I crocevia del terapeuta

di Giuseppe Femia

L’importanza dei processi differenziali nelle fasi di Assessment 

Nella pratica clinica diventa sempre più complesso differenziare i diversi quadri psicopatologici e le manifestazioni normali da quelle problematiche. Questo avviene a causa della natura eterogenea dei disturbi, della scarsa specificità di alcune manifestazioni, sempre più transdiagnostiche, e dallo scontro fra unicità del paziente e criteri nosografici monotetici: in poche parole, i criteri di classificazione dei disturbi sono inevitabilmente limitati rispetto alla molteplicità delle manifestazioni della mente umana.

Al fine di condurre un’attenta analisi del funzionamento psicologico, i processi differenziali in termini diagnostici – cioè i procedimenti che tendono a escludere man mano alcuni disturbi per giungere a quello corretto – si mostrano sempre più indispensabili nella comprensione dei diversi disagi psicologici e nella definizione degli interventi psicoterapici più adeguati.

Prendiamo in esame due pazienti. Il primo è strutturalmente portato alla depressione oppure sta demoralizzandosi sulla base di un funzionamento narcisistico o di un problema di ansia fobica che sta limitandone l’autonomia e compromettendo gli scopi esistenziali. Il secondo lamenta distacco, visione offuscata, sensazione di stare in un film, riferisce di sentirsi come in un sogno. In questi casi, il clinico viene chiamato a stabilire se si tratta di un fenomeno di distacco psicotico oppure di uno stato dissociativo e, nello specifico, di depersonalizzazione in relazione a vissuti di panico e agorafobia oppure di una reazione traumatica.

Differenziare le manifestazioni significa comprenderne l’origine: dare un senso ai sintomi, non etichettare in modo sterile i vari disordini ma coglierne il significato.Ecco il motivo per cui il ragionamento clinico in fase di Assessment si costituisce in quanto elemento fondamentale da cui muoversi verso approfondimenti e ipotesi.

Spesso accade che le persone arrivino in consultazione raccontando un problema che li affligge ma, in fondo, quello che loro raccontano come difficoltà principale si scopre essere la risposta a qualcosa di più profondo e nucleare che si svela solo di fronte a difficoltà che in qualche modo minacciano scopi di vita e scompongono equilibri e abitudini.

Pensiamo a un soggetto con una personalità dipendente, da sempre abituato a funzionare assieme a qualcuno che dirige il timone della sua esistenza: questi inizierà a manifestare problemi di ansia e tristezza di fronte alla minaccia che la relazione possa terminare; arriverà in consultazione manifestando attacchi di panico, agorafobia, angoscia e solo man mano riuscirà a tracciare la connessione fra il sintomo, il disagio acuto che lo porta a soffrire e la sua struttura personologica di base.

Altro esempio in cui i processi differenziali risultano fondamentali sia ai fini diagnostici che terapeutici, è la sempre più difficile differenzazione del Disturbo Borderline da quello Bipolare di tipo II. Le manifestazioni di impulsività e ostilità, oltre che l’instabilità affettiva e comportamentale, si sovrappongono e rendono complesso questo tipo di operazione da parte del clinico.

Anche rispetto al disturbo depressivo risulta fondamentale definire la natura del disagio, escludere episodi di attivazione e chiarire la natura unipolare o bipolare del disagio manifesto.

Allo stesso modo, nella valutazione dei processi di tipo ossessivo, alle volte le ossessioni sono talmente bizzarre e spaventevoli per il paziente che sembrano somigliare a veri e propri disordini del pensiero.

Infine, ultimo esempio, può accadere che le credenze di inadeguatezza e gli evitamenti messi in moto allo scopo di evitare le sensazioni temute, si confondano con tratti stabili e pervasivi di tipo evitante. Dunque, fobia sociale o Disturbo Evitante della Personalità?

In conclusione, possiamo assumere come la conoscenza della psicopatologia richieda un continuo approfondimento e un’attitudine clinica pronta ed empatica che, se supportata da esami psicodiagnostici adeguati, promuove la verifica delle ipotesi di funzionamento e inquadramento nosografico. Processi, questi, da ritenere “preliminari” alla messa a punto di un piano di intervento psicoterapeutico adeguato.

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