L’evoluzione della teoria e della terapia cognitiva negli ultimi 60 anni

di Alessandra Mancini

Il 18 luglio scorso Aaron (Tim) Beck ha celebrato il suo 100esimo compleanno e la comunità medico scientifica si è unita per ricordare l’impatto rivoluzionario delle sue scoperte e delle sue intuizioni. In questa occasione il padre della psicoterapia co- gnitiva ha gentilmente accettato l’invito di Cognitivismo clinico a pubblicare un suo recente articolo (esatto recente!) tradotto in italiano. Appagando la tipica curiosità epistemica cognitivista possiamo quindi ripercorrere le tappe della nascita e dello sviluppo della CBT sbirciando direttamente nella mente di Beck!

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Cinema, metafore e psicoterapia

di Teresa Cosentino

Non un vademecum di film per i pazienti: nel libro di Isabelle Caro Gabalda, ogni opera cinematografica è la trasposizione simbolica di cosa accade in psicoterapia

Data la mia passione per il cinema e per la psicoterapia, ho cominciato a leggere “Cinema, metafore e psicoterapia” con l’aspettativa di trovarvi film da consigliare ai pazienti come strumento per meglio comprendere la sofferenza che li affligge: film da suggerire ai pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo, film per i pazienti agorafobici, per pazienti depressi, ecc. Insomma, un vademecum in cui trovare un’opera cinematografica per le diverse tipologie di pazienti.

In effetti, il cinema è un’importante risorsa in psicoterapia: al pari della biblioterapia, consente al paziente e al terapeuta stesso di vedere rappresentata nei personaggi gli schemi patogeni. Parte del cambiamento avviene già quando il paziente inizia a comprendere i meccanismi di funzionamento del suo disturbo. Nella prima fase della terapia, lo psicoterapeuta lo aiuta a capire cosa gli accade e come mai e, condivide le sue conoscenze sui processi intrapsichici e interpersonali, gli suggerisce libri o articoli da leggere e film da vedere per consentirgli di migliorarne la comprensione. Osservare tali meccanismi attraverso un film aggiunge alla pura comprensione cognitiva una dimensione esperienziale e distanziata: vedere il personaggio intrappolato nei suoi stessi schemi e sintomi da una prospettiva esterna, meno focalizzata su alcune questioni, gli consente di notare aspetti che altrimenti trascurerebbe e di arrivare a insight e conclusioni differenti. Inoltre, grazie al potere evocativo dei film, il paziente – attraverso le immagini, i suoni, le emozioni esperite – si identifica col personaggio, ne assume la prospettiva e, attraverso una sorta di apprendimento vicario, può anche acquisire nuove competenze. Un film può essere impiegato per aumentare la motivazione del paziente al trattamento, consentendogli di vedere come fattibile il cambiamento auspicato per sé e ottenuto nel film dal personaggio. Penso anche ai benefici che possono derivarne in termini di mentalizzazione, di comprensione della mente dell’altro, delle differenti prospettive e stati mentali e della loro influenza sui desideri, emozioni e comportamenti dei protagonisti.

Con tali aspettative e credenze, mi sono immersa nella lettura di questo libro per poi scoprire, capitolo dopo capitolo, che la sfida che la curatrice e i diversi autori e autrici si sono posti è piuttosto differente e innovativa. Nelle pagine del libro, infatti, i film diventano metafore per rappresentare cosa accade in psicoterapia e la stessa psicoterapia diventa un film, con i suoi protagonisti (il paziente, lo psicoterapeuta e il contesto sociale più ampio), la sua trama (il processo terapeutico) e le sue vicissitudini (gli ostacoli, le impasse terapeutiche).

Mi ritrovo spesso a rispondere a domande inerenti la psicoterapia: da amici e familiari incuriositi dal mio mestiere, da allievi ansiosi di comprendere cosa li attende e se saranno in grado, dai pazienti che incontro. Con diverse motivazioni e da differenti prospettive, i quesiti sostanzialmente ruotano intorno a temi comuni: come si svolge la psicoterapia? Che succede nella stanza del terapeuta? Come si ottiene il cambiamento auspicato? Quali caratteristiche deve avere un buon terapeuta? Quali ostacoli s’incontrano?

Esistono diversi manuali che trattano questi argomenti da un punto di vista teorico, studi sperimentali che si propongono d’indagare le diverse questioni, articoli che raccontano casi clinici che esemplificano il tutto.

La novità di questo volume risiede nel proposito di spiegare cosa accade in psicoterapia utilizzando i film come metafore. Nella prima parte, sotto l’obiettivo è il paziente, con il suo bisogno di deliri per restituire un senso alla realtà (The Truman show), la sua storia di vita e i suoi bisogni primari frustrati (Profumo), il desiderio di cambiamento (Invictus) per liberarsi delle barriere di protezione trasformatesi col tempo in una prigione (gente Comune) e la ricerca di una nuova identità (Lion).

Nella seconda parte del libro il focus si sposta sul terapeuta con le sue caratteristiche, in grado d’influenzare positivamente il processo terapeutico, quali l’empatia, la capacità di ascoltare e la curiosità (Le Vite degli altri), un atteggiamento aperto e non giudicante, una buona formazione e una salda etica professionale (Mumford) o, al contrario, variabili che possono ostacolare tale processo, come le sue paure (Il Mago di Oz), la difficoltà a mettere dei limiti (La casa dei giochi), a gestire pazienti poco motivati o oppositivi (Antwon Fisher).  Quali caratteristiche descrivono il buon terapeuta? Saper ascoltare e ragionare sul paziente che ha nella sua stanza, unico e irripetibile e perciò non contenuto in alcun libro, avere una buona formazione e saper a sua volta chiedere aiuto (supervisione), una salda etica professionale, riconoscere i suoi limiti e saper mettere dei limiti sani in terapia, avere un atteggiamento empatico, curioso, non giudicante.

Nella terza parte del libro l’attenzione si sposta sulle variabili che influenzano il processo terapeutico. Il ruolo dell’insight nella comprensione della propria vulnerabilità, del proprio modo di reagire allo stress (Marnie); l’accettazione delle esperienze problematiche (Il Sesto Senso); l’individuazione e la connessione coi propri valori (Forza Maggiore); il cambiamento di prospettiva (La case delle brave donne), la scoperta delle proprie risorse personali (Billy Elliot) e dell’autonomia (Un mondo perfetto).

L’ultima parte, la quarta, è incentrata sulla relazione terapeutica e il suo peso nella determinazione del cambiamento, in quanto esperienza emotiva correttiva (Elizabethtown), in grado di migliorare la mentalizzazione del paziente (Se mi lasci ti cancello) e soddisfare il suo bisogno di validazione e accettazione incondizionata (Zelig).

Un libro utile, dunque, a chiunque voglia, come me, comprendere ma anche spiegare cosa accade in quel luogo speciale, mentale, relazionale e fisico, che è la psicoterapia, attraverso un linguaggio immediato come quello cinematografico.

Riferimenti bibliografici

Isabel Caro Gabalda (2021) Cinema, metafore e psicoterapia. Giovanni Fioriti Editore

Colpa altruistica e colpa deontologica

di Estelle Leombruni

Una tesi dualistica della colpa

In un recente articolo pubblicato sulla rivista Frontiers in Psychology, il neuropsichiatra infantile e psicoterapeuta Francesco Mancini e la psicologa e psicoterapeuta Amelia Gangemi affrontano il tema della colpa, dando vita a un corposo lavoro che offre al lettore le informazioni necessarie per un’approfondita comprensione di questa complessa emozione e delle sue implicazioni sulla sofferenza psichica.

La tesi portata avanti è quella dell’esistenza di due forme distinte di colpa: la colpa altruistica, che viene sperimentata quando si assume di aver compromesso uno scopo altruistico, e la colpa deontologica, derivante dall’assunzione di aver violato una propria norma morale.

Queste due forme di colpa generalmente coesistono nella vita quotidiana. Tuttavia è possibile anche sperimentarle separatamente: sentirsi in colpa per non essersi comportati in maniera altruistica senza però violare una propria regola morale oppure trasgredire una norma morale senza che sia presente una vittima, ovvero in assenza di una persona danneggiata.

Sono numerose le evidenze empiriche che supportano tale distinzione: da un punto di vista comportamentale, per esempio, le ricerche mettono in luce come, inducendo uno dei due tipi di colpa, si ottengono azioni di risposta differenti (azione che tutela uno scopo altruistico o azione per uno scopo morale). Dal punto di vista dei circuiti neurali coinvolti in questi processi, gli studi condotti tramite la risonanza magnetica funzionale mettono in risalto come si attivino network cerebrali diversi a seconda del tipo di colpa sperimentato. La distinzione è evidente anche per quanto riguarda il rapporto che questi due sensi di colpa hanno con altre emozioni, per esempio la colpa deontologica sembrerebbe che abbia una stretta connessione con il disgusto, mentre la forma altruistica con il vissuto di pena.

Questa duplice visione del sentimento di colpa consente una maggiore comprensione di altri fenomeni (come per esempio del cosiddetto “omission bias”, ovvero la tendenza sistematica a favorire un atto di omissione rispetto a uno di commissione) e ha importanti implicazioni circa la psicologia clinica, come per esempio nella comprensione del disturbo ossessivo- compulsivo, in cui svolge un ruolo cruciale la colpa deontologica, e di alcune forme di reazione depressiva per cui sembra essere rilevante la colpa altruistica.

Una comprensione più approfondita dei disturbi consente di sviluppare interventi psicoterapici che mirino specificatamente al tipo di colpa che potrebbe essere alla base delle problematiche presentate, garantendo in questo modo una maggiore possibilità di successo terapeutico, ossia di raggiungimento e mantenimento degli obiettivi prefissati. L’approfondimento proposto dai due autori, consente quindi non solo di comprendere meglio le determinanti psicologiche e le implicazioni cliniche dei due sensi di colpa, ma offre anche la possibilità di sviluppare interessanti spunti di riflessione sulle implicazioni psicoterapiche e sulle future possibili ricerche.

Per approfondimenti


https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyg.2021.651937/full

Un libro sulla Psicoterapia Cognitiva

di Ivan Pavesi

Claudia Perdighe e Andrea Gragnani guidano il lettore nel comprendere e curare i disturbi mentali 

È stato pubblicato, per Raffaello Cortina Editore, il testo “Psicoterapia cognitiva. Comprendere e curare i disturbi mentali”, a cura di Claudia Perdighe e Andrea Gragnani. Il libro si compone di diversi capitoli, organizzati in tre parti e in circa mille pagine.

Recensirlo interamente è un’impresa per menti più precise e coraggiose della mia. Mi limiterò, invece, a dire quella che secondo me è la struttura portante del libro, facendo sì che sia questa a rendere evidenti i vantaggi implicati dalla prospettiva teorica adottata.

La prima parte si occupa della teoria che permette di comprendere la sofferenza psicopatologica; la seconda parte si occupa delle tecniche volte alla promozione del cambiamento; la terza parte espone i quadri psicopatologici, mostrando come la teoria li spieghi al fine di programmare l’intervento psicoterapeutico.

È un’opera di grande respiro, che richiede consistente impegno di tempo e attenzione per la lettura.

In psicoterapia cognitiva, occuparsi di teoria significa organizzare le conoscenze in funzione di una domanda: perché il paziente soffre? Per dare una risposta a questa domanda bisogna avere una teoria della mente e, nello specifico, una teoria della mente in sofferenza.

Gli autori, un gruppo di pratica e di ricerca coeso, hanno scelto di rivolgersi alla teoria scopistica (goal-directed systems) e alla psicologia del senso comune (folk psychology), che prende il nome di Teoria della Mente (ToM).

Brevemente, la teoria scopistica si occupa di come un sistema raggiunge i propri scopi, date certe conoscenze e in forza delle quali organizza, off-line o on-line, un piano d’azione.

 Il comportamento psicopatologico, una specifica tipologia di piano d’azione, rientra in questa definizione. Un approccio scopistico consente quindi di comprendere qual è il rapporto che si instaura tra scopi e piani d’azione che flettono verso la psicopatologia.

Per quanto riguarda la ToM, poiché comunemente ci spieghiamo il comportamento delle persone in termini di “ciò che desiderano” e “ciò che sanno”, appare ragionevole avvantaggiarsi di questo “strumento” che è patrimonio comune tanto dello psicoterapeuta quanto del paziente.

L’altro vantaggio pratico è che la ToM non è solo uno strumento che usiamo nel chiuso della nostra mente per capire gli altri ma è anche una effettiva interfaccia che usiamo quotidianamente nelle interazioni: “pensavo volessi andare insieme a me”, “non credevo fosse importante per te” etc. E quindi la ToM è anche l’interfaccia tra clinico e paziente.

Cosa succede quando la mente va in sofferenza?

In base alla teoria scopistica, la sofferenza si verifica nel momento in cui uno scopo è percepito come minacciato o compromesso. Quindi la sofferenza risponde a un criterio di FIFA (Fear of Intolerable Frustration of Attainability). Detto più banalmente, i nostri pazienti hanno “fifa” di qualcosa e questo già di per sé è piuttosto rilevante. Citando lo psichiatra e psicoterapeuta Francesco Mancini, “bisogna avere rispetto per le fife dei pazienti” poiché esse indicano, come abbiamo visto, la minaccia o la compromissione di qualcosa che desideriamo o, addirittura, un danno rispetto a qualcosa che pensiamo raggiunto: quindi la nostra mente si comporta come se fosse in trincea.

Se comunemente investire in uno scopo richiede che per il raggiungimento di esso si indirizzino le proprie risorse cognitive (es. “come faccio a conquistare X? Potrei proporre un’uscita al cinema; pensare di vestirmi in modo da fare colpo, nel caso in cui ciò fosse per X rilevante, e fare commenti senza senso nella speranza che X vi veda un significato profondo, come succede spesso nelle recensioni dei film che si leggono sul giornale”), questo è ancora più vero quando percepiamo una minaccia o compromissione dello scopo: tendiamo a evitare di commettere quegli errori di valutazione che ci avvicinerebbero alla compromissione e iniziamo a notare tutti quei segni che ci informano della sua vicinanza, poiché sottovalutare la minaccia ha un costo maggiore e, per conseguenza, tendiamo ad adottare una condotta prudenziale. Riprendendo la metafora della mente in trincea, sotto assedio faremmo di tutto per evitare di morire.

Questo orientamento dei processi cognitivi, volto a scongiurare ciò che la fifa segnala, declina specifici stili inferenziali. Nei disturbi ansiosi, avremo uno stile inferenziale Better Safe Than Sorry (“meglio prudenti che dolenti”); nel disturbo ossessivo-compulsivo lo stile RH (Rock Hudson); in quello depressivo il Wishful Thinking (pensiero desiderante o pia illusione).

Tale fifa sarà tanto maggiore quanto più ciò che essa segnala sarà vissuto come inaccettabile. Infatti, più avremo investito in uno scopo (sunk costs), più ci sembrerà inaccettabile rinunciarci; più non mettiamo in conto di doverci rinunciare, cioè più ci sembra consequenziale e giusto il raggiungerlo (belief in a just world), più investiremo nella sua protezione: costi quel che costi. Ed ancora, più pensiamo che aver perso un bene conseguito sia non consequenziale o ingiusto e più accettarne la perdita sarà inconcepibile. L’alternativa sarebbe infatti vivere in un mondo senza prevedibilità o senza giustizia, almeno per le cose che ci premono.

L’ossatura del libro sembra essere questa. Ed è da questa che discende tanto uno specifico modello di formulazione del caso quanto una specifica teoria della tecnica psicoterapeutica e, poi, l’applicazione di queste a specifici disturbi.

Una parte che merita a mio avviso attenzione è quella dedicata alla promozione del benessere. L’importanza di questa parte ci viene detta chiaramente dalla scopistica e dalla ricerca in psicologia: quando uno scopo è attivo, e quindi le risorse ad esso destinate sono reclutate, si verifica una defocalizzazione funzionale degli altri scopi e tale meccanismo è amplificato in stato di minaccia.

Nel libro, gli autori spiegano questa scelta così: “è stato dato spazio a tutti quegli interventi cognitivo-comportamentali esplicitamente orientati a costruire condotte funzionali e ad aiutare il paziente a investire su scopi e valori per lui significativi, nonostante il disturbo” (p.371). Infatti, proprio perché la focalizzazione sulla minaccia sottrae risorse e tende a impoverire il piano esistenziale del paziente, appare più che ragionevole “proporre interventi che promuovono il ‘buon funzionamento’ (nelle sue diverse accezioni, da resilienza a benessere), cioè la costruzione di condotte antagoniste alla patologia e che sono di prevenzione ad ampio spettro dalla ricaduta” (p. 344).

Sono diverse le cose entusiasmanti di questo libro. Da un lato la teoria stessa che viene utilizzata per capire la sofferenza umana, che è una teoria che permette di darci conto anche della quotidianità. Dall’altro lato l’esposizione di tecniche “riformulate” in coerenza con la concezione scopistica della sofferenza e quindi, attraverso il passaggio della formulazione del caso, orientate al target di intervento. Non ci sono “protocolli seriali” da seguire bona fide ma un ragionamento clinico che si dipana in base alla formulazione del caso e che consente di assemblare l’intervento: dell’astrazione scopistica al paziente concreto. I quadri psicopatologici che seguono queste due parti sono informati da questa logica della spiegazione. Questi quadri, importanti per la specializzazione della teoria e la specifica spiegazione del funzionamento resa disponibile dall’esperienza del gruppo di autori, possono essere considerati come degli esercizi con soluzione. E l’ultimo capitolo, sui disturbi di personalità, può considerarsi come una serie di esercizi con soluzioni parziali.
Penso che uno degli aspetti rilevanti di questo libro sia proprio questo: offrire la possibilità di imparare a ragionare clinicamente.

Per approfondimenti

Friedrich J. (1993). Primary error detection and minimization (PEDMIN) strategies in social cognition: A reinterpretation of confirmation bias phenomena. Psychological Review, 100(2), 298–319. https://doi.org/10.1037/0033-295X.100.2.298

Premack, Woodruff (1978). Does the chimpanzee have a theory of mind? Behavioral and Brain Sciences, 1(4), 515–526 https://doi.org/10.1017/S0140525X00076512

Beck J (2021). Cognitive Behavior Therapy. Basics and Beyound. 3rd edition. Guilford Press

Beck A, Grant P, Inverso E, Brinen A, Perivoliotis D (2021). Recovery-Oriented Cognitive Therapy for Serious Mental Health Conditions. Guilford Press

Il senso di inferiorità della psicologia

di Claudia Perdighe

Davvero la psicologia ha bisogno sempre di numeri per essere scienza?

Qualche giorno fa ho letto un articolo del fisico, e anche bravissimo divulgatore, Carlo Rovelli.

Rovelli evidenziava che in fisica, quella che per tanti è la scienza per eccellenza, negli ultimi decenni la ricerca non ha prodotto niente di nuovo; per essere più precisi, niente di inatteso o che non ci si aspettasse in base alle migliori teorie prodotte nel ’900. Tutti i grandi risultati della fisica sperimentale degli ultimi decenni sono, in sostanza, una conferma delle previsioni prodotte da grandi fisici teorici del secolo scorso e che, dice Rovelli, si studiavano all’università cinquant’anni fa.

Il tema mi ha sia incuriosito che sorpreso. Subito dopo ho provato un moto di grande ammirazione: qualcuno, decenni fa, ha formulato delle teorie che a tutt’oggi non sono state del tutto confermate a livello sperimentale, ma che ancora stanno raccogliendo conferme della loro validità.

Poi ho pensato a quanto la grande distanza tra fisica e psicologia (“scienza umanistica e di serie B”, secondo il geniale fisico Sheldon, nella serie Big Bang Theory) sia segnalata anche dal nostro (di noi psicologi e psicoterapeuti) bisogno di numeri e di “scoperte nuove”. Il valore di un articolo o di una relazione in un convegno viene molto sovente stabilita dalla presenza o meno di numeri, cosa che lo fa quasi automaticamente qualificare come “scientifico”.

Tendiamo a dimenticare che perché l’aggettivo “scientifico” sia applicabile, la presenza di numeri non è condizione né sufficiente né necessaria.

Il fatto che un lavoro sia una ricerca non lo rende in sé un grande contributo alla scienza, non solo nel senso che possono esserci difetti metodologici, ma anche perché non è detto che sia a servizio di una conferma o falsificazione di una teoria (o sua bozza) o ipotesi basata su premesse sufficientemente solide.

D’altra parte, una teoria può essere meritevole dell’aggettivo “scientifico”, anche per la sua coerenza interna, per la capacità di dare conto di tanti fenomeni e di produrre previsioni, anche quando queste non siano ancora verificate empiricamente.

E allora ripenso a quanto da anni mi ripete un caro amico e collega: “Noi psicologi e psicoterapeuti dovremmo recuperare un po’ il piacere della speculazione che, quando fatta in modo rigoroso, è una base fondamentale per la ricerca di qualità. Speculare, pensare, teorizzare non significa rinunciare al rigore della scienza, ma porne le basi”.

(N.B. Popper contestava a Freud l’inclusione della psicanalisi tra le scienze non per la carenza di riscontri empirici, cosa che all’epoca l’avrebbe accomunata alla teoria della relatività, ma perché troppo basata sul metodo induttivo e perché incapace di produrre teorie e proposizioni confutabili). 

Per approfondimenti:

Fisica, l’entusiasmo per il muone e i dubbi sulla «risposta inattesa» all’esperimento

https://www.corriere.it/cronache/21_aprile_14/fisica-l-entusiamo-il-muone-dubbi-l-effetto-al-lupo-lupo-50335254-9d55-11eb-85f1-679fe940a2d0.shtml

Affrontare il Disturbo Ossessivo Compulsivo. Quaderno di lavoro

a cura di Giuseppe Femia

A partire da una fotografia narrativa, “una nuvola di smog” (Italo Calvino), gli Autori Paola Spera e Francesco Mancini offrono ai clinici e di conseguenza ai pazienti un nuovo contributo:  “Affrontare il Disturbo Ossessivo Compulsivo. Quaderno di lavoro”, fornendo una descrizione esaustiva di questa manifestazione psicopatologica, vale a dire il DOC, nelle sue diverse declinazioni, evidenziandone il grado di disagio e sofferenza implicati, e promuovendo un approccio pratico per fronteggiare gli aspetti sintomatologici e le conseguenze che ne derivano in ambito personale, relazionale e sociale.

Nella parte introduttiva viene chiarito come spesso, sbagliando, si pensa che il Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC) sia semplice da comprendere e curare, incorrendo così in errore durante il trattamento. L’immediatezza dell’acronimo – DOC – , l’incidenza elevata di questo disagio e il fatto che sia un disordine noto e diffuso, potrebbero ingannare il clinico portandolo a pensare che sia un disturbo ordinario, e pertanto un terreno facile su cui intervenire.

Contrariamente, nella pratica clinica spesso il DOC si mostra insidioso, complesso e resistente durante il lavoro in psicoterapia.

Ad esempio, la natura “camaleontica” del DOC e la possibilità che questo tipo di disagio possa migrare da una forma ad un’altra per passare per fasi di remissione sintomatologica, rendono alcuni quadri maggiormente complessi in termini di comprensione ed intervento.

I diversi contributi proposti (una squadra di specialisti e clinici che da anni studiano il disturbo ossessivo/compulsivo) evidenziano come, per affrontare questo tipo di disturbo, sia fondamentale sviluppare una competenza specifica e seguire delle linee guida che tengano conto delle più recenti ricerche, ad esempio quelle che chiariscono il ruolo della colpa e del disgusto nella  eziopatogenesi del DOC.

Nella prima parte, “conosci il tuo nemico”, vengono affrontati tutti i tipi di DOC e le differenze con il Disturbo ossessivo Compulsivo di Personalità, e vengono descritte le principali ossessioni e compulsioni nelle loro diverse caratteristiche. Proseguendo sono presentate le diverse tecniche cognitive, come l’ ABC, il laddering e la ristrutturazione cognitiva, normalmente impiegate in psicoterapia durante la fase di ricostruzione dello schema di funzionamento. Tutto il testo si pone come una guida pratica ed esplicativa del modello teorico di riferimento da utilizzare durante le fasi di trattamento con il contributo del paziente in seduta o mediante tecniche di homework da condividere successivamente con il proprio psicoterapeuta.

La seconda parte fornisce strumenti per affrontare direttamente il disturbo lavorando sulla riduzione della probabilità e della gravità dell’evento temuto e sull’accettazione della minaccia, cercando di interrompere quei processi di fusione pensiero/azione e pensiero/realtà e intervenendo sulle valutazioni di natura secondaria che di norma incrementano il disagio. Inoltre, viene affrontato e chiarito il rationale dell’ERP, Esposizione con Prevenzione della Risposta, protocollo evidence-based per il trattamento del DOC. Non mancano quelle tecniche che potremmo definire anti-disgusto, che mettono in evidenza quanto questo tipo di emozione sia molto connessa alla fenomenologia del DOC.

La terza parte integra la prospettiva d’intervento, specificando come le tecniche di terza generazione, l’ Acceptance and Commitment Therapy ACT e la Mindfulness siano degli interventi validi e complementari capaci di potenziare il trattamento CBT standard.

Successivamente, viene affrontato il tema dei familiari e del contesto in cui si “accomoda il DOC” evidenziando i cicli di mantenimento di matrice relazionale, ovvero interpersonali, che seppure messi in atto a fini di bene (ad esempio: elargire rassicurazioni, favorire le compulsioni, “pacca sulla spalla”) rinforzano e mantengono la sintomatologia.

Infine, è proposta una sezione dedicata interamente alla prevenzione delle ricadute con particolare attenzione verso alla vulnerabilità storica nel trattamento del DOC. Si sottolinea infatti quanto sia importante individuare da dove originano le credenze disfunzionali e quali siano le esperienze sensibilizzanti alla base del disagio con lo scopo funzionale di impostare un lavoro  mediante tecniche afferenti alla Schema Therapy (ST) al fine di re-scrivere le esperienze precoci in cui si è strutturato il vissuto di colpa a causa di esperienze di rimprovero sprezzante e/o di  emozioni precoci di disgusto, con l’obiettivo clinico di ottenere una riduzione della sintomatologia. Parallelamente si promuovono interventi ed esercizi volti ad allenare e promuovere le strategie più  adeguate a sorvegliare e arginare il rischio di ricaduta.

In conclusione, questo manuale, mediante un linguaggio metaforico, offrendo esercitazioni pratiche e dettagliate, vuole essere una guida applicativa e pragmatica che  riesce senza dubbio a far sentire gli  psicoterapeuti  meno impotenti di fronte alle insidie del DOC con lo scopo ultimo di far sentire maggiormente compresi, validati e certamente meno soli i pazienti che soffrono a causa di un DOC, portandoli , in linea con gli interventi proposti, a sviluppare maggiori abilità di accettazione e gestione della propria problematica.

A bischero sciolto

di Giuseppe Romano

Un’espressione che, talvolta, amava usare Roberto Lorenzini, che mi è rimasta impressa e che simpaticamente mi fa pensare al suo sguardo e al suo sorriso, mentre lo dice, aspettandosi una reazione divertita da parte di chi lo ascolta.

Roberto era così: diretto, semplice, schietto, con la sua ironia che colpiva e faceva riflettere, ma che, spesso, capivi qualche istante dopo.

Allora anche io, a bischero sciolto, voglio raccontare un po’ di lui, ricordare un po’ di lui con me, raccontare un po’ di noi.

Voglio un bene enorme a Roberto.

Il suo insegnamento e la sua presenza, nella mia vita, vanno oltre la “semplice” importanza che ha avuto come didatta.

Mi ha aiutato a diventare un uomo prima ancora che un terapeuta.

Mi ha sostenuto, soprattutto durante gli anni della mia formazione, in modo rispettoso e attento delle mie necessità, attento alla persona che ero, alle mie fragilità e ai miei limiti, non facendomi mai percepire di essere in debito con lui… e invece gli devo tanto.

Roberto ti capiva e sapeva usare le giuste parole per starti vicino in modo discreto, il suo supporto era fondamentale e ti arrivava dritto e profondo e in quei momenti, chiudendo la conversazione o leggendo tra le righe del suo messaggio o della sua mail, mi accorgevo che mi stava dicendo proprio quello che mi serviva. Ed era così, con me, sia come didatta che come collega e amico.

Sapeva trarre da qualsiasi avventura e disavventura un’occasione, uno spunto, per elaborare una possibile teoria, per dare origine a una riflessione clinica, per delineare una nuova manovra terapeutica.  Mi ha insegnato ad avere un atteggiamento aperto e curioso, nei confronti dei pazienti, ad essere benevolo e rispettoso verso le idee altrui: anche quella che può sembrare un’apparente conclusione inutile, merita di essere ascoltata perché è frutto di riflessione e impegno, perché il processo di ragionamento è più importante del risultato a cui si è giunti.

Sono tanti e preziosi i ricordi insieme: le sere, dopo una cena con Brunella, Andrea e Luigi, a discutere di “credenze dolenti” e “teorie naïve”, i capitoli scritti a 4 o 6 mani, i viaggi in macchina verso Grosseto, verso le sedi dei congressi SITTC o il Forum di Assisi, le mail di supervisione che scriveva alle 4 di notte e che leggevo la mattina appena sveglio.

Estote parati: da bravo formatore e capo scout, ce lo hai fatto capire almeno altre due volte che dovevamo essere pronti a questo momento, ma non è così, non sono pronto… lasci un vuoto incolmabile.

Che cos’è la felicità

di Carlo Buonanno

Topolino, Faust e la promozione di emozioni positive in età evolutiva

Se vi chiedessero di scegliere tra l’elisir di lunga vita e la felicità, cosa scegliereste? Io avrei scelto Mickey Mouse. Topolino non è un bambino, non è sposato e non ha nemmeno uno zio ricco. Pippo, fedele e stralunato come Pluto, è l’amico che, maldestro, gli guarda le spalle. Topolino è un adolescente e non sarà mai nonno, è integerrimo, ha l’anima del detective delle cause impossibili e aiuta il commissario Basettoni a incastrare Gamba di Legno o Macchia Nera.
Topolino è felice, ma ha lo sguardo offuscato e lotta con i demoni per una somma virtù. Ma che cos’è che lo rende così sorridente? È davvero felice? Ed è possibile diffondere la felicità come un contagio benefico?
Recentemente è stata pubblicata una ricerca condotta su un campione di adolescenti con Disturbo Specifico di Apprendimento (DSA), che nel titolo promette di rispondere in parte alla domanda. Lo studio è stato realizzato da Caterina Villirillo, Claudia Perdighe, Elena Cirimbilla e Gilda Franceschini, psicologhe e psicoterapeute della Scuola di Psicoterapia Cognitiva e Associazione di Psicologia Cognitiva di Roma. Si tratta di uno studio pilota che ha l’obiettivo di valutare l’efficacia di un protocollo sperimentale di promozione del benessere, che mira a migliorare la qualità e la quantità delle relazioni interpersonali negli adolescenti con DSA. Il protocollo è nato da una duplice riflessione. Le relazioni interpersonali soddisfacenti, in particolar modo con i pari, hanno un ruolo critico per la felicità in età evolutiva e, dunque, anche nei ragazzi con DSA; nell’80% dei casi, i ragazzi con DSA manifestano problematiche di tipo relazionale, laddove la presenza di un buon supporto sociale è un fattore di protezione per la salute mentale. Ma di quale felicità si parla? La felicità intesa come “eudemonia”, vale a dire connessa a una valutazione globale di sé come persona virtuosa e che vive in linea con i propri valori morali. Proprio come Topolino.
Anche Faust, insidiato da Mefistofele e guardato da Dio con ammirazione per lo stesso motivo, supera i limiti della conoscenza, conducendo una vita dedita allo studio e alla virtù. Questa è una felicità che ha uno scopo, motore della condotta individuale e fondamento della morale. Non una felicità effimera, infantile, che si consuma rapidamente nell’attimo in cui si scioglie in bocca il sapore di una caramella, ma una felicità pratica e impegnata. In questi termini, la felicità coincide con uno stato di benessere e soddisfazione che si esprime sia nella presenza di emozioni positive sia, soprattutto, nel buon funzionamento psicologico, inteso come capacità di mettere in atto quotidianamente comportamenti che favoriscono il benessere e riflettono i propri valori. Contro ogni pregiudizio, questo tipo di felicità sembra essere tipico degli adolescenti, mentre nei bambini la felicità è edonica, legata agli aspetti concreti del piacere quali il gioco, le attività di gruppo, il numero di amicizie, le frequenze delle visite agli amici. E a proposito di praticità, gli ingredienti che in età evolutiva correlano con la felicità si dispongono lungo una gerarchia concreta che vede all’apice le relazioni interpersonali con i coetanei e poi l’autonomia, la competenza, avere una buona autostima, avere un sistema di valori da perseguire, avere un locus of control interno. Il protocollo sviluppato dalle autrici è stato realizzato assemblando tecniche di tipo cognitivo-comportamentale standard con procedure mutuate dall’Acceptance and Commitment Therapy. Il protocollo si sviluppa in dieci sedute a cadenza settimanale, più due di follow-up a cadenza quindicinale e si divide in tre fasi:

  • La prima fase, “Conosco me stesso e i miei valori”, è dedicata alla promozione della consapevolezza dei punti di forza e di debolezza del soggetto e alla condivisione di obiettivi da raggiungere in riferimento ai propri valori.
  • La fase centrale, “Mi impegno a perseguire i miei valori e i miei obiettivi”, è focalizzata sull’individuazione di micro-obiettivi da raggiungere settimanalmente, allo scopo di realizzare gli obiettivi stabiliti nella fase precedente. In questa fase, una parte importante è dedicata sia alla ristrutturazione di eventuali credenze disfunzionali, sia all’acquisizione di abilità assertive.
  • La fase conclusiva, “Io più abile socialmente e consapevole delle mie risorse”, consiste nella valutazione degli obiettivi raggiunti e nella generalizzazione delle competenze apprese.

Dall’analisi qualitativa dei dati pre e post-trattamento emerge una significativa riduzione dei sintomi di ansia e depressione rilevati nella fase di pretrattamento, un aumento dell’autostima e dell’autoefficacia e un aumento della qualità e della quantità dei rapporti interpersonali. Inoltre, dai risultati è emerso un miglioramento significativo nel rendimento scolastico. Le abilità acquisite sono confermate anche al follow-up di un mese. In definitiva, pare che l’adolescenza sia la vera età della ragione e la felicità è roba terribilmente impegnata. Tra un’indagine di Topolino e la dura ricerca di Faust, oltre i limiti della conoscenza.

Per approfondimenti

Villirillo, C., Perdighe, C., Cirimbilla, E., & Franceschini, G. (2021). Promuovere la felicità: uno studio pilota con un campione di ragazzi con Disturbo Specifico di Apprendimento. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, Italian Journal of Cognitive and Behavioural Psychotherapy, 27(1) pp 17-44.

Manuale di “Psichiatria Territoriale”

di Federica Rossi

Il manuale “Psichiatria Territoriale” rivolto a tutti gli operatori della salute mentale inizia con un interessante documento volto a far riflettere sull’attuale principio organizzativo per l’assistenza psichiatrica dei nostri Servizi di Salute Mentale, basati sul modello di riduzione della sintomatologia. Seppur l’organizzazione dei servizi basata sulla riduzione dei sintomi sia valido e utile, non tiene conto però di un fattore: quello esistenziale. D’altronde, l’avvento della formulazione transindromica della psicopatologia che combina approcci categoriali e dimensionali, ci porta pertanto a riflettere sulla considerazione che il disagio psichico non ruota solo intorno ai sintomi ma si concentra anche su altri fattori, come quelli sociali, di esposizione ambientale, comportamento e funzionamento. Questo quadro transindromico è pertanto incentrato sul paziente.  Dunque nel documento si evidenzia la necessità di modelli innovativi di integrazione dell’assistenza psichiatrica e sociale, enfatizzando il ruolo e riconoscendo l’importanza del dominio esistenziale. Portare insieme in un unico servizio la prospettiva medica di “riduzione dei sintomi” e quella esistenziale di “vita significativa” rimane comunque una grande sfida (Anthony, 1993; Boevink, 2012). Il manuale è suddiviso in cinque parti, partendo dal concetto di diagnosi per arrivare al lavoro in team in psichiatria, passando per le tecniche e modelli di intervento. Nella prima sezione il focus è sui nuovi modelli dei disturbi mentali e sul processo diagnostico; con una particolare attenzione al processo di recovery: “speranza, ripresa del controllo, accesso alle opportunità di costruire una vita al di là della malattia”. Un modello orientato alla recovery che da priorità agli obiettivi propri della persona, alla cooperazione e al valore dell’esperienza vissuta, richiederebbe un cambiamento nel sistema della salute mentale. Vengono esaminati pertanto alcuni approcci evidence based dedicati alla recovery come: il supporto tra pari, l’autogestione e i piani congiunti di crisi, gli approcci di IPS, Housing First, sostegno alle famiglie e recovery college. La seconda sezione è dedicata all’organizzazione dei servizi, focalizzando l’attenzione sulla necessità di una costruzione di rete e di integrazione in politica sanitaria e psichiatria.  Nella terza e quarta sezione il manuale si concentra sulle tecniche di intervento e modelli di interventi integrato in popolazioni speciali e complesse. Innovativo all’interno di questa sezione è il capitolo su Stati Mentali a rischio ed esordi psicotici in adolescenza e preadolescenza. L’individuazione precoce di bambini e adolescenti con rischio di esordio psicotico consente di migliorare il decorso clinico riducendo la sintomatologia e favorire un discreto inserimento all’interno della comunità. Nell’ultima sezione viene enfatizzata l’importanza del lavoro in team in psichiatria, non solo la necessità di lavorare in équipe ma anche la necessità dell’integrazione dei servizi psichiatrici con gli enti territoriali come i comuni, le autorità giudiziarie e con le agenzie per gli inserimenti lavorativi. Questa necessità di interazione con le agenzie territoriali è sempre più orientata ad un servizio territoriale per la salute mentale orientato alla recovery.

http://www.raffaellocortina.it/scheda-libro/autori-vari/psichiatria-territoriale-9788832852950-3436.html

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