suona quasi come un paradosso: ignorare la nostra natura sociale di scambio e interazione, diventare degli “animali distanzianti”, a garanzia di un bene comune, quello di preservare la specie.
O–SSESSIONE: il Covid-19 ha generato un proliferare di ossessioni in generale e in particolare di quelle connesse alla salute, all’igiene, oltre a preoccupazioni riguardanti il futuro, una sorta di rimuginio. Ha certamente sollecitato il nostro pensiero spingendolo a ruminare su quanto sia probabile ammalarsi, guarire o morire, e quanto sia grave rispetto alla responsabilità che potremmo avere nel generare un contagio o nel subirlo.
V–ERDETTO: positivo o negativo? Se il verdetto è negativo, possiamo tirare un sospiro di sollievo, ma se il verdetto è positivo? Come mai le persone temono così tanto rendere pubblica la propria positività? Come se non bastasse, allo stato di allerta e pericolo, sembra aggiungersi – nella maggior parte dei casi – un incremento di emozioni non solo di ansia ma di vergogna, senso di colpa e di vissuti di inadeguatezza, come se essere positivi al Covid-19 determinasse un vero e proprio stigma. Uno stato di tensione che genera ansia e certamente segna il proprio vissuto, la propria storia e quotidianità. Uno stato, questo, che certamente favorisce quei fenomeni di ansia anticipatoria, di controllo eccessivo e di preoccupazione ipocondriaca.
I–MMUNITÀ: tutti sogniamo di essere immuni, o poterlo diventare, e taluni credono di esserlo già: negano addirittura la presenza del virus e la sua pericolosità, si sentono onnipotenti e lo sfidano, e alcuni di loro escogitano strategie complottiste, un chiaro segno di rifiuto della realtà. Tale fenomeno ha chiaramente ingrediente di interesse clinico, riflettendo i meccanismi eziopatogenetici di talune condizioni psicopatologiche: spesso quando la minaccia diventa eccessiva si escogitano meccanismi di diniego o di alterazione dell’esame di realtà.
D–EMOCRAZIA/DOMINANZA: nessuno ha più la possibilità di non pensare al Covid-19, il virus ha totalmente invaso la nostra libertà mentale, oltre che fisica (limitazioni negli spostamenti, coprifuoco, etc), DOMINANDOLA. Tutti siamo tenuti a considerarlo nei suoi aspetti catastrofici, dietro i quali risuona la più generale paura della malattia, della morte, della perdita e, se dovessimo dimenticarlo, certamente qualcuno sarà pronto a ricordarcelo. Persino coloro che provano a negare la sua presenza combattono per non vederlo, si ribellano e ne sono invasi in termini di pensiero e comportamento.
Riflettendo sulla situazione attuale dovuta alla pandemia e alla quarantena, possiamo dunque concludere che il clima psicologico del Covid-19 porta con sé una crisi di valori, personali e collettivi, che certamente ci costringe a rivalutare le priorità e a mettere in discussione molti dei nostri schemi culturali di riferimento e di funzionamento psicosociale e per questo si rendono necessari interventi coordinati dei professionisti della salute mentale.
Al fine di indagare sugli effetti mentali del periodo che stiamo vivendo, abbiamo creato il test onlineLe emozioni durante la pandemia da Covid-19, rivolto a chiunque voglia parteciparvi in forma anonima e gratuita. Gli effetti psicologici a lungo termine dovuti a Covid-19 non sono da sottovalutare, specialmente in relazione a questa seconda ondata. Pertanto meritano approfondimento e ulteriore livello di indagine.
Damasio, A. (1994). L’errore di Cartesio. Emozioni, ragione e cervello umano. Adelphi, Milano, 1995
Dubey, S., Biswas, P., Ghosh, R., Chatterjee, S., Dubey, M. J., Chatterjee, S., Lahiri, D., & Lavie, C. J. (2020). Psychosocial impact of COVID-19. Diabetes & metabolic syndrome, 14(5), 779–788. https://doi.org/10.1016/j.dsx.2020.05.035
Lyons, D., Frampton, M., Naqvi, S., Donohoe, D., Adams, G., & Glynn, K. (2020). Fallout from the COVID-19 pandemic – should we prepare for a tsunami of post viral depression?. Irish journal of psychological medicine, 1–6. Advance online publication. https://doi.org/10.1017/ipm.2020.40
Talevi, D., Socci, V., Carai, M., Carnaghi, G., Faleri, S., Trebbi, E., di Bernardo, A., Capelli, F., & Pacitti, F. (2020). Mental health outcomes of the CoViD-19 pandemic. Rivista di psichiatria, 55(3), 137–144. https://doi.org/10.1708/3382.33569
Vindegaard, N., & Benros, M. E. (2020). COVID-19 pandemic and mental health consequences: Systematic review of the current evidence. Brain, behavior, and immunity, 89, 531–542. https://doi.org/10.1016/j.bbi.2020.05.048
Da una ricerca della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma (SPC) è emerso come la tecnica dell’Imagery Rescripting sia efficace nella riduzione dei sintomi del Disturbo ossessivo-compulsivo.
“Riscrivere” i ricordi dell’infanzia legati al rimprovero può ridurre le ossessioni dell’individuo. È il risultato dello studio innovativo Imagery rescripting on guilt-inducing memories in OCD: A single case series study, condotto da un gruppo di lavoro della Scuola di Psicoterapia Cognitiva di Roma, diretta dallo psichiatra e psicoterapeuta Francesco Mancini, e pubblicato a settembre 2020 sulla rivista Frontiers in Psychiatry. Gli autori hanno rilevato cambiamenti clinicamente significativi nella sintomatologia del Disturbo Ossessivo-Compulsivo a seguito di un intervento terapeutico basato sull’utilizzo della tecnica dell’Imagery Rescripting (ImRs).
Il Disturbo ossessivo-compulsivo (DOC) è una condizione clinica sperimentata da circa l’1,5% della popolazione e caratterizzata da ossessioni e compulsioni. Le ossessioni sono pensieri ricorrenti e persistenti.
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Le compulsioni sono invece quei comportamenti che l’individuo si sente spinto a compiere in risposta a un’ossessione, volti a prevenire o ridurre l’ansia, l’angoscia e, in particolare, il senso di colpa: i risultati di diversi studi hanno infatti attribuito alla responsabilità e al senso di colpa un ruolo cruciale nell’insorgenza e nel mantenimento del Disturbo ossessivo-compulsivo. Le osservazioni cliniche mostrano che in caso di rimprovero, i genitori di pazienti con disturbo ossessivo compulsivo ritirano l’amore, ignorano il bambino e non sono inclini a perdonare. È quindi plausibile che queste esperienze abbiano convinto il paziente che basta un piccolo errore per ricevere rimproveri seri, aggressivi, sprezzanti e umilianti da figure significative, come i genitori.
È qui che si fa strada la tecnica dell’Imagery Rescripting: partendo dai risultati ottenuti in un recente studio dello psichiatra britannico David Veale, gli autori della ricerca hanno voluto verificare se modificando – tramite l’utilizzo dell’ImRs – la valenza emotiva dei ricordi dei rimproveri che hanno indotto i sensi di colpa, si potessero ridurre in maniera duratura i sintomi del Disturbo ossessivo-compulsivo. Un campione di 18 partecipanti di età compresa tra 18 e 65 anni con una diagnosi di DOC è stato invitato a selezionare dalla memoria i primi ricordi dell’infanzia e, in particolare, il ricordo di rimprovero più intenso dal punto di vista emotivo, non necessariamente legato ai sintomi di DOC. Dopo tre sessioni di ImRs, seguite da un monitoraggio fino a tre mesi, i partecipanti hanno sperimentato una significativa riduzione clinica dei sintomi: 14 dei 18 partecipanti – il 77,7% – hanno ottenuto un miglioramento almeno pari al 35% sulla scala Yale-Brown (Y-BOCS), che misura il Disturbo ossessivo-compulsivo e quattro sono risultati addirittura asintomatici.
Lo studio della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC) di Roma apre dunque un nuovo e interessante scenario nell’intervento clinico del Disturbo ossessivo-compulsivo e nella ricerca contemporanea sul DOC.
