Disturbo d’ansia sociale nei bambini

di Elena Cirimbilla

Strutturare l’intervento sul bisogno del singolo: uno studio sul DAS in età evolutiva

Il disturbo d’ansia sociale (DAS) o fobia sociale è caratterizzato da una marcata paura o ansia rispetto a una o più situazioni sociali in cui l’individuo è esposto al possibile esame degli altri e nelle quali teme di mostrare sintomi che verranno valutati negativamente. Nei bambini, l’ansia si manifesta sia nell’interazione con l’adulto sia con i pari e può essere caratterizzata da pianti, scoppi di collera, ritiro, immobilizzazione o impossibilità a parlare in situazioni sociali.

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT), in genere applicata in protocolli che si focalizzano su riduzione dell’ansia, esposizioni e sviluppo di nuove abilità, risulta essere il trattamento più efficace nei disturbi d’ansia in età evolutiva. Nonostante ciò, è stato dimostrato che la fobia sociale, uno dei disturbi d’ansia più comuni tra i bambini e gli adolescenti, sembra rispondere meno degli altri a questo tipo di CBT.

A partire da queste considerazioni, si è sviluppato il recente studio di Liesbeth G. E. Telman e colleghi che hanno applicato al DAS un protocollo suddiviso secondo due linee di trattamento: una procedura di intervento CBT divisa in moduli, tesa all’adattamento secondo le necessità e i bisogni del singolo individuo, e una parte a integrazione, con interventi di mindfulness.

Lo studio è stato realizzato su dieci giovani di età compresa tra gli 8 e i 17 anni con Disturbo d’Ansia Sociale. Oltre alle misure adottate per la diagnosi e per la rilevazione dei sintomi d’ansia, gli autori hanno previsto anche la valutazione della flessibilità dei terapeuti, caratteristica indispensabile per costruire un intervento personalizzato e adattato al singolo paziente. Elemento interessante della ricerca, infatti, è l’opportunità dei terapeuti di poter scegliere tra dieci diversi moduli, strutturando l’intervento sulla base delle componenti individuali da trattare. È stato possibile decidere il numero di sedute, le caratteristiche dei compiti assegnati e i moduli sui quali concentrarsi, includendo e favorendo gli elementi che avrebbero potuto incrementare l’efficacia del trattamento, come ad esempio la ristrutturazione cognitiva, il trattamento espositivo, le abilità di coping e/o gli esercizi di mindfulness.

Lo studio ha condotto a risultati interessanti. Innanzitutto, dopo una media di undici sedute, il 50% del campione non risultava più rispondere ai criteri per il DAS al re-test e l’80% al follow-up. Gli autori sottolineano come la brevità dell’intervento, inferiore rispetto alla media di molti studi, possa essere imputabile alla possibilità di concentrarsi solo sugli elementi (e quindi moduli) ritenuti necessari per ogni singolo caso. In secondo luogo, i giovani sembrano aver beneficiato dell’accostamento della mindfulness agli elementi base della CBT, proposto nel 50% dei casi. Secondo gli autori, si tratta del primo studio in cui è stato aggiunto un intervento mindfulness a una CBT divisa in moduli in età evolutiva.

I risultati presentati favoriscono importanti riflessioni cliniche: la possibilità di muoversi all’interno dei protocolli della CBT tradizionale e scegliere in modo flessibile le aree sulle quali concentrarsi nel trattamento, integrando, quando utili, interventi di terza generazione, ha permesso di adattare e personalizzare l’intervento. Un protocollo modulare e flessibile permette così al terapeuta di strutturare un trattamento che “osservi” realmente le necessità personali e che consenta di trattare il bisogno individuale anziché il disturbo nella sua accezione di etichetta diagnostica.

Per approfondimenti

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5. Arlington, VA. (Tr. it.: Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Quinta edizione, DSM-5. Raffaello Cortina Editore, Milano, 2014).

Liesbeth G. E. Telman, Francisca J. A. Van Steensel, Ariënne J. C. Verveen, Susan M. Bögels & Marija Maric (2020): Modular CBT for Youth Social Anxiety Disorder: A Case Series Examining Initial Effectiveness, Evidence-Based Practice in Child and Adolescent Mental Health, DOI: 10.1080/23794925.2020.1727791

L’intervento sul disturbo d’ansia sociale tramite l’Imagery Rescripting

di Giovanbattista Andreoli
curato da Elena Bilotta

Rispetto ad altri modelli di intervento, la terapia cognitivo-comportamentale mostra una particolare efficacia nel trattamento del disturbo d’ansia sociale (DAS). La letteratura scientifica concernente i modelli cognitivi alla base del medesimo disturbo evidenzia come fattore chiave la persistente intrusione di immagini negative quando individui con questa psicopatologia prendono parte a situazioni sociali reali o immaginate. Tali immagini consistono in rappresentazioni mentali che spesso evidenziano aspetti del proprio sé come inadeguati. Le immagini possono essere descritte in maniera talmente valida ed accurata che l’individuo può percepire pericoli laddove non sussistano, attivando contemporaneamente forti emozioni negative. Basando il proprio approccio su questi ricordi autobiografici, l’Imagery Rescripting (IR) è una tecnica relativamente recente che in combinazione con l’intervento della ristrutturazione cognitiva si è già mostrata efficace nel migliorare la sintomatologia nelle persone con DAS.
Tre sono i passi in cui l’IR si struttura: 1) il paziente richiama la memoria negativa narrandola in prima persona e descrivendo l’evento così come è accaduto; 2)l’immagine viene richiamata osservandola dalla prospettiva presente e il paziente è invitato a compiere delle rivalutazioni seguendo il suo punto di vista attuale; 3) il paziente assume nuovamente la prospettiva originaria dell’evento, ma incorporando le osservazioni elaborate durante la seconda fase.
Non esistono numerosi studi in grado di valutare l’applicazione della medesima tecnica senza la combinazione con la ristrutturazione cognitiva. Per tale ragione, Reimer&Moscovitch (2015) hanno condotto uno studio per misurarne l’efficacia secondo tale modalità. Venticinque partecipanti, tutti con diagnosi principale di DAS, sono stati divisi in due gruppi: al primo gruppo veniva somministrata una seduta di intervento IR senza ristrutturazione cognitiva, mentre al secondo gruppo non veniva somministrato alcun intervento.
I risultati hanno messo in luce come i soggetti che hanno avuto modo di sperimentare la IR riportano una sostanziale riduzione dei sintomi di  DAS, con un richiamo delle proprie memorie autobiografiche più positivo. Inoltre, i medesimi soggetti riportano marcati cambiamenti nel contenuto e nell’accuratezza delle proprie credenze principali legate alle memorie autobiografiche che possiedono.

Tali esiti mostrano come l’intervento a singola sessione di IR senza alcuna combinazione con la ristrutturazione cognitiva sia possibile ed efficace per persone con DAS. A questo punto ci si potrebbe chiedere perché non implementare un intervento come la IR, più breve e meno costoso in termini temporali ed economici, sostituendo così trattamenti più complessi attualmente utilizzati nell’intervento sull’ansia sociale. Le risposte possono essere molteplici. La prima riguarda l’efficacia dell’intervento sul campione considerato: solo il 23% dei soggetti dello studio ha raggiunto guarigione completa. Secondo, non esistono indicazioni precise riguardo al momento dell’intervento in cui precisamente debba essere amministrata la IR, o con quale tipo di pazienti. Terzo, è necessario determinare e definire meglio le competenze del terapeuta nel gestire una modalità di intervento adeguata.

I clinici dovrebbero dunque essere sempre attenti a consolidare con la pratica clinica e la ricerca nuovi protocolli d’intervento emergenti prima di sostituirli a trattamenti certamente più complessi ma con maggiore evidenza scientifica.

 

Per approfondimenti:
Reimer, S. G., &Moscovitch, D. A. (2015). The impact of imagery rescripting on memory appraisals and core beliefs in social anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 75, 48-59.