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Io non credo nella psicoterapia

di Elena Bilotta

“Io non credo nella psicoterapia“. Un esordio del genere non promette molto di buono, ma da terapeuta che lavora con i disturbi personalità sono abbastanza abituata a sentirmelo dire e non mi indispone, anzi mi incuriosisce. Non deve essere facile per la persona che ho di fronte sentire di avere bisogno di qualcosa in cui non crede. La sua sofferenza deve essere profonda e radicata, come la sua solitudine, e deve averne provate tante, forse tutte. “Le ho provate tutte“. Ecco, come sospettavo.

La persona seduta davanti a me è un uomo di mezza età, sovrappeso, non particolarmente curato nell’aspetto. Mi racconta che i suoi familiari non sanno che è venuto in terapia, perché nessuno capirebbe. In famiglia se si parla di terapia si pensa solo a Sergio Castellitto (per via della serie italiana “In treatment”) e in generale tutti dicono che i soldi spesi per un terapeuta sono buttati. Per loro è molto più efficace il lettino dell’estetista che quello dell’analista. “Beh qui non abbiamo un lettino, quindi forse abbiamo un problema in meno“, scherzo io, sorridendo. Ma lui mi guarda un po’ schifato dal mio umorismo spicciolo. Ha ragione, avrei potuto proprio risparmiarmela, soprattutto perché ancora non so nulla di lui e del suo funzionamento, e l’umorismo, almeno nei primi incontri, va sempre dosato e calibrato, perché potrebbe essere sempre interpretato come sarcasmo escludente e umiliante, anziché come ironia benevola e inclusiva, che era poi la mia intenzione.

L’inizio non è dei migliori, e io comincio a sentirmi un po’ a disagio, esaminata e testata, scrutata come se dall’altra parte lui volesse capire quale sarebbe la qualità che io dovrei avere e che lui non ha. La pesantezza del clima che avverto mi suggerisce che potrebbe trattarsi di un disturbo di personalità. Difficile sentirsi così quando si ha davanti un paziente “solo” ansioso od ossessivo. Certo, potrei sbagliarmi e quindi continuo ad ascoltare senza giudizio o diagnosi in testa.

A malincuore mi racconta il suo problema: “Non dormo da due anni“. “Mi sveglio 5, 6, 7 volte a notte e la mia mente viene avvolta da una nube di pensieri che non riesco a gestire, allora sento un peso al petto e penso che mi stia venendo un attacco di cuore, così mi alzo, vado sul balcone, fumo una sigaretta e magari bevo un grappino e poi torno a letto”.

La mia prima domanda è quella più semplice e intuitiva, forse da lui letta come banale, ma non devo colpirlo con effetti speciali, come mi spingerebbe a fare la sensazione del suo sguardo addosso: “è successo qualcosa due anni fa, in concomitanza con questo cambiamento nella qualità del suo sonno?“. “Beh, è venuta a vivere a casa mia la mia compagna. Ma mica è per questo, che c’entra!” Mi guarda sempre più schifato e non capisco se a questo punto l’espressione di disgusto che ha quasi costantemente in viso non sia invece spavento. Paura che qualcun altro capisca qualcosa che lui non ha capito, che qualcun altro prenda il controllo, facendolo così perdere a lui. Eh no, sicuramente per la persona che ho davanti il controllo è importante, e non devo in nessun modo fargli pensare che io voglia toglierglielo.

“No certo, non intendevo questo, ho solo fatto questa domanda per capire se associa questo cambiamento interno a un cambiamento esterno“. “No, non lo associo a niente“. “Ok“.

“Le capita di rimuginare anche di giorno o solo durante la notte?“. “Anche di giorno purtroppo, per quello sono qui. Provo a distrarmi ma non funziona niente, a allora mi capita che divento molto nervoso, rispondo male a tutti, pure sul lavoro e pure con la mia fidanzata“. “Cos’è che la fa arrabbiare di solito?” continuo con le domande ovvie. “Tutto e tutti, mi urtano i nervi. E poi mi danno fastidio tutte quelle coppie felici coi bambini, tutti innamorati e contenti e io mi dico perché io no?”. Come spesso capita nei pazienti complessi, le informazioni arrivano un po’ a raffica e confuse su diversi piani, e lo sforzo da fare è quello di provare a mettere in ordine i contenuti e provare a metterli in un ordine gerarchico che abbia un senso e che venga condiviso dalla persona che si ha di fronte. Non credo che la persona che ho davanti però condividerebbe qualcosa con me.

“Mi scusi, non ho ben capito, quindi ciò cos’è che esattamente la infastidisce?“. “Eh lo so che tanto lei andava a parare lì: sì, allora io vorrei un figlio ma la mia compagna non vuole. All’inizio neanche io volevo, ma adesso ho cambiato idea, forse perché sto diventando vecchio, inizio ad avere i capelli grigi e paura della morte“. Il tono cambia, non mi guarda in faccia. Capisco che si sta aprendo più di quanto avesse preventivato, ma questo non è un bel segnale per un paziente così; una volta uscito dalla seduta potrebbe pentirsene e starci molto male. Bisogna andarci piano perché condividere troppo, per alcuni pazienti, è insostenibile. “Immagino che questo le provochi tanto dolore“, dico, nella totale semplicità letta forse come banalità. “Sì, infatti. E ora che lo so che ci faccio?“. Ecco, appunto, ho detto una frase sbagliata per chi ho davanti. La persona che mi trovo di fronte tollera difficilmente qualsiasi tipo di comprensione o simil-compassione; le vive come umilianti. Già il fatto di essersi “ridotto” a parlare con uno specialista è per lui sconfortante e fonte di rabbia e frustrazione, come spesso accade in alcuni funzionamenti narcisisti. Sarà dura, penso, e forse sarà solamente una esperienza di profonda impotenza.

Ho però già da questi pochi scambi delle indicazioni che sono estremamente importanti per gestire il colloquio e il mio modo di pormi col paziente. Devo restare sullo sfondo e non devo avvicinarmi troppo. Non devo fare espressioni del volto che comunichino pena o tenerezza nei confronti del suo dolore, ma devo mantenermi il più possibile neutrale e con una espressione del viso che non lasci trapelare alcuna emozione specifica. Non devo fare troppe domande e non devo irrigidirmi quando ho la sensazione che io debba, con le poche informazioni che ho, dare una soluzione immediata al suo problema. Non devo cadere nella trappola dell’urgenza, dentro la quale lui è caduto già da tanto tempo.

Forse questo potrà essere un buon inizio.

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Illustrazione di @disegniperlasalutementale

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Narcisista maligno in psicoterapia

di Fabiana Gino
curato da Elena Bilotta

Il narcisismo maligno viene descritto da Otto Kernberg come una variante del narcisismo patologico contenente, oltre ai classici elementi di grandiosità, anche alcuni elementi quali la paranoia, il sadismo, l’aggressività e la psicopatia. Il narcisista maligno interpreta le azioni degli altri con una forte propensione alla paranoia e vi risponde con un’abbondanza di aggressività, presenta inoltre una persistente volontà di dominanza sociale. Difatti, quando il narcisista maligno esprime la propria aggressività verso gli altri, sperimenta un aumento della propria autostima e del suo Sé grandioso.

Kernberg, con il suo gruppo di ricerca coordinato da Lenzenweger, ha effettuato uno studio per verificare se a livelli elevati di narcisismo maligno (considerato come dimensione della personalità e non diagnosi categoriale) corrispondesse un più lento declino dell’ansia nel tempo e un più lento miglioramento del funzionamento psicosociale globale dell’individuo.

Il campione della ricerca era composto da 57 soggetti con diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità (DBP) secondo il DSM-IV. Per un periodo di 12 mesi ai soggetti venivano somministrate ripetutamente nel corso del tempo due scale: la Brief Symptom Inventory-Anxiety Scale (BSI-A) per misurare i livelli di ansia, e la Global Assessment of Functioning (GAF) per valutare il livello di funzionamento psicosociale/psicologico dell’individuo.

Rispetto alle variabili indagate da queste scale, sono state considerate alcune componenti considerate in linea con la concettualizzazione del narcisismo maligno come dimensione della patologia della personalità:

  • La “Predisposizione paranoica”, che include l’esternalizzazione della colpa, la sospettosità e il rancore verso gli altri;
  • La “Dominanza impavida”, che comporta uno stile interpersonale privo di paura e di tendenza alla dominanza sociale;
  • Il “Cuore freddo”, caratterizzato da una propensione all’aggressività dalla capacità di manipolazione e mancanza di empatia.

I pazienti con DBP citati in questo studio, venivano trattati con 1 di 3 possibili trattamenti per pazienti con DBP, già trattati in un precedente studio di Clarkin et al. (2007) per un periodo di 12 mesi. L’assegnazione al trattamento era randomizzata. I ricercatori avevano ipotizzato che elevati livelli di narcisismo maligno avrebbero rallentato in modo significativo il progresso terapeutico, in particolare in termini di miglioramento psicologico/psicosociale globale e di riduzione dell’ansia.

In linea con quanto ipotizzato, i risultati hanno mostrato che il narcisismo maligno aveva un’associazione significativamente più forte con un più lento miglioramento del funzionamento generale (punteggi GAF) a prescindere dal tipo di trattamento utilizzato; inoltre, i comportamenti antisociali risultavano correlati a rallentamenti nel miglioramento dell’ansia.

Questi risultati suggeriscono come il narcisismo maligno possa esercitare un impatto importante sul miglioramento globale della persona, anche in individui trattati, in questo caso in pazienti con DBP.

In particolare, il narcisismo maligno sembra influenzare il decorso di un disturbo di personalità, o la risposta al trattamento, anche quando il disturbo primario non è di tipo narcisistico.

BIBLIOGRAFIA:

Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A multiwave study. The American Journal of Psychiatry, 164(6), 922–928.

Lenzenweger M, F, Clarkin J, F, Caligor E, Cain N, M, Kernberg O, F: Malignant Narcissism in Relation to Clinical Change in Borderline Personality Disorder: An Exploratory Study. Psychopathology, 2018;51:318-325.

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Le emozioni come lenti sul mondo

di Alessandra Capuozzo
a cura di Elena Bilotta

La revisione della letteratura presentata da De Berardis e colleghi (2017) vuole valutare la relazione tra alessitimia e rischio suicidario in diverse classi di pazienti: Disturbi Depressivi, di Disturbi d’Ansia e di disturbi dell’umore come Disturbo dell’Alimentazione Binge e Disturbo Bipolare.

Il tratto alessitimico è stato studiato negli articoli analizzati da De Berardis e colleghi (2017) con l’utilizzo di un test apposito, TAS-20. La TAS-20 studia tre aspetti dell’alessitimia: Difficoltà a Identificare le emozioni, Difficoltà ad Esprimere le emozioni, Pensiero Orientato verso l’Esterno. Il denominatore comune che sembra aumentare il rischio suicidario in pazienti psichiatrici sembra essere la Difficoltà ad Identificare le Emozioni. In effetti, non sembra cosí strano, considerando che l’incapacità ad identificare le proprie emozioni può destabilizzare fortemente il paziente. Facciamo giusto un esempio, un paziente che soffre di BED (Binge Eating Disorder) durante una giornata potrà trovarsi ad affrontare una situazione per lui/lei stressante, come ad esempio un litigio familiare. Questo evento, che potrebbe essere un evento scatenante per l’abbuffata, indurrà sensazioni cosí forti e insopportabili per il paziente che metterà in atto l’abbuffata. Immaginate quanto debba essere forte e intensa quest’emozione tanto da indurre ad una perdita di controllo sull’assunzione di cibo. Se unito a questo ci aggiungiamo un incapacità di comprendere i segnali del proprio corpo e interpretare tali segnali come un emozione sgradevole, il paziente sarà completamente in balia delle sue emozioni. Se questo diventa il normale modo di vivere del paziente, a lungo termine potrebbe determinare un insofferenza tale da rendere la propria vita insopportabile e quindi aumentare le ideazioni suicidarie.

L’associazione su basi biologiche, invece, ancora non è molto chiara. De Berardis e colleghi (2017) hanno evidenziato come l’ideazione suicidaria sia legata a bassi livelli di lipoproteine ad alta densità (o colesterolo “buono”) in pazienti con attacchi di panico, oppure come tale rischio suicidario sia inoltre caratterizzato da una pronunciata infiammazione all’asse ipotalamico-pituitariale-adrenale in pazienti con uno stato di alessitimia cronica.

In conclusione, attualmente non è ancora ben chiaro quali siano le caratteristiche biologiche che aumentano il rischio suicidario in pazienti psichiatrici con alessitimia, ma sembra esserci una relazione tra alessitimia e ideazione suicidaria. Nello specifico, la capacità di comprendere le proprie emozioni assume in questo contesto un ruolo fondamentale, considerando che le emozioni sono le lenti con cui leggiamo il mondo. Se le nostre lenti sono offuscate e non ci fanno vedere, come possiamo agire nel mondo?

Bibliografia:

De Berardis D., Fornaro M., Orsolini L., Valchera A., Alessandro Carano A., Vellante F., Perna G., Serafini G., Gonda X., Pompili M., Martinotti G. and Massimo Di Giannantonio M. (2017). Alexithymia and Suicide Risk in Psychiatric Disorders: A Mini-Review. Frontiers in Psychiatry, Vol. 8, p. 1-6. DOI: 10.3389/fpsyt.2017.00148

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Anna vede ma non viene vista

di Claudia Colafrancesco
a cura di Erica Pugliese
illustrazione di Elena Bilotta – Disegni per la salute mentale

Cosa è successo ai bambini che hanno assistito alla violenza durante il lockdown?

“Dottoressa, secondo lei si sta bene anche da sola? Mica devo avere un compagno per forza? Quando il mio ragazzo mi ha lasciato, papà ha fatto un casino, per lui la famiglia deve restare unita. Non sopporta neanche che mio cugino si sia separato e abbia un’altra compagna. A me sembra felice”.

[…] “Ma l’amore esiste davvero? Io non voglio un compagno. Ho visto soffrire troppo mamma e non voglio fare la sua stessa fine”.

[…] “Una volta ho visto papà picchiare mio fratello. Calci e pugni. Gli prendeva la testa e gliela sbatteva contro il muro. Ho avuto paura. Mica è normale?! Avrebbe potuto anche ucciderlo.

Una volta è successo anche con mamma, ma ero più grande e ho chiamato i Carabinieri. Papà ancora oggi ce lo rinfaccia. Mamma dice che è meglio non denunciare. Se pazientiamo ancora un po’, vendiamo la casa e andiamo a vivere da un’altra parte”.

[…] “Papà dice che andrà via ma a me pare che sta sempre lì. Secondo lei non se ne va perché è ancora innamorato di mamma? Mamma dice che deve essere lui a lasciare la casa, noi non ce ne dobbiamo andare”.

[…] “Non ce la faccio più dottoressa, non si può più uscire e anche lui sta sempre a casa. No, non è violento. Con me non è mai stato violento (fisicamente, ndr). L’altra mattina ho fatto rumore mentre mi facevo il caffè e l’ho disturbato. Mi ha detto: ‘Sta grassona! Ancora stai a casa a spese mie. Quando morirà tua madre, che pensi che ti manterrà tuo fratello?! Resterai sola!’. Ho provato a raccontarlo a mamma, ma lui mi ha sentito. Ha fatto uno scatto, come se volesse farmi del male. Aveva gli occhi indemoniati. Ho pensato: ‘Ora mi uccide!’. Si è fermato”.

Anna vede ma non viene vista. È stata una bambina “invisibile”, cresciuta nella paura del padre. Non considerata oggetto di violenza, soprattutto quando questa è stata meno palese come lo è il maltrattamento psicologico, viene percepita estranea alla situazione. Oggi è una giovane donna, ma respira ancora violenza. Quella violenza invisibile, a volte assistita, altre subita, che non lascia segni sulla pelle e sulle ossa. Le “cicatrici” sono visibili, però, nel suo presente dai contorni incerti, fatto di dubbi ossessivi, e nei suoi vissuti stravolti da una burrasca emotiva legata al terrore di restare sola.

Per Anna il periodo di reclusione ha esacerbato i costi della convivenza con un padre violento, così come tanti bambini e adolescenti che in questi mesi di chiusura forzata sono stati costretti a respirare l’aria di casa.

I media hanno promosso immagini positive di famiglie intente a preparare pizze e dolci e a studiare passatempi per rendere meno noiose le giornate. Ma dietro questi quadretti gioiosi si nascondono le tante, sicuramente troppe, “Anna” che hanno vissuto tre mesi da incubo, come denuncia Gloria Soavi, presidente del Coordinamento italiano dei servizi contro il maltrattamento e l’abuso all’infanzia (Cismai) che, assieme ad altre decine di associazioni, ha chiesto al Governo un “decreto bambini” per realizzare una task force dedicata e la messa in campo di misure straordinarie. L’isolamento amplifica le situazioni di violenza:  “anche in condizioni normali – ha spiegato Soavi – non è facile chiedere aiuto, adesso è praticamente impossibile riuscire a rivolgersi a un adulto di cui si fidano”.

Una ricerca portata avanti dall’ospedale Giannina Gaslini ha evidenziato le ripercussioni che il lockdown ha portato con sé sullo stato psicologico dei bambini. Dall’analisi dei dati relativi alle famiglie con figli minori di 18 anni a carico, è emerso che sono insorte problematiche comportamentali e sintomi di regressione. In particolare, si è registrato un aumento dell’irritabilità, instabilità emotiva, cambiamenti del tono dell’umore, disturbi del sonno e disturbi d’ansia, per effetto diretto del confinamento stesso e per il riflesso del malessere vissuto dai genitori.

Se questo è lo specchio di quel che è stato il lockdown per i bambini in “comuni” famiglie italiane, possiamo solo immaginare le conseguenze per quei bambini che abitualmente respirano violenza. Un intervento tempestivo nella fase acuta consente di ridurre i rischi di sintomatologie post-traumatiche perduranti nel tempo. La letteratura nazionale e internazionale considera la psicoterapia cognitivo comportamentale (TCC) il trattamento psicologico d’elezione nei casi di violenza assistita con una efficacia dimostrata a livello scientifico secondo una prospettiva di Evidence-based Medicine.

Anna è intrappolata in una casa che dovrebbe proteggerla, l’unico spazio che sente suo è quando si reca in terapia e può essere “vista”.

Per approfondimenti:

http://www.gaslini.org/wp-content/uploads/2020/06/Indagine-Irccs-Gaslini.pdf

https://www.redattoresociale.it/article/notiziario/minori_maltrattati_cismai_il_lockdown_ha_innalzato_il_rischio_di_abusi_

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Che tipo di alessitimico sei?

di Daniele Migliorati
curato da Elena Bilotta

Alessitimia, una parola derivata dal greco per indicare la difficoltà nel descrivere e verbalizzare le proprie emozioni. Letteralmente significa “mancanza di parole per le emozioni” e tale costrutto si alterna principalmente in tre dimensioni, ovvero:

  • Difficoltà nell’identificazione delle emozioni
  • Difficoltà nel descrivere le emozioni
  • Stile di pensiero orientato all’esterno

La comunità scientifica si sta tutt’ora chiedendo se l’alessitimia sia in un tratto stabile della personalità oppure costituisca un fenomeno che correla con l’insorgenza dei disturbi mentale. A favore di ciò, esistono dei dati che mostrano come la difficoltà ad descrivere e identificare le emozioni mutino alla variazione dei livelli di stress e depressione. Nonostante questo, studi longitudinali suggeriscono che l’alessitimia sembri essere un tratto abbastanza stabile e quindi un fattore di rischio per le malattie psichiatriche. A tale proposito, si è cercato di capire se esistano dei sottotipi nel profilo alessitimico, in modo da poter avere informazioni maggiori sul tipo di prognosi e sulla predittività psichiatrica di tale costrutto. Diverse evidenze suggeriscono che la difficoltà a identificare le emozioni abbia maggior peso, in quanto correla maggiormente con la gravità dei sintomi psichiatrici. Uno studio recente si è posto come obiettivo quello di confermare l’ipotesi che un sottogruppo di alessitimici con particolare compromissione della dimensione dell’identificazione delle emozioni sia quello portatore di un maggior numero di sintomi e che questi siano più gravi. E’ stato esaminato un campione composto da 2874 partecipanti, che è stato diviso in tre livelli di gravità (basso, moderato e grave) sulla base del risultato della TAS-20, un questionario largamente utilizzato per la valutazione dell’alessitimia che permette di distinguere le tre dimensioni sopra citate. Attraverso una cluster analysis, i ricercatori sono riusciti ad isolare due sottotipi di alessitimia:

  • Gruppo A: punteggi alti nella dimensione descrittivo e pensiero esternalizzato
  • Gruppo B: punteggi alti nella dimensione di identificazione delle emozioni

Tale divisione in sottogruppi mantiene la validità per tutti e tre i livelli di gravità dell’alessitimia.

Due sono i risultati più interessanti di questo studio:

  • I punteggi relativi alla difficoltà nell’identificazione delle emozioni e quelli relativi al pensiero orientato all’esterno sono correlati negativamente, a significare che chi ha uno scoring elevato nella prima, ha punteggi più bassi nella seconda (e viceversa). In generale, i partecipanti con punteggi totali di alessitimia più alti, riferivano una frequenza maggiore di diagnosi pregresse di depressione maggiore e disturbi d’ansia
  • I partecipanti con alessitimia grave appartenenti al gruppo B mostravano maggiori sintomi depressivi e ansiosi rispetto al gruppo A.
  • Le differenze fra sottotipo A e B si mantengono anche nei gruppi a moderata e bassa alessitimia. In più genere, livello di istruzione e status socio-economico non sembrano avere influenza sui risultati appena descritti.

Lo studio mostra come una compromissione maggiore dell’abilità di identificazione delle emozioni sia il fattore maggiormente predittivo della salute psichiatrica. Inoltre, persone con difficoltà nella sfera emotiva potrebbero favorire uno stile cognitivo esternalizzante. Contrariamente, è anche possibile, che partecipanti del gruppo A riferiscano meno frequentemente di avere difficoltà emotive, proprio perché non propensi all’introspezione.

Infine, va fatta anche una considerazione psicometrica sulle sottoscale della TAS-20: anche se la sottoscala di identificazione e descrizione hanno un’ottima validità interna, sembrano essere quelle maggiormente suscettibili ad oscillazioni in congruenza con le variazioni dello stress. Quindi, il fatto di aver riscontrato una correlazione tra gravità, frequenza dei sintomi e difficoltà a descrivere le emozioni, potrebbe dipendere anche dal fatto tale punteggio rispecchi più una situazione momentanea di stress acuto piuttosto che un reale tratto stabile di personalità.

Bibliografia

Kajanoja, J., Scheinin, N. M., Karlsson, L., Karlsson, H., & Karukivi, M. (2017). Illuminating the clinical significance of alexithymia subtypes: A cluster analysis of alexithymic traits and psychiatric symptoms. Journal of Psychosomatic Research, 97, 111-117.

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Autostima e regolazione delle emozioni nel Disturbo Narcisistico di Personalità: implicazioni per il trattamento

di Aleandra Rocci
curato da Elena Bilotta

In un recente articolo scritto da Elsa Ronningstam, psicoanalista statunitense esperta di diagnosi e trattamento del disturbo narcisistico di personalità, vengono proposte e discusse strategie e interventi che servono a proteggere, mantenere e a far progredire il processo terapeutico col paziente narcisista, fino all’obiettivo di miglioramento del funzionamento della personalità e di cambiamento. Secondo l’autrice, nella costruzione dell’alleanza terapeutica è importante identificare le basi dell’autoregolazione narcisistica del paziente, ovvero le specifiche fluttuazioni dell’autostima e delle emozioni, in quanto aspetti interdipendenti nel funzionamento narcisistico. Il funzionamento del paziente può influenzare la regolazione delle emozioni e dell’autostima e viceversa. Questo a sua volta influenza le relazioni interpersonali, gli eventi della vita del paziente e specialmente la fase di costruzione dell’alleanza terapeutica e il trattamento. Il terapeuta incoraggia e aiuta il paziente ad identificare i propri trigger e il modo in cui vengono espressi nelle relazioni interpersonali. Questo può essere di particolare aiuto sia per il paziente, e cioè per avvicinarlo agli aspetti più critici del suo funzionamento, sia  risultare informativo per il terapeuta sulle precedenti esperienze di attaccamento, su eventi cruciali dello sviluppo, sulla riattivazione di un trauma e sulle implicazioni che questo ha nella relazione terapeutica. La costruzione dell’alleanza terapeutica nei pazienti narcisisti può essere molto complessa, tanto da richiedere mesi e in alcuni casi essere sia un aspetto centrale del trattamento che uno degli obiettivi principali della terapia.

Nell’articolo l’autrice evidenzia sei strategie terapeutiche utili per la costruzione dell’alleanza.

Attraverso un approccio generalmente esplorativo e collaborativo in primo luogo è necessario identificare e raggiungere un accordo sul problema che il paziente intende affrontare. Questo punto di partenza è molto importante per far sì che il paziente trovi il coraggio e la motivazione ad affrontare il problema.

In secondo luogo, l’attenzione iniziale può essere focalizzata su problemi riguardanti l’autostima, fino a quando l’alleanza non sarà abbastanza solida per permettere al paziente di tollerare l’esplorazione delle emozioni.

In terzo luogo, l’atteggiamento non giudicante del terapeuta, con l’utilizzo di termini come “impegnativo”, “difficile”, “complesso”, validano il dolore dei pazienti e tendono anche a diminuire la loro reattività e le difese.

Quarto, è importante incoraggiare gradualmente la curiosità e la capacità di riflessione del paziente ponendo domande come “cosa pensi che ti faccia reagire, sentire in questo modo?”. Questo serve ad attivare la capacità riflessiva e l’autovalutazione del paziente e permette di avere descrizioni più informative delle loro difficili esperienze legate sia all’autostima che alle emozioni.

Quinto, promuovere il senso di agentività del paziente, in base alle capacità, aspirazioni e obiettivi. Questo è particolarmente importante quando il paziente è alle prese con un grave senso di inferiorità. E’ importante promuovere l’autonomia e un senso più solido di agentività personale.

Sesto, anche quando l’alleanza è solida e c’è fiducia, collaborazione, rispetto e comprensione, eventi esterni possono improvvisamente provocare resistenza nel paziente con evitamento, disinteresse, critica sprezzante. L’evitamento del paziente e il rifiuto più o meno esplicito degli interventi terapeutici può in alcuni casi indicare il riemergere di un trauma precoce. Con una solida alleanza il paziente sarà in grado di riflettere sulle proprie difese e lavorare su di esse.

La sfida nell’affrontare la vulnerabilità narcisistica costituisce parte integrante della terapia.

Bibliografia

Ronningstam E. Intersect between self-esteem and emotion regulation in narcissistic personality disorder – implications for alliance building and treatment. Biomedcentral: Borderline PersonalityDisorder and EmotionDysregulation (2017) 4:3 DOI 10.1186/s40479-017-0054-8

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Azioni al posto delle parole

di Daniele Migliorati
curato da Elena Bilotta

La relazione tra autolesionismo e alessitimia nel Disturbo Borderline di Personalità.

Il disturbo Borderline di Personalità (DBP) viene definito nel DSM-5 come avente caratteristiche di “instabilità dell’immagine di sé, degli obiettivi personali, delle relazioni interpersonali e degli affetti, accompagnata da impulsività tendenza a correre rischi e/o ostilità”. Una delle difficoltà maggiori di tali pazienti è sicuramente la regolazione delle emozioni e questo potrebbe spiegare l’insorgenza di comportamenti pericolosi dei DBP, come l’autolesionismo. I metodi più frequenti riportati sono tagli, graffi, bruciature, colpi con oggetti contundenti e battere la testa contro il muro. Tali comportamenti sembrano essere funzionali alla regolazione delle emozioni; infatti i pazienti spesso raccontano di utilizzare tali condotte autodistruttive con l’intento di minimizzare un’emozione negativa oppure per comunicare o influenzare altre persone, quindi agendo le proprie difficoltà invece di verbalizzarle (azioni al posto delle parole). Circa il 70% dei pazienti DBP ha una storia di autolesionismo. Questi comportamenti hanno conseguenze negative e costi anche per la salute generale, dato che tagli e contusioni sono spesso motivo di accesso a cure di pronto soccorso.

Doctors (1981) suggerisce che le condotte autolesionistiche, a prescindere che si verifichino in pazienti con DBP o meno, possano essere collegate all’alessitimia, ovvero all’incapacità di identificare e descrivere le proprie emozioni, unita a una tendenza a focalizzarsi su elementi esterni/concreti, piuttosto che alla propria esperienza emotiva. La difficoltà a descrivere le proprie emozioni sembra spiegare i comportamenti autolesionistici, come se i pazienti alessitimici, non essendo in grado di comunicare le proprie emozioni adeguatamente, agissero tali comportamenti al fine di ridurre il distress emotivo. Una ricerca recente condotta su 185 pazienti con DBP, nel tentativo di capire quale sia l’associazione fra alessitimia, autolesionismo e DBP, ha confermato il precedente dato circa la grande frequenza di condotte autolesionistiche nei BDP (82% del campione) e ha identificato cinque funzioni di tale comportamento, ovvero:

1) soppressione/evitamento di emozioni negative;
2) auto-punizione;
3) evitamento di immagini o ricordi spiacevoli;
4) evitamento di sensazioni di vuoto;
5) per sfuggire da uno stato di confusione.

Inoltre, il 71% del campione presentava alti punteggi di alessitimia. In ultima analisi, la ricerca riporta che esiste un’associazione fra la frequenza degli eventi autolesionistici e il punteggio di alessitimia, a prescindere dal genere e dalla eventuale comorbilità con sintomi depressivi. Lo studio illustra quindi come una maggior compromissione sul piano della comunicazione emotiva possa essere un fattore fortemente predittivo del comportamento autolesionistico in un campione di pazienti con disturbo borderline di personalità.

Questo risultato è estremamente rilevante in campo clinico, perché indirizza le scelte di strategia terapeutica verso l’obiettivo di migliorare ed ampliare il vocabolario delle emozioni in tali pazienti, al fine di migliorare le loro capacità di regolazione emotiva. É infatti noto che il solo saper riconoscere le emozioni e saperle nominare correttamente, riduce di molto il loro impatto attivante. Numerosi approcci terapeutici di matrice cognitivista, come la terapia dialettico comportamentale, si focalizzano sulle abilità di regolazione delle emozioni in tali pazienti come strategia primaria di trattamento.

Riferimenti bigliografici

Sleuwaegen, E., Houben, M., Claes, L., Berens, A., & Sabbe, B. (2017). The relationship between non-suicidal self-injury and alexithymia in borderline personality disorder:“Actions instead of words”. Comprehensive psychiatry, 77, 80-88.

Doctors S. The symptom of delicate self-cutting in adolescent females: a developmental view. In: Feinstein SC, Looney JG, Schwartzberg AZ, & Sorosky AD, editors. Adolesc Psychiatry. Chicago: University of Chicago Press; 1981. p. 443–60.

 

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I 5 segnali di un amore tossico

di Erica Pugliese – illustrazioni di Elena Bilotta
 
Costruire rapporti sani è tra le capacità più importanti e più difficili della vita
Per lungo tempo abbiamo pensato alle relazioni come a un argomento frivolo, quando invece la capacità di costruire rapporti sani è tra le più importanti e più difficili della vita.
Identificare i segnali di una relazione tossica, infatti, non ci aiuta soltanto a non cadere nel pantano dell’amore patologico, ma anche a gestire meglio le relazioni in generale. Se amare è un istinto, imparare ad amare meglio è un’abilità che tutti possiamo sviluppare e affinare con il tempo.
Circa una persona su tre subisce una qualche forma di violenza durante il corso della sua vita. Si parla anche di un ampio sommerso e quindi di persone che non riescono a trovare la forza di rompere il silenzio e si rinchiudono mute nel dolore pensando, probabilmente, di meritarselo in parte. Per violenza, si intende abusi fisici, ma anche verbali, psicologici, emotivi. Oggi si è consapevoli di come queste forme di violenza siano molto più frequenti di quanto dichiarato e del tutto trasversali alle diverse condizioni socio-economiche e al genere.
​Lavoro da anni con vittime di violenza di genere o con una sintomatologia ascrivibile alla dipendenza affettiva patologica. Questa condizione può essere definita come “un fenomeno relazionale nel quale un individuo sembra avere un legame apparentemente irrinunciabile con un partner problematico”. Questo legame si caratterizza per la presenza, nel tempo, di abusi, violenza o manipolazioni perpetrati da uno o da entrambi i partner ed è, per almeno uno dei due, fonte di sofferenza: chi soffre crede di non essere in grado di porre termine alla relazione o di tollerare che sia l’altro a decidere di separarsi. Nei loro racconti, le vittime di violenza spesso si mostrano consapevoli di essere in una relazione non sana o malata, eppure non la interrompono. Molte di loro si chiedono: “E se mi sbagliassi?”, “Se stessi pretendendo troppo?”; o ancora: “Se facessi questo o quello la situazione potrebbe migliorare?”.
Le vittime di violenza non riconoscono di essere veramente in pericolo.
Accade che le azioni del maltrattante non vengano riconosciute come segnali  di pericolo imminente ma sono continuamente giustificate dal “troppo amore”,
espressione fin troppo abusata nei titoli dei giornali, o da fattori quasi sempre esterni alla coppia come l’alcol, un problema al lavoro, in famiglia, ecc. Alla luce dei dati sulla violenza nelle relazioni intime, sembra allora lecito domandarsi: se le vittime o le persone a loro vicine fossero state in grado di riconoscere immediatamente i segni di una relazione tossica prima ancora che diventasse violenta, sarebbe stato possibile, almeno in parte, evitare gesti estremi come il femminicidio o l’omicidio-suicidio?
La nostra missione oggi, come clinici, è assicurarci che le persone ricevano informazioni adeguate, quelle che le vittime di femminicidio o per sempre deturpate dall’acido e le loro famiglie forse non hanno mai avuto. L’obiettivo è prevenire, salvare vite, perché fin troppe sono andate perdute quando forse qualcosa ancora poteva essere fatto.
Per poter raggiungere questo obiettivo è importante individuare i segnali di una relazione tossica. La dottoressa Elena Bilotta illustra sotto forma di disegni i cinque segnali di un rapporto non sano, di seguito riportati
1. Intensità
​Le relazioni violente o abusive non lo sono dall’inizio. Nessuna vittima di violenza racconta di schiaffi, calci o umiliazioni nel primissimo periodo.
Riferiscono della gioia e del desiderio tipico della fase d’innamoramento.
Pensano di essere fortunate, di aver trovato il loro principe o la loro principessa. Nel tempo, però, qualcosa cambia. Si passa dall’eccitazione, al
sentirsi soffocati o sopraffatti, dalle rose alle spine: l’altro/a incomincia, per esempio, a marcarvi stretto, a presentarsi attraverso messaggi o telefonate insistenti, divenendo impaziente quando non potete rispondere, anche se sa bene che siete occupati a lavoro.
Non importa, dunque, come la relazione comincia ma come evolve.
Risulta fondamentale chiedervi: sono a mio agio con il tipo d’intimità richiesta dalla relazione? Penso di avere il mio spazio? Ho la libertà di esprimere i miei bisogni? Le mie richieste sono rispettate? Se la risposta a una o più domande è no, questo non è amore.
2. L’isolamento
L’isolamento è spesso uno dei segnali più ignorati perché ogni relazione inizia con un forte desiderio di trascorrere del tempo con l’altro, di voler condividere quanti più momenti possibili e può capitare di non accorgersi che qualcosa a un certo punto non va. L’isolamento occorre quando il vostro ragazzo o la vostra ragazza inizia ad allontanarvi dalla famiglia o dagli amici e a legarvi sempre di più. Potrebbe per esempio dirvi: “Ma che esci a fare con quegli sfigati dei tuoi amici?” o “Non ti accorgi che la tua amica è invidiosa e sta facendo di tutto per farci lasciare?”. L’isolamento viene nutrito dal seme del dubbio lanciato su qualsiasi persona a voi vicina che frequentavate prima della relazione e che in qualche modo viene considerata un ostacolo alla fusione amorosa. L’amore sano prevede l’indipendenza, due persone che adorano passare insieme del tempo, ma che restano in contatto con i propri amici e cari e con le attività che svolgevano anche prima. Anche se all’inizio passavate molti momenti insieme, con il tempo sarà fondamentale mantenere i propri spazi, per esempio programmando serate con gli amici e incoraggiando il vostro partner a fare lo stesso.
3. Gelosia cieca
Quando finisce la fase di “luna di miele”, può iniziare a insinuarsi la gelosia cieca. Il partner potrebbe diventare più esigente, pretendendo di sapere sempre dove siete e con chi, e potrebbe iniziare a seguirvi ovunque nella vita reale o online, chiedervi insistentemente di approfondire con dettagli la relazione con i vostri ex, per poi spesso arrabbiarsi o rimanere deluso o diffidente. La gelosia cieca comporta ossessività e sospetto, frequenti accuse di sospetto, di tradire o flirtare con altre persone e il rifiuto di ascoltarvi quando le rassicurate sul fatto che amate solo loro. La gelosia è un’emozione che fa parte di ogni relazione umana, ma quella patologica è diversa: contiene minacce, rabbia e disperazione. L’amore non dovrebbe farci sentire in questo modo.
4. Denigrare
Nelle relazioni tossiche, le parole possono essere armi. I dialoghi spensierati e dolci fanno posto a conversazioni meschine e umilianti. Il partner incomincia a prendervi in giro alcune vostre vulnerabilità ferendovi, racconta storie o fa battute su di voi. Quando dite di sentirvi feriti, non vi ascolta o riferisce che state esagerando: “perché sei cosi sensibile?”, “che problema hai?”, “non rompere!”. Quelle parole vi tappano la bocca. Il vostro partner dovrebbe, invece, sostenervi e le sue essere parole di comprensione e incoraggiamento e non sminuirvi. Dovrebbe mantenere il segreto, essere leale, proteggervi e non farvi sentire meno sicure/i.
5. L’instabilità
Frequenti rotture e riappacificazioni con alti alti e bassi bassi sono tipici dei rapporti non sani. Se la tensione sale, aumenta anche l’instabilità. Diverse vittime di violenza raccontano di sentirsi come camminare sulle uova. Tremendi litigi seguiti da riconciliazioni strazianti, commenti carichi di odio, come “non vali niente” o “non so neanche che ci sto a fare con te”, sono seguiti da scuse e promesse che non accadrà più. Arrivati a questo punto, siete talmente tanto consumati dalle montagne russe, da non rendervi conto di quanto tossica e pericolosa sia la vostra relazione. Può essere difficile capire di essere in una relazione non sana che si sta trasformando in abuso, ma è possibile affermare che maggiori saranno i segnali che si presentano nel vostro rapporto, più siete a rischio di essere nella condizione sopra definita di dipendenza affettiva patologica, e quindi in una relazione dalla quale non riuscite a liberarvi, nonostante le conseguenze negative.
Se i segnali sopra descritti caratterizzano la vostra relazione e se doveste essere in pericolo, rompete il silenzio con qualcuno di fidato o rivolgetevi
immediatamente alle autorità competenti (forze dell’ordine, centri antiviolenza, avvocati, ospedale), in modo da elaborare insieme un piano per andarvene in maniera sicura.

È importante, infine, non dimenticare che avere una relazione sana è possibile:

rispetto reciproco, gentilezza, supporto, ascolto, fiducia, amore, unione, comprensione sono gli ingredienti di un amore felice.
Possiamo provare a rivolgerli a noi per primi e poi anche verso gli altri.
Per approfondimenti:
Discorso di Katie Hood nella conferenza TED tenuta ad Aprile 2019:
https://www.ted.com/talks/katie_hood_the_difference_between_healthy_and_un healthy_love
Pugliese E., Saliani A.M., Mancini F. (2019). Un modello cognitivo delle dipendenze affettive patologiche. Psicobiettivo (1), 43-58.
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Essere un eccellente psicoterapeuta

di Elena Bilotta

Quali sono le caratteristiche di un professionista “magistrale”?

Se lo sono chiesto Jeffrey Kottler e Jon Carlson, due psicoterapeuti statunitensi, in un volume che vuole essere una riflessione sui possibili fattori che possano fare di un terapeuta un eccellente professionista, in grado di fare la differenza per i pazienti e un esempio da seguire per i colleghi.
Potrebbe venire spontaneo pensare che un bravo terapeuta sia quello che pubblica articoli e volumi di ricerca e pratica clinica o che organizza workshop formativi e conferenze internazionali. Spesso però questi aspetti, seppur ammirevoli per l’impegno e lo sforzo richiesto nel metterli in pratica, non sono predittivi di attitudini terapeutiche eccellenti. Saremmo stupiti dal notare come grandi nomi nel campo scientifico non siano poi così grandi all’interno del loro studio e non ottengano con i pazienti gli stessi successi che riscontrano sul piano formativo o scientifico.
Se dunque non è il numero di pubblicazioni o la presenza nella comunità scientifica di riferimento a fare di un terapeuta un Maestro, cosa è allora che definisce l’eccezionalità di un terapeuta?
Una caratteristica molto importante è la sincera aspirazione a voler capire le persone, spinta da un atteggiamento sempre curioso, non giudicante e orientato alla verità. Il coraggio incarnato dal terapeuta nell’indagare e affrontare il dolore altrui aiuta il paziente a percepirlo come un riferimento stabile nel proprio percorso di cura.
Indipendentemente dall’approccio utilizzato, il terapeuta magistrale dimostra delle importanti abilità cliniche nella creazione e nel mantenimento di una solida relazione e alleanza terapeutica. Mostra particolare flessibilità e disponibilità a modificare lo stile terapeutico sulla base del paziente che ha di fronte e di ciò di cui il paziente ha bisogno in quel momento. È capace di tollerare l’ambiguità e la complessità presentata da alcuni pazienti: piuttosto che ridurre i fenomeni che osserva a formule semplicistiche o forzarle all’interno di un modello esplicativo o di una categoria diagnostica, è in grado di elaborare modelli più coordinati e sofisticati, mai riduzionisti, perché sa bene che non è mai possibile trovare una risposta semplice a una domanda complessa. Per poter fare questo, il talento – innegabile nei terapeuti magistrali – non basta. È necessaria una “cultura dell’eccellenza” che spinga a migliorarsi costantemente, con una formazione continua e con un’attenta riflessione sugli errori, sulle difficoltà e sui fallimenti. Per questo un terapeuta eccellente si aggiorna costantemente e ricerca sempre feedback da colleghi di fiducia. Spesso, infatti, accade che un terapeuta diventi eccellente anche perché circondato da colleghi altrettanto eccellenti, attenti e generosi nei consigli e onesti nei loro commenti.
Al di là di tutti questi aspetti, gli autori sottolineano come una caratteristica irrinunciabile del terapeuta magistrale sia l’intenzione di mettere in pratica nella propria vita ciò che si “predica” nel corso delle sedute di psicoterapia. Accettazione, interruzione degli evitamenti, perdono, regolazione degli impulsi, sono molto difficili da mettere in pratica, ma non si può essere dei bravi terapeuti se non si fa lo stesso sforzo e se non si mantiene lo stesso impegno che si richiede ai pazienti ogni giorno.
Tutti i Maestri nella professione di terapeuta sono ovviamente accomunati da una passione profonda per il proprio lavoro. Un amore per la professione ma soprattutto per i pazienti, i veri grandi insegnanti ai quali un terapeuta eccellente deve essere sempre grato per potersi chiamare tale.

Per approfondimenti

Kottler, J., & Carlson, J. (2016), Essere un eccellente psicoterapeuta: Scienza e buone prassi, Elsevier Italia