a cura di Giulia Bongiovanni

Sia tra psichiatri e psicoterapeuti, sia tra i “non addetti ai lavori”, è spesso diffusa la convinzione che chi soffre di un Disturbo Bipolare (DB) possa sì godere dei benefici di un’adeguata terapia psicofarmacologica ma che difficilmente potrebbe giovare di un trattamento psicoterapeutico, se non nei termini di interventi psicoeducativi volti a migliorare la compliance al trattamento farmacologico e alla regolarizzazione dei ritmi di vita.

Il lavoro proposto da Andrea Gragnani, Allison Uvelli e Marco Saettoni, “Goal Pursuit- Focused CBT for Bipolar Disorder: A Four- Case Series”, consente di smentire tali credenze, proponendo invece un protocollo di intervento CBT per pazienti affetti da Disturbo Bipolare (I e II).

Recenti contributi hanno infatti evidenziato la necessità di associare alla terapia farmacologica interventi psicoterapeutici strutturati, in grado di favorire il mantenimento a lungo termine dell’eutimia e di ridurre il rischio di ricadute (Miklowitz et al., 2020; Valdivieso-Jiménez, 2023). Tra tali interventi, è stato dimostrato che anche la CBT possa migliorare significativamente gli outcome di trattamento (Colom and Vieta 2006; Miklowitz et al. 2007). D’altro canto, i protocolli CBT finora proposti nascono da trattamenti originariamente pensati per la cura di pazienti con depressione unipolare, mostrando limiti significativi nel trattare alcuni meccanismi specifici dei Disturbi Bipolari.

Al fine di superare tali limiti, Gragnani, Saettoni e Uvelli propongono un protocollo CBT pensato appositamente per i pazienti con DB e descrivono la sua applicazione su quattro pazienti, due con DBI e due con DBII.

Come da tradizione del cognitivismo italiano, centrale per il trattamento è la precedente comprensione del funzionamento della mente del paziente. Partendo, quindi, dal modello presentato da Saettoni et al. (2021), gli autori individuano tre specifici fattori di mantenimento del DB:

1. “addiction to mania”: ricerca continua di sensazioni piacevoli relative alle fasi espansive del disturbo che si configura come una vera e propria dipendenza da alti livelli d’energia, correlati alla sensazione di essere potenti, di successo e di valore (self-focused goal). I pazienti cercano costantemente di riattivare tali condizioni attraverso strategie comportamentali come l’iper-lavoro, l’attività sportiva, l’uso di sostanze attivanti (caffè, bibite energizzanti) e la ricerca continua di nuove conoscenze tramite vita mondana e social network;
2. intolleranza agli stati di anergia, abulia e anedonia: i pazienti con DB temono stati in cui si percepiscono con bassi livelli di energia perché spesso sono correlati all’idea di essere impotenti, falliti e senza valore (antigoal);
3. meta-emotional problem sugli stati emotivi di tristezza ed euforia: il primo relativo alla convinzione che gli stati affettivi inerenti alla deflessione timica siano prova della propria incapacità e fallibilità; il secondo, invece, inerente ad atteggiamenti di intensa desiderabilità degli stati di euforia, considerati prova delle proprie capacità e potenzialità.

Tali meccanismi psicologici diverranno i principali target di intervento del protocollo terapeutico qui proposto.

Caratteristica centrale durante tutto l’iter dell’intervento è la continua flessibilità nelle strategie e nelle tecniche, ciò in relazione all’alternanza delle fasi espansive e depressive.

Il principio cardine è infatti quello di mantenere il paziente in condizioni di sicurezza, lavorando su comportamenti pericolosi e disregolati, quali l’ideazione o i tentativi suicidari, la guida spericolata o decisioni avventate che possano interferire in maniera significativa sulla qualità della vita.

Una volta raggiunte le condizioni di sicurezza, il trattamento potrà focalizzarsi sulla riduzione dei sintomi e il raggiungimento della condizione di eutimia (stabilizzazione affettiva). Le tecniche utilizzate a tale scopo includono l’attivazione o l’inibizione comportamentale, rispettivamente per le fasi depressive e per le fasi (ipo)maniacali (Ferster, 1973; Lewinsohn, 1974; Beck et al., 1979; Saettoni et al., 2021); alcune delle tecniche di skills training derivate dalla DBT e di Mindfulness per la riduzione dell’intolleranza alla sofferenza, dell’iper reattività emotiva e dell’impulsività (Linehan, 2015; Van Dijk et al., 2013; Goldstein et al., 2015; Burgos-Julian et al., 2022; Xuan et al., 2020; Musket et al., 2021) e la ristrutturazione cognitiva volta ad intervenire sull’iper investimento sugli scopi di successo e gratificazione (self-focused goal). Utilissimi sono, inoltre, gli interventi di psicoeducazione attraverso l’utilizzo del Manuale di Psicoeducazione per i Disturbi Bipolari di Colom e Vieta (2006) per aumentare la consapevolezza del disturbo e le schede di automonitoraggio (diari e ABC) per monitorare le oscillazioni del tono dell’umore.

La parte più estesa del trattamento – della durata di circa 30 sedute – è dedicata alla riduzione della ciclicità del disturbo e al mantenimento dell’eutimia, intervenendo sui 3 principali meccanismi di mantenimento dei DB precedentemente descritti.

Per la riduzione del craving degli stati di euforia (addiction to mania) si propongono ai pazienti tecniche volte alla sperimentazione di livelli di attivazione più realistici e più consapevoli (Mindfulness). Per quanto concerne gli stati di abulia, anergia e anedonia risultano utili tecniche basate sull’accettazione esperienziale di tali stati emotivi (ad esempio grazie all’esercizio “Stare con le emozioni”) nonché interventi di ristrutturazione cognitiva volte a scardinare credenze patogene secondo cui vengono interpretati come catastrofici segnali ordinari di fatica e di bassi livelli d’energia. Tali strategie, correlate ad altri interventi più specifici, consentono inoltre di intervenire sul meta-emotional problem, riducendo la critica ai vissuti emotivi spiacevoli e di anergia e l’eccessiva desiderabilità di stati emotivi di euforia, gratificazione e successo.

Utile risulta in tal senso proporre un ribilanciamento degli investimenti su scopi relazionali (other-focused goal vs self-focused goal) e sui valori dei pazienti, costruendo un progetto di vita più ricco e sostenibile.

I risultati clinici descritti nello studio di Andrea Gragnani, Allison Uvelli e Marco Saettoni appaiono particolarmente rilevanti. In tutti e quattro i casi trattati si osserva infatti una marcata riduzione della sintomatologia depressiva, un miglioramento significativo della qualità di vita e, soprattutto, il mantenimento nel tempo di una condizione di eutimia. Un dato clinicamente centrale è che, nel periodo di follow-up, non si registrano nuove ricadute maniacali né la comparsa di nuovi cicli.

Tali miglioramenti sembrano associati ad un cambiamento profondo nel modo in cui i pazienti si rapportano ai propri stati interni, in particolare all’attivazione, all’energia e agli obiettivi di successo.

Nel loro insieme, questi dati suggeriscono come un intervento CBT specificamente progettato per il Disturbo Bipolare possa rappresentare un valido complemento alla terapia farmacologica, non limitandosi alla compliance sulla stessa, ma favorendo un funzionamento più equilibrato e sostenibile nel tempo, la riduzione delle ricadute ed un ribilanciamento degli investimenti sugli scopi di vita del paziente. Lo studio contribuisce così a superare l’idea che la psicoterapia nel DB abbia un ruolo esclusivamente psicoeducativo, mostrando come un trattamento cognitivo mirato, esitante dalla chiara comprensione del funzionamento della mente del paziente, possa contribuire in maniera significativa a modificare l’evoluzione del disturbo.

L’articolo completo è disponibile al seguente link:

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cpp.70224?af=R

Gragnani, A., Uvelli, A., & Saettoni, M. (2026). Goal Pursuit‐Focused CBT for Bipolar Disorder: A Four‐Case Series. Clinical Psychology & Psychotherapy, 33(1), e7022, DOI: 10.1002/cpp.70224

Riferimenti bibliografici

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