Autostima e regolazione delle emozioni nel Disturbo Narcisistico di Personalità: implicazioni per il trattamento

di Aleandra Rocci
curato da Elena Bilotta

In un recente articolo scritto da Elsa Ronningstam, psicoanalista statunitense esperta di diagnosi e trattamento del disturbo narcisistico di personalità, vengono proposte e discusse strategie e interventi che servono a proteggere, mantenere e a far progredire il processo terapeutico col paziente narcisista, fino all’obiettivo di miglioramento del funzionamento della personalità e di cambiamento. Secondo l’autrice, nella costruzione dell’alleanza terapeutica è importante identificare le basi dell’autoregolazione narcisistica del paziente, ovvero le specifiche fluttuazioni dell’autostima e delle emozioni, in quanto aspetti interdipendenti nel funzionamento narcisistico. Il funzionamento del paziente può influenzare la regolazione delle emozioni e dell’autostima e viceversa. Questo a sua volta influenza le relazioni interpersonali, gli eventi della vita del paziente e specialmente la fase di costruzione dell’alleanza terapeutica e il trattamento. Il terapeuta incoraggia e aiuta il paziente ad identificare i propri trigger e il modo in cui vengono espressi nelle relazioni interpersonali. Questo può essere di particolare aiuto sia per il paziente, e cioè per avvicinarlo agli aspetti più critici del suo funzionamento, sia  risultare informativo per il terapeuta sulle precedenti esperienze di attaccamento, su eventi cruciali dello sviluppo, sulla riattivazione di un trauma e sulle implicazioni che questo ha nella relazione terapeutica. La costruzione dell’alleanza terapeutica nei pazienti narcisisti può essere molto complessa, tanto da richiedere mesi e in alcuni casi essere sia un aspetto centrale del trattamento che uno degli obiettivi principali della terapia.

Nell’articolo l’autrice evidenzia sei strategie terapeutiche utili per la costruzione dell’alleanza.

Attraverso un approccio generalmente esplorativo e collaborativo in primo luogo è necessario identificare e raggiungere un accordo sul problema che il paziente intende affrontare. Questo punto di partenza è molto importante per far sì che il paziente trovi il coraggio e la motivazione ad affrontare il problema.

In secondo luogo, l’attenzione iniziale può essere focalizzata su problemi riguardanti l’autostima, fino a quando l’alleanza non sarà abbastanza solida per permettere al paziente di tollerare l’esplorazione delle emozioni.

In terzo luogo, l’atteggiamento non giudicante del terapeuta, con l’utilizzo di termini come “impegnativo”, “difficile”, “complesso”, validano il dolore dei pazienti e tendono anche a diminuire la loro reattività e le difese.

Quarto, è importante incoraggiare gradualmente la curiosità e la capacità di riflessione del paziente ponendo domande come “cosa pensi che ti faccia reagire, sentire in questo modo?”. Questo serve ad attivare la capacità riflessiva e l’autovalutazione del paziente e permette di avere descrizioni più informative delle loro difficili esperienze legate sia all’autostima che alle emozioni.

Quinto, promuovere il senso di agentività del paziente, in base alle capacità, aspirazioni e obiettivi. Questo è particolarmente importante quando il paziente è alle prese con un grave senso di inferiorità. E’ importante promuovere l’autonomia e un senso più solido di agentività personale.

Sesto, anche quando l’alleanza è solida e c’è fiducia, collaborazione, rispetto e comprensione, eventi esterni possono improvvisamente provocare resistenza nel paziente con evitamento, disinteresse, critica sprezzante. L’evitamento del paziente e il rifiuto più o meno esplicito degli interventi terapeutici può in alcuni casi indicare il riemergere di un trauma precoce. Con una solida alleanza il paziente sarà in grado di riflettere sulle proprie difese e lavorare su di esse.

La sfida nell’affrontare la vulnerabilità narcisistica costituisce parte integrante della terapia.

Bibliografia

Ronningstam E. Intersect between self-esteem and emotion regulation in narcissistic personality disorder – implications for alliance building and treatment. Biomedcentral: Borderline PersonalityDisorder and EmotionDysregulation (2017) 4:3 DOI 10.1186/s40479-017-0054-8

Azioni al posto delle parole

di Daniele Migliorati
curato da Elena Bilotta

La relazione tra autolesionismo e alessitimia nel Disturbo Borderline di Personalità.

Il disturbo Borderline di Personalità (DBP) viene definito nel DSM-5 come avente caratteristiche di “instabilità dell’immagine di sé, degli obiettivi personali, delle relazioni interpersonali e degli affetti, accompagnata da impulsività tendenza a correre rischi e/o ostilità”. Una delle difficoltà maggiori di tali pazienti è sicuramente la regolazione delle emozioni e questo potrebbe spiegare l’insorgenza di comportamenti pericolosi dei DBP, come l’autolesionismo. I metodi più frequenti riportati sono tagli, graffi, bruciature, colpi con oggetti contundenti e battere la testa contro il muro. Tali comportamenti sembrano essere funzionali alla regolazione delle emozioni; infatti i pazienti spesso raccontano di utilizzare tali condotte autodistruttive con l’intento di minimizzare un’emozione negativa oppure per comunicare o influenzare altre persone, quindi agendo le proprie difficoltà invece di verbalizzarle (azioni al posto delle parole). Circa il 70% dei pazienti DBP ha una storia di autolesionismo. Questi comportamenti hanno conseguenze negative e costi anche per la salute generale, dato che tagli e contusioni sono spesso motivo di accesso a cure di pronto soccorso.

Doctors (1981) suggerisce che le condotte autolesionistiche, a prescindere che si verifichino in pazienti con DBP o meno, possano essere collegate all’alessitimia, ovvero all’incapacità di identificare e descrivere le proprie emozioni, unita a una tendenza a focalizzarsi su elementi esterni/concreti, piuttosto che alla propria esperienza emotiva. La difficoltà a descrivere le proprie emozioni sembra spiegare i comportamenti autolesionistici, come se i pazienti alessitimici, non essendo in grado di comunicare le proprie emozioni adeguatamente, agissero tali comportamenti al fine di ridurre il distress emotivo. Una ricerca recente condotta su 185 pazienti con DBP, nel tentativo di capire quale sia l’associazione fra alessitimia, autolesionismo e DBP, ha confermato il precedente dato circa la grande frequenza di condotte autolesionistiche nei BDP (82% del campione) e ha identificato cinque funzioni di tale comportamento, ovvero:

1) soppressione/evitamento di emozioni negative;
2) auto-punizione;
3) evitamento di immagini o ricordi spiacevoli;
4) evitamento di sensazioni di vuoto;
5) per sfuggire da uno stato di confusione.

Inoltre, il 71% del campione presentava alti punteggi di alessitimia. In ultima analisi, la ricerca riporta che esiste un’associazione fra la frequenza degli eventi autolesionistici e il punteggio di alessitimia, a prescindere dal genere e dalla eventuale comorbilità con sintomi depressivi. Lo studio illustra quindi come una maggior compromissione sul piano della comunicazione emotiva possa essere un fattore fortemente predittivo del comportamento autolesionistico in un campione di pazienti con disturbo borderline di personalità.

Questo risultato è estremamente rilevante in campo clinico, perché indirizza le scelte di strategia terapeutica verso l’obiettivo di migliorare ed ampliare il vocabolario delle emozioni in tali pazienti, al fine di migliorare le loro capacità di regolazione emotiva. É infatti noto che il solo saper riconoscere le emozioni e saperle nominare correttamente, riduce di molto il loro impatto attivante. Numerosi approcci terapeutici di matrice cognitivista, come la terapia dialettico comportamentale, si focalizzano sulle abilità di regolazione delle emozioni in tali pazienti come strategia primaria di trattamento.

Riferimenti bigliografici

Sleuwaegen, E., Houben, M., Claes, L., Berens, A., & Sabbe, B. (2017). The relationship between non-suicidal self-injury and alexithymia in borderline personality disorder:“Actions instead of words”. Comprehensive psychiatry, 77, 80-88.

Doctors S. The symptom of delicate self-cutting in adolescent females: a developmental view. In: Feinstein SC, Looney JG, Schwartzberg AZ, & Sorosky AD, editors. Adolesc Psychiatry. Chicago: University of Chicago Press; 1981. p. 443–60.

 

I 5 segnali di un amore tossico

di Erica Pugliese – illustrazioni di Elena Bilotta
 
Costruire rapporti sani è tra le capacità più importanti e più difficili della vita
Per lungo tempo abbiamo pensato alle relazioni come a un argomento frivolo, quando invece la capacità di costruire rapporti sani è tra le più importanti e più difficili della vita.
Identificare i segnali di una relazione tossica, infatti, non ci aiuta soltanto a non cadere nel pantano dell’amore patologico, ma anche a gestire meglio le relazioni in generale. Se amare è un istinto, imparare ad amare meglio è un’abilità che tutti possiamo sviluppare e affinare con il tempo.
Circa una persona su tre subisce una qualche forma di violenza durante il corso della sua vita. Si parla anche di un ampio sommerso e quindi di persone che non riescono a trovare la forza di rompere il silenzio e si rinchiudono mute nel dolore pensando, probabilmente, di meritarselo in parte. Per violenza, si intende abusi fisici, ma anche verbali, psicologici, emotivi. Oggi si è consapevoli di come queste forme di violenza siano molto più frequenti di quanto dichiarato e del tutto trasversali alle diverse condizioni socio-economiche e al genere.
​Lavoro da anni con vittime di violenza di genere o con una sintomatologia ascrivibile alla dipendenza affettiva patologica. Questa condizione può essere definita come “un fenomeno relazionale nel quale un individuo sembra avere un legame apparentemente irrinunciabile con un partner problematico”. Questo legame si caratterizza per la presenza, nel tempo, di abusi, violenza o manipolazioni perpetrati da uno o da entrambi i partner ed è, per almeno uno dei due, fonte di sofferenza: chi soffre crede di non essere in grado di porre termine alla relazione o di tollerare che sia l’altro a decidere di separarsi. Nei loro racconti, le vittime di violenza spesso si mostrano consapevoli di essere in una relazione non sana o malata, eppure non la interrompono. Molte di loro si chiedono: “E se mi sbagliassi?”, “Se stessi pretendendo troppo?”; o ancora: “Se facessi questo o quello la situazione potrebbe migliorare?”.
Le vittime di violenza non riconoscono di essere veramente in pericolo.
Accade che le azioni del maltrattante non vengano riconosciute come segnali  di pericolo imminente ma sono continuamente giustificate dal “troppo amore”,
espressione fin troppo abusata nei titoli dei giornali, o da fattori quasi sempre esterni alla coppia come l’alcol, un problema al lavoro, in famiglia, ecc. Alla luce dei dati sulla violenza nelle relazioni intime, sembra allora lecito domandarsi: se le vittime o le persone a loro vicine fossero state in grado di riconoscere immediatamente i segni di una relazione tossica prima ancora che diventasse violenta, sarebbe stato possibile, almeno in parte, evitare gesti estremi come il femminicidio o l’omicidio-suicidio?
La nostra missione oggi, come clinici, è assicurarci che le persone ricevano informazioni adeguate, quelle che le vittime di femminicidio o per sempre deturpate dall’acido e le loro famiglie forse non hanno mai avuto. L’obiettivo è prevenire, salvare vite, perché fin troppe sono andate perdute quando forse qualcosa ancora poteva essere fatto.
Per poter raggiungere questo obiettivo è importante individuare i segnali di una relazione tossica. La dottoressa Elena Bilotta illustra sotto forma di disegni i cinque segnali di un rapporto non sano, di seguito riportati
1. Intensità
​Le relazioni violente o abusive non lo sono dall’inizio. Nessuna vittima di violenza racconta di schiaffi, calci o umiliazioni nel primissimo periodo.
Riferiscono della gioia e del desiderio tipico della fase d’innamoramento.
Pensano di essere fortunate, di aver trovato il loro principe o la loro principessa. Nel tempo, però, qualcosa cambia. Si passa dall’eccitazione, al
sentirsi soffocati o sopraffatti, dalle rose alle spine: l’altro/a incomincia, per esempio, a marcarvi stretto, a presentarsi attraverso messaggi o telefonate insistenti, divenendo impaziente quando non potete rispondere, anche se sa bene che siete occupati a lavoro.
Non importa, dunque, come la relazione comincia ma come evolve.
Risulta fondamentale chiedervi: sono a mio agio con il tipo d’intimità richiesta dalla relazione? Penso di avere il mio spazio? Ho la libertà di esprimere i miei bisogni? Le mie richieste sono rispettate? Se la risposta a una o più domande è no, questo non è amore.
2. L’isolamento
L’isolamento è spesso uno dei segnali più ignorati perché ogni relazione inizia con un forte desiderio di trascorrere del tempo con l’altro, di voler condividere quanti più momenti possibili e può capitare di non accorgersi che qualcosa a un certo punto non va. L’isolamento occorre quando il vostro ragazzo o la vostra ragazza inizia ad allontanarvi dalla famiglia o dagli amici e a legarvi sempre di più. Potrebbe per esempio dirvi: “Ma che esci a fare con quegli sfigati dei tuoi amici?” o “Non ti accorgi che la tua amica è invidiosa e sta facendo di tutto per farci lasciare?”. L’isolamento viene nutrito dal seme del dubbio lanciato su qualsiasi persona a voi vicina che frequentavate prima della relazione e che in qualche modo viene considerata un ostacolo alla fusione amorosa. L’amore sano prevede l’indipendenza, due persone che adorano passare insieme del tempo, ma che restano in contatto con i propri amici e cari e con le attività che svolgevano anche prima. Anche se all’inizio passavate molti momenti insieme, con il tempo sarà fondamentale mantenere i propri spazi, per esempio programmando serate con gli amici e incoraggiando il vostro partner a fare lo stesso.
3. Gelosia cieca
Quando finisce la fase di “luna di miele”, può iniziare a insinuarsi la gelosia cieca. Il partner potrebbe diventare più esigente, pretendendo di sapere sempre dove siete e con chi, e potrebbe iniziare a seguirvi ovunque nella vita reale o online, chiedervi insistentemente di approfondire con dettagli la relazione con i vostri ex, per poi spesso arrabbiarsi o rimanere deluso o diffidente. La gelosia cieca comporta ossessività e sospetto, frequenti accuse di sospetto, di tradire o flirtare con altre persone e il rifiuto di ascoltarvi quando le rassicurate sul fatto che amate solo loro. La gelosia è un’emozione che fa parte di ogni relazione umana, ma quella patologica è diversa: contiene minacce, rabbia e disperazione. L’amore non dovrebbe farci sentire in questo modo.
4. Denigrare
Nelle relazioni tossiche, le parole possono essere armi. I dialoghi spensierati e dolci fanno posto a conversazioni meschine e umilianti. Il partner incomincia a prendervi in giro alcune vostre vulnerabilità ferendovi, racconta storie o fa battute su di voi. Quando dite di sentirvi feriti, non vi ascolta o riferisce che state esagerando: “perché sei cosi sensibile?”, “che problema hai?”, “non rompere!”. Quelle parole vi tappano la bocca. Il vostro partner dovrebbe, invece, sostenervi e le sue essere parole di comprensione e incoraggiamento e non sminuirvi. Dovrebbe mantenere il segreto, essere leale, proteggervi e non farvi sentire meno sicure/i.
5. L’instabilità
Frequenti rotture e riappacificazioni con alti alti e bassi bassi sono tipici dei rapporti non sani. Se la tensione sale, aumenta anche l’instabilità. Diverse vittime di violenza raccontano di sentirsi come camminare sulle uova. Tremendi litigi seguiti da riconciliazioni strazianti, commenti carichi di odio, come “non vali niente” o “non so neanche che ci sto a fare con te”, sono seguiti da scuse e promesse che non accadrà più. Arrivati a questo punto, siete talmente tanto consumati dalle montagne russe, da non rendervi conto di quanto tossica e pericolosa sia la vostra relazione. Può essere difficile capire di essere in una relazione non sana che si sta trasformando in abuso, ma è possibile affermare che maggiori saranno i segnali che si presentano nel vostro rapporto, più siete a rischio di essere nella condizione sopra definita di dipendenza affettiva patologica, e quindi in una relazione dalla quale non riuscite a liberarvi, nonostante le conseguenze negative.
Se i segnali sopra descritti caratterizzano la vostra relazione e se doveste essere in pericolo, rompete il silenzio con qualcuno di fidato o rivolgetevi
immediatamente alle autorità competenti (forze dell’ordine, centri antiviolenza, avvocati, ospedale), in modo da elaborare insieme un piano per andarvene in maniera sicura.

È importante, infine, non dimenticare che avere una relazione sana è possibile:

rispetto reciproco, gentilezza, supporto, ascolto, fiducia, amore, unione, comprensione sono gli ingredienti di un amore felice.
Possiamo provare a rivolgerli a noi per primi e poi anche verso gli altri.
Per approfondimenti:
Discorso di Katie Hood nella conferenza TED tenuta ad Aprile 2019:
https://www.ted.com/talks/katie_hood_the_difference_between_healthy_and_un healthy_love
Pugliese E., Saliani A.M., Mancini F. (2019). Un modello cognitivo delle dipendenze affettive patologiche. Psicobiettivo (1), 43-58.

Essere un eccellente psicoterapeuta

di Elena Bilotta

Quali sono le caratteristiche di un professionista “magistrale”?

Se lo sono chiesto Jeffrey Kottler e Jon Carlson, due psicoterapeuti statunitensi, in un volume che vuole essere una riflessione sui possibili fattori che possano fare di un terapeuta un eccellente professionista, in grado di fare la differenza per i pazienti e un esempio da seguire per i colleghi.
Potrebbe venire spontaneo pensare che un bravo terapeuta sia quello che pubblica articoli e volumi di ricerca e pratica clinica o che organizza workshop formativi e conferenze internazionali. Spesso però questi aspetti, seppur ammirevoli per l’impegno e lo sforzo richiesto nel metterli in pratica, non sono predittivi di attitudini terapeutiche eccellenti. Saremmo stupiti dal notare come grandi nomi nel campo scientifico non siano poi così grandi all’interno del loro studio e non ottengano con i pazienti gli stessi successi che riscontrano sul piano formativo o scientifico.
Se dunque non è il numero di pubblicazioni o la presenza nella comunità scientifica di riferimento a fare di un terapeuta un Maestro, cosa è allora che definisce l’eccezionalità di un terapeuta?
Una caratteristica molto importante è la sincera aspirazione a voler capire le persone, spinta da un atteggiamento sempre curioso, non giudicante e orientato alla verità. Il coraggio incarnato dal terapeuta nell’indagare e affrontare il dolore altrui aiuta il paziente a percepirlo come un riferimento stabile nel proprio percorso di cura.
Indipendentemente dall’approccio utilizzato, il terapeuta magistrale dimostra delle importanti abilità cliniche nella creazione e nel mantenimento di una solida relazione e alleanza terapeutica. Mostra particolare flessibilità e disponibilità a modificare lo stile terapeutico sulla base del paziente che ha di fronte e di ciò di cui il paziente ha bisogno in quel momento. È capace di tollerare l’ambiguità e la complessità presentata da alcuni pazienti: piuttosto che ridurre i fenomeni che osserva a formule semplicistiche o forzarle all’interno di un modello esplicativo o di una categoria diagnostica, è in grado di elaborare modelli più coordinati e sofisticati, mai riduzionisti, perché sa bene che non è mai possibile trovare una risposta semplice a una domanda complessa. Per poter fare questo, il talento – innegabile nei terapeuti magistrali – non basta. È necessaria una “cultura dell’eccellenza” che spinga a migliorarsi costantemente, con una formazione continua e con un’attenta riflessione sugli errori, sulle difficoltà e sui fallimenti. Per questo un terapeuta eccellente si aggiorna costantemente e ricerca sempre feedback da colleghi di fiducia. Spesso, infatti, accade che un terapeuta diventi eccellente anche perché circondato da colleghi altrettanto eccellenti, attenti e generosi nei consigli e onesti nei loro commenti.
Al di là di tutti questi aspetti, gli autori sottolineano come una caratteristica irrinunciabile del terapeuta magistrale sia l’intenzione di mettere in pratica nella propria vita ciò che si “predica” nel corso delle sedute di psicoterapia. Accettazione, interruzione degli evitamenti, perdono, regolazione degli impulsi, sono molto difficili da mettere in pratica, ma non si può essere dei bravi terapeuti se non si fa lo stesso sforzo e se non si mantiene lo stesso impegno che si richiede ai pazienti ogni giorno.
Tutti i Maestri nella professione di terapeuta sono ovviamente accomunati da una passione profonda per il proprio lavoro. Un amore per la professione ma soprattutto per i pazienti, i veri grandi insegnanti ai quali un terapeuta eccellente deve essere sempre grato per potersi chiamare tale.

Per approfondimenti

Kottler, J., & Carlson, J. (2016), Essere un eccellente psicoterapeuta: Scienza e buone prassi, Elsevier Italia

Omicidi di massa e disturbo narcisistico di personalità. Il caso di Anders Breivik

di Serena La Bella
curato da Elena Bilotta

Un recente articolo (Faccini, Allely, 2016)1 guarda al collegamento tra Sindrome di Asperger (SA), Disturbo Narcisistico di Personalità (DNP) e violenza efferata nel caso di Anders Breivik, il terrorista che il 22 Luglio del 2011 uccise 77 persone in due attacchi coordinati. Il primo, con esplosione di autobomba di fronte il palazzo del governo, avente come obiettivo il primo ministro norvegese Jens Stoltenberg; il secondo, sull’isola di Utoya, dove era in corso una convention della sezione giovanile del Partito Labourista Norvegese.

Alcuni studi indicano che i soggetti con SA arrivano a manifestare comportamenti violenti e di rilievo penale, sebbene siano necessari gravi fattori contestuali, come il neglet infantile, per portare a questi acting-out. Rispetto al DNP, un probabile fattore predisponente è, secondo quanto sostenuto da Kohut, l’estrema ipersensibilità a rifiuti ed offese (la cosiddetta “ferita narcisistica”) che può esitare in rabbia e violenza incontrollata. Una conferma viene da O’Toole (1999), il quale ritiene che, alla percezione della minaccia, i soggetti con DNP reagiscono in modo più violento della media. Altri autori sostengono che i narcisisti sono più propensi a scegliere la violenza come gesto riparatore e di rivalsa. Ovviamente non tutti i soggetti con DNP hanno comportamenti violenti, per questo motivo il narcisismo si conferma importante fattore di rischio ma non condizione sufficiente per portare ad agiti aggressivi.

Un modello utilizzato in letteratura per spiegare il concretizzarsi di violenze spietate,  è il Path to Intended Violence (PTIV) di Calhoun e Weston (2003), ottimale per la valutazione della minaccia. Si riconosce una sequenza stadiale che porta dalla premeditazione alla violenza e che parte da una escalation della frustrazione (1), seguita dalla ideazione della violenza come soluzione (2) e da una fase di pianificazione e preparazione dettagliata del piano (3 e 4). Le ultime due fasi consistono nella messa in opera del piano con attacco conclusivo (5 e 6).

Si ritiene che Breivik abbia sviluppato, in un ambiente familiare disfunzionale, il DNP con tratti antisociali. Gli venne poi riconosciuta, in sede di perizia psichiatrica, la presenza di SA. Analizzando questo caso alla luce del modello PTIV, si osserva che il chiaro catalizzatore della violenza è lo scompenso narcisistico di cui il soggetto soffrì. In questa fase Breivik scrisse il suo Memoriale 2083 – Una dichiarazione europea d’indipendenza, in tre capitoli, l’ultimo dei quali consacrato a contrastare il governo e allo sterminio dei traditori. Molti autori sostengono che per il narcisista lo “scompenso” avviene quando percepisce la distanza esistente tra le sue fantasie di grandiosità e la realtà, cioè quando osserva che il suo sé ideale e il suo sé reale non coincidono, esitando in una ferita insanabile all’autostima. La sintomatologia vede: isolamento dagli altri, auto-sostentazione patologica dell’autostima, attribuzione esterna della causa dello scompenso, posizione schizo-paranoide ed abbandono totale della realtà. E’ questo distacco, strategia di coping condivisa dalla SA, che porterebbe alla violenza.

Si può quindi asserire, alla luce di studi, meta-analisi e, nello specifico, l’esame del caso Breivik, che viene legittimata la combinazione mortifera tra SA e DNP in relazione ad acting-out criminosi. Nello specifico del DNP, lo scompenso si profila come il fattore cruciale per l’avvio della premeditazione verso la violenza.

1  “Mass violence in individuals with Autism Spectrum Disorder and Narcissistic Personality Disorder: A case analysis of Anders Breivik using the “Path to Intended and Terroristic Violence “model”. Faccini, Allely, 2016

La gentilezza salverà il mondo

di Elena Bilotta

Una pratica di Mindfulness per coltivare la benevolenza verso sé e verso gli altri

 Luigi è un infermiere del reparto di oncologia di un grande ospedale: tutti i giorni ha a che fare con la sofferenza e la morte, e questo spesso mette a dura prova il suo stato psicofisico. A volte pensa che l’unico modo per poter sopravvivere in un ambiente del genere sia distaccarsi cinicamente da tutto.
Roberta è una psicoterapeuta ed è preoccupata per una persona che ha in cura: teme che il trattamento sia inefficace e si sente impotente di fronte alla sofferenza della paziente. Nonostante riconosca il suo grande impegno, giudica sé stessa e non si sente all’altezza della situazione.
Giorgia ha avuto un forte litigio con sua sorella. Sono state dette frasi molto pesanti che hanno ferito entrambe. Prova rabbia e avversione e, nonostante ne soffra, crede che il loro rapporto sia finito.
Tre situazioni di stress ed emozioni negative, con una difficoltà a regolarle e ad aiutarsi.
La cura di sé, l’auto-compassione, la gentilezza amorevole rivolta a sé stessi sono sinonimi di una modalità di rispondere ai fallimenti e alle difficoltà personali e interpersonali attraverso un atteggiamento gentile, amorevole e non giudicante o ipercritico verso sé e verso gli altri, riconoscendo e accettando il fatto che tutti gli esseri umani – noi inclusi – commettono errori. La ricerca testimonia come mantenere questo tipo di atteggiamento promuova la resilienza, ovvero l’abilità di recuperare da situazioni ed eventi negativi e stressanti, e si dimostri particolarmente efficace nelle professioni di cura (Leggi l’articolo Avere cura di chi si prende cura).

Se riconosci di avere un atteggiamento ipercritico verso te o gli altri, di essere immerso in sentimenti di avversione o invalidazione, puoi provare a fare un’azione opposta e in certo senso rivoluzionaria, praticando la gentilezza amorevole. Siedi comodamente e inizia a osservare il respiro per almeno dieci minuti. Non importa quante volte sarai distratto da pensieri, sensazioni somatiche o rumori esterni: ricomincia sempre dal respiro, senza giudicarti male per esserti distratto.
Comincia la pratica di gentilezza amorevole da te stesso, rivolgendoti una serie di auguri diretti al tuo benessere personale: “Che io possa guardare me stesso con gli occhi della comprensione e dell’amore”; “Che io possa essere al sicuro da pericoli interiori ed esterni”; “Che io possa vivere in buona salute, nel corpo e nella mente”;”Che io possa essere in pace, felice e a mio agio”.
Puoi adattare le frasi come meglio preferisci. Ripetile più e più volte. Anche se riscontrerai difficoltà o le troverai meccaniche o addirittura ridicole, ciò è del tutto normale: non si è abituati a rivolgersi frasi simili nella propria vita quotidiana. A volte potrà capitare che le frasi, anziché alimentare gentilezza e benevolenza verso di te, facciano emergere altre emozioni, anche negative. Osserva e pratica con ciò che emerge, senza giudizio.
Ora prova a estendere la meditazione di gentilezza amorevole agli altri. Scegli una persona a te cara, che nella tua vita ti ha dato amore e si è preso cura di te, e rivolgi a questa persona le stesse frasi, mantenendo la sua immagine in mente: “Che tu possa guardare te stesso con gli occhi della comprensione e dell’amore”; “Che tu possa essere al sicuro da pericoli interiori ed esterni”; “Che tu possa vivere in buona salute, nel corpo e nella mente”; “Che tu possa essere in pace, felice e a tuo agio”.
Continua a piantare i semi della benevolenza, ripetendo le frasi con gentilezza, qualunque sia la sensazione o emozione che stai provando, senza giudizio.
Ora includi una persona per la quale non provi un particolare sentimento – né positivo né negativo -, ma che incontri occasionalmente nella tua vita (ad esempio, il cassiere del supermercato dove fai la spesa, il portiere del tuo stabile, ecc.). Rivolgi a questa persona quasi estranea gli stessi auguri di gentilezza, salute e felicità.
Infine, includi nella tua meditazione una persona con la quale hai dei rapporti difficili e verso la quale provi emozioni negative. Augura anche a questa persona di ricevere gentilezza amorevole, pace, salute e felicità. In principio potrai sperimentare grande avversione, rabbia, senso di ingiustizia. Osserva tutte le emozioni che emergono da questa pratica rivoluzionaria dell’augurare pace, gioia e salute a chi consideriamo un nemico; continua, senza giudicare ciò che stai facendo. Gradualmente e lentamente ti calmerà la mente e ti aprirà il cuore.

Per approfondimenti:
Il cuore saggio di Jack Cornfield
Pratiche di consapevolezza di Tich Nath Hahn

Anoressia? È anche maschile

di Giuseppe Femia
illustrazioni di Elena Bilotta

Nella pratica clinica capita di riscontrare quadri di anoressia classica negli uomini e alle volte questo avviene in una fase tardiva del ciclo vitale
L’anoressia maschile spesso è stata trascurata a causa della credenza che la concepisce come un disordine prevalentemente femminile. Nonostante questa assunzione sia in parte vera, attualmente si riscontrano molti casi di anoressia restrittiva o “riversa” negli uomini.
Spesso si rileva una connessione con un senso d’identità fragile e disturbi nella sfera del comportamento sessuale. Tale relazione fra le forme di anoressia nervosa e la presenza di un’identità di genere problematica o di disfunzioni relative alla sessualità, seppur dimostrata parzialmente, appare consolidata.
Inoltre potrebbe osservarsi un’associazione fra i comportamenti restrittivi di tipo alimentare negli uomini e disagi di matrice affettiva, nello specifico di tipo depressivo, oppure una comorbidità con tratti latenti di narcisismo o con caratteristiche proprie del disturbo ossessivo compulsivo di personalità.
Si osservano molte forme di anoressia “riversa” in cui si riscontrano tutte le caratteristiche di funzionamento che solitamente determinano i disturbi alimentari quali: iper-attenzione e iper-vigilanza per le forme corporee e lo scopo della buona immagine, problemi di dismorfofobia, esercizi fisici spasmodici e problemi comportamentali generalizzati, con l’eccezione che in questa forma l’obiettivo non è solo “non accrescere di peso” ma, in particolare, raggiungere l’ideale a livello di immagine e tono muscolare, provando sempre una profonda frustrazione e mettendo in moto una sorta di chiusura in un mondo ossessionato e privo di altri valori di riferimento.
Questa forma di anoressia, dapprima denominata come “il complesso di Adone”, attualmente viene definita “vigoressia” e, nonostante riguardi di più gli uomini, sta iniziando a diffondersi anche fra le donne.
Il “perfezionismo clinico” governa, la dedizione al lavoro fisico sfinisce e il piacere viene sospeso, compreso quello sessuale. Spesso l’adrenalina derivante dall’attività sportiva sostituisce tutto il resto e copre problematiche individuali e familiari che rimangono irrisolte.
Il disagio diventa affettivo, una sorta di ritiro generalizzato dai sentimenti, una specie di chiusura verso gli altri, il mondo e la costruzione di legami intimi, duraturi e autentici.
Dietro le manifestazioni di tipo restrittivo, classiche e non solo, si riscontrano emozioni di rabbia, vergogna e orgoglio. Questa configurazione emotiva sembra caratterizzare particolarmente il mondo affettivo dei pazienti con disturbi alimentari.

F. ha 24 anni e trascorre la maggior parte del suo tempo in palestra, segue un regime alimentare proteico, si preoccupa del proprio fisico in modo incessante, controlla la massa corporea, parla di adipe e cerca di raggiungere un fisico muscoloso e sempre orientato a un ideale di perfezione stereotipato.
Questa sua iper-attenzione e i continui allenamenti non gli permettono di riflettere su altri ambiti di vita e funzionamento: tutto sembra cristallizzato. Le sue interazioni interpersonali sono poche, i sui bisogni emotivo-affettivi appaiono appiattiti oppure passano per la ricerca di una conferma del proprio essere esteticamente piacevole, in forma e forte. Potrebbero celarsi dei temi di narcisismo legati al voler essere riconosciuto in quanto bello e muscoloso in modo particolare.

Il pensiero assume sfumature ossessive e spesso non permette di raggiungere un livello di riflessione adeguato, mentre sul piano comportamentale si rintracciano condotte a connotazione compulsiva di controllo rispetto al peso, ai muscoli, con la ricerca di validazione esterna e rassicurazione rispetto ai propri traguardi in termini di potenza espressa.
Le credenze patogene che ne sono alla base suggeriscono come la perfezione riguardo l’immagine sia fondamentale per essere accettati e riconosciuti in quanto adeguati e non deboli.
Si evidenziano esperienze in cui F. da ragazzo veniva svilito per il suo essere mingherlino e poco mascolino. Nella pratica clinica capita di riscontrare anche quadri di anoressia classica negli uomini e alle volte questo avviene in una fase tardiva del ciclo vitale.

M. ha 58 anni e arriva in consultazione a causa di un disagio psichico e famigliare in cui il fulcro della sintomatologia si focalizza su una condotta alimentare di tipo restrittivo: attualmente pesa 52 kg contro 179 di altezza. Non reputa di avere un problema e si ritiene fiero degli obiettivi raggiunti:

 – “Finalmente non sono più il ciccione di turno, sono stato sempre robusto, sin da ragazzo e ho sofferto per questo, già da giovane mi prendevano in giro e provavo molta vergogna!”.

– “Sto bene così: mi annoiavo, invece adesso lo sport e la sfida con i miei bisogni primitivi mi hanno dato energia, sono addirittura più produttivo!”

– “Alle volte sono di cattivo umore, non sono calmo in famiglia e sto mettendo a rischio il mio matrimonio, ma non riesco a smettere!”

 Studiando il caso di M., si svela sempre di più la motivazione a emanciparsi da un’immagine di sé da sempre vissuta con disagio, a causa di un sovrappeso a cui seguivano commenti di derisione e conseguenti emozioni di tristezza, vergogna, rabbia e inadeguatezza sul piano sociale.
Attualmente si delinea un profilo orientato al controllo, in particolare rivolto al fisico, ma da sempre attivo sul comportamento, sul lavoro e sulle emozioni. Si svelano man mano caratteristiche di rigidità cognitiva, credenze poco adattive, testardaggine e intolleranza verso il punto di vista altrui.
Nella storia di vita emerge un iper-investimento sulla produttività, a discapito della vita relazionale e dello svago. Insomma: gradualmente si compone un quadro “Docp” (Disturbo Ossessivo e Compulsivo della Personalità), in cui i vissuti di rabbia e le difficoltà relazionali hanno connotato il funzionamento e lo sviluppo della personalità di M. in modo persistente.
La sintomatologia relativa al comportamento alimentare si associa a un vissuto di tipo depressivo, a emozioni di noia riferita e alla tendenza a ricercare sensazioni forti.
Queste caratteristiche sembrano attualmente disattivate sul piano professionale e destinate al fisico e alle forme corporee e alla prestazione (alle volte corre per almeno 40 minuti anche tre volte al giorno), determinando una resistenza circa la consapevolezza del disagio e la motivazione al cambiamento.
Appare paradossale come, nonostante la motivazione iniziale fosse o sembrasse quella di non provare vergogna a causa della propria immagine, attualmente, il risultato sia esattamente l’opposto di quello atteso: tutti commentano il dimagrimento, in famiglia tutti si preoccupano, gli amici si interrogano, a lavoro si chiacchiera.
Se lo scopo fosse dunque un altro? Ad esempio ritrovare attenzione e accudimento?
Oppure manifestare un disagio esperito nella propria vita coniugale? O ancora, combattere un momento di vuoto, di demoralizzazione e fallimento?

Per approfondimenti:

Basile, B; et al (2007). I disturbi di Personalità in pazienti con disturbi del comportamento alimentare. Cognitivismo Clinico 4- 1, 3-21.

Bruch, H. (1978).Patologia del comportamento alimentare. Feltrinelli, Milano.

Bruch, H. (2006).La gabbia d’oro. L’enigma dell’anoressia mentale. Feltrinelli, Milano.

Dalle Grave, R. (2005).Terapia cognitiva comportamentale dei disturbi dell’alimentazione durante il ricovero, Positive Press, Verona

Dalla Grave, R., Camporese, L., Sartirana, M. (2012). Vincere il perfezionismo clinico, Positive Press, Verona

Fairburn, C. G; Cooper, Z; Shafran, R. (2003), Eating disorders, in “Lancet, 361, pp 4078- 416.

Munno, D; Sterpone S.C; Zunno. G. (2005),    L´anoressia nervosa maschile: Una review. Giornale Italiano di Psicopatologia, 11, 215-224.

 

 

 

Supervisione e bias cognitivi nel trattamento della depressione: uno studio sperimentale sul ruolo del genere e dell’ansia del terapeuta

di Sandra Rienzi
curato da Elena Bilotta

La supervisione clinica viene solitamente concepita come un utile strumento per garantire che la terapia venga erogata in modo accurato. In realtà, i risultati della ricerca in merito sono spesso eterogenei. I supervisori potrebbero non essere le terze parti oggettive che si presume siano nel processo terapeutico, in quanto potrebbero essere influenzati dai loro stessi pregiudizi. Mentre le caratteristiche del terapeuta possono influire sul processo terapeutico, non è noto se e come quelle stesse caratteristiche del clinico influiscano sul focus delle sedute di supervisione. Due fattori che sono stati identificati in letteratura sull’erogazione di trattamenti evidence-based da parte del clinico potrebbero essere rilevanti nella pratica di supervisione quando si lavora con la depressione: il livello di ansia e il genere del terapeuta. In un recente studio è stato esplorato sperimentalmente come l’ansia e il genere dei terapeuti in supervisione  che lavorano con la depressione possano predire la tipologia di consigli che i supervisori danno nel dirigerli. Lo studio si focalizza sulle supervisioni per CBT in modo specifico, non solo perché è il trattamento raccomandato per la depressione, ma anche perché essa ha un rigoroso protocollo di intervento. L’ipotesi è che i supervisori che lavorano con terapeuti ‘poco ansiosi’ sottolineeranno maggiormente la necessità per questi ultimi di concentrarsi sulle tecniche CBT rispetto a terapeuti ‘molto ansiosi’. E’ stato anche ipotizzato che i supervisori faranno concentrare maggiormente sulle tecniche CBT i terapeuti uomini rispetto alle donne. Ciò che è emerso, in breve, è che sia il grado d’ansia sia il genere del terapeuta in supervisione hanno un impatto sul focus del supervisore nella supervisione. Infatti è stato confermato che i supervisori fanno focalizzare maggiormente i terapeuti ‘poco ansiosi’ sulle tecniche CBT rispetto a quelli ‘molto ansiosi’ ma ciò è vero soltanto quando si tratta di terapeute donne. Inoltre anche se sia i terapeuti uomini sia le donne vengono fatti focalizzare allo stesso modo sulle tecniche CBT, le terapeute donne vengono fatte concentrare maggiormente sul lavoro per l’alleanza rispetto ai terapeuti uomini. Questi risultati supportano la conclusione secondo cui i supervisori hanno dei bias (impliciti o espliciti) nel modo in cui essi supportano il lavoro dei terapeuti che trattano la depressione. Una possibile spiegazione è che forse sia i supervisori uomini sia le donne considerano le terapeute donne come aventi una maggiore predisposizione ansiosa, in virtù del loro genere. Pertanto, qualsiasi manifestazione di ansia potrebbe portare i supervisori ad assumere che i clinici donna siano più vulnerabili degli uomini. Ad ogni modo qualsiasi ipotesi sarebbe malfondata dato che il genere del terapeuta non ha molto impatto sull’esito della terapia e del paziente. Al contrario, come riportato in letteratura, le terapeute donne sono a volte più performanti degli uomini. Un’ulteriore spiegazione potrebbe essere che le terapeute donne siano più propense a cogliere i segnali di possibili fratture dell’alleanza terapeutica. Proprio per questa ragione i supervisori prenderebbero l’ansia delle terapeute più sul serio rispetto a quella dei terapeuti. Il dato che i supervisori sarebbero più propensi a far focalizzare le terapeute sul lavoro per l’alleanza rispetto ai terapeuti sarebbe a sostegno di questa spiegazione.

Per approfondimenti:
Simpson-Southward C., Waller G. e Hardy G. E., 2016 “Supervision for treatment of depression: An experimental study of the role of therapist gender and anxiety”

Stabile come una montagna

di Elena Bilotta

Una pratica di Mindfulness per aiutarsi nei momenti di instabilità emotiva e umorale

Claudia sperimenta spesso oscillazioni dell’umore durante le quali osserva le cose con occhi diversi. Ci sono giorni in cui si sente triste e abbattuta, tutto le sembra pesante e si vede come una persona di poco valore. Allora si chiude in casa, ritirandosi dal mondo. Altri giorni sente invece di potercela fare a superare tutte le difficoltà che la vita le propone, pensa che tutto sommato nella vita non sia tutto da buttare e prova a riprendere contatti con le persone che la circondano.
Marco si sente instabile emotivamente: prova spesso ansia e rabbia molto intense che lo portano ad agire d’impulso, pentendosi quasi sempre delle sue azioni. Ha sbalzi d’umore nel corso della giornata, che gli creano uno stato di confusione mentale, perché non riesce più a capire se lui è “quello triste”, “quello arrabbiato”, o “quello ansioso”.
A Giorgia capita spesso di avere improvvisi attacchi d’ansia all’idea che possa accadere qualcosa di brutto ai suoi figli. Una settimana fa ha dato un pugno alla porta in preda a una intensa ruminazione rabbiosa. Oggi è molto triste perché ha appena saputo che il colloquio di lavoro che ha fatto non è andato a buon fine, ma è anche arrabbiata perché pensa che sia un’ingiustizia. Per questo ha chiamato il datore di lavoro insultandolo pesantemente al telefono.
Tre esempi di storie frequenti, fatte di emozioni e umore altalenanti che spesso portano ad agiti impulsivi, che a loro volta creano nuove situazioni problematiche. Ma non sono solo le conseguenze comportamentali a creare problemi quando ci si sente instabili. L’instabilità emotiva e umorale genera anche confusione mentale. Se si ha la tendenza a identificarsi con ciò che si prova, sarà facile etichettarsi come “cattivo” quando si prova rabbia, “fifone” quando si prova paura, “inetto” quando si prova vergogna o tristezza, e così via. Sarà facile cioè confondere uno stato transitorio come l’emozione con un giudizio, che per sua natura è stabile e immutabile. Quando non si è consapevoli dell’effetto temporaneo dell’umore sullo stile di pensiero e la visione di sé, quest’ultima oscillerà insieme all’umore, amplificando la sofferenza.
Se ti capita di confondere le emozioni con giudizi su di te, di sperimentare emozioni intense che si alternano con velocità nel corso delle tue giornate, oppure ti trovi ad avere oscillazioni dell’umore che ti creano sofferenza, puoi provare a coltivare la stabilità con la pratica di Mindfulness della montagna.
Siediti comodamente e osserva il respiro per dieci minuti. È possibile che la mente venga distratta da pensieri, rumori, sensazioni fisiche. Ogni volta che la mente si distrae, torna al respiro senza giudicarti.
Ora immagina di avere davanti a te una montagna. Può essere una montagna che conosci e che hai frequentato, oppure una montagna che hai visto anche solo in fotografia. Osserva la sua forma, la vetta, i versanti, la base della montagna. Osservane la maestosità e la stabilità, perfettamente radicata. Forse la sua cima sarà innevata, o sulla sua superficie saranno presenti boschi e sentieri. Osserva come si alternano le giornate e le stagioni, e come la montagna cambi aspetto lentamente e gradualmente, accogliendo ogni mutamento, senza opporsi, permettendo che ciò avvenga.
Ora prova ad avvicinare lentamente l’immagine della montagna a te. Diventa montagna. I tuoi piedi diventano la base della montagna, le tue braccia i versanti, la tua testa la vetta. Incarna la stabilità della montagna. Osserva, ora che sei montagna, che le emozioni e i pensieri sono come le giornate e le stagioni, costantemente mutevoli, e tu puoi osservarli arrivare e andare via, proprio come fa la montagna, diventando testimone del cambiamento, accogliendolo momento per momento, senza identificarti con esso.
Continua a osservare il respiro e a coltivare il tuo senso di stabilità, nutrendoti dalla saggezza della tua montagna.