In tutto il mondo, secondo i dati riportati dalle Nazioni Unite (2006), circa un terzo dei bambini è stato esposto a maltrattamenti e/o violenze, dato rilevante da un punto di vista clinico poiché l’essere soggetti ad un trauma interpersonale può cronicamente e pervasivamente alterare lo sviluppo ed il benessere psicofisico dell’individuo (Burns et al., 1998; Cook et al., 2005; Spinazzola et al., 2005). Il trauma interpersonale è l’esposizione in età evolutiva a diverse forme di vittimizzazione ove, secondo Finkelhor (2008), la vittimizzazione può essere definita come danno che viene arrecato agli individui da parte di altri che ne violino i diritti e le norme sociali (abusi fisici e sessuali, aggressioni psicofisiche, bullismo, abbandono, nucleo familiare problematico …). I bambini esposti a trauma interpersonale, spesso, soddisfano i criteri per diagnosi di disturbi psichiatrici (ADHD, Depressione, Disturbi di Ansia, Disturbi della Condotta) in comorbidità o meno con il PTSD (Copeland et al., 2007).
D’Andrea et al. (2012), nello studio qui elaborato, si è posto l’obiettivo di esaminare, mediante una meta-analisi, la fenomenologia del trauma interpersonale in età evolutiva col fine di suggerire delle indicazioni per effettuare una diagnosi precisa ed adeguata preddittrice di un trattamento terapeutico ad esito positivo. Come riporta D’Andrea et al. (2012), numerosi studi sottolineano che: Leggi tutto “Trauma interpersonale in età evolutiva: l’importanza di una diagnosi adeguata e specifica”
Il trattamento EMDR agisce sugli eventi “congelati” riducendo la carica emotiva negativa associata alle immagini e alle sensazioni provate
Una delle metodiche recentemente sviluppate che si è dimostrata più efficace per l’elaborazione del trauma è l’EMDR, Eye Movement Desensitization and Reprocessing, cioè la desensibilizzazione e la rielaborazione del trauma attraverso i movimenti oculari.
L’EMDR nasce negli Stati Uniti nel 1987 da una scoperta occasionale della psicologa Francine Shapiro, che notò come i movimenti oculari pilotati in un certo modo fossero in grado di ridurre e poi cancellare, all’interno del nostro cervello emotivo, l’intensità negativa degli eventi traumatici di alto e medio livello. Si tratta di un trattamento psicoterapeutico, riconosciuto scientificamente a livello internazionale che può essere integrato in qualsiasi programma psicoterapeutico, aumentandone l’efficacia.
L’EMDR utilizza la stimolazione dei movimenti oculari o altre forme di stimolazione alternata destra/sinistra provocando una migliore comunicazione tra gli emisferi cerebrali e si basa su un processo neurofisiologico innato, legato all’elaborazione dell’informazione. Questo processo porta gli individui, spontaneamente, verso la risoluzione del disagio ma, in condizioni di stress, può accadere che questo meccanismo naturale di auto-guarigione si blocchi, impedendo la naturale elaborazione del trauma: accade che le informazioni relative all’evento traumatico non si integrano con il resto delle esperienze rimanendo “bloccate” nel cervello attraverso immagini, suoni, odori, pensieri, emozioni e sensazioni corporee che sono state vissute al momento dell’evento. Leggi tutto “Come i movimenti oculari agiscono sull’elaborazione del trauma”
L’esperienza traumatica, nel tempo, tende a “complessizzarsi”, dando origine a forte sofferenza psicologica
Spesso sentiamo parlare di trauma e lo immaginiamo come un evento del tutto normale nella nostra vita, qualcosa che può capitare, sottovalutando quanto possa generare disturbi e contribuire alla nostra sofferenza mentale.
Il trauma (dal greco “rottura”) rappresenta un’esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica e psichica di una persona, causandone disorganizzazione e disregolazione del sistema biologico. Si tratta di un evento o di più eventi ripetuti nel tempo estremamente stressanti che producono reazioni emotive e corporee talmente forti che non sempre il cervello riesce ad elaborare, generando sofferenza e compromissione della vita quotidiana.
Molti autori, indipendentemente dall’approccio teorico di appartenenza, sostengono che piccoli e grandi traumi psicologici, vissuti soprattutto in età infantile e non elaborati, hanno un impatto significativo sull’emergere dello stress psicologico e sullo sviluppo di vari disturbi mentali anche in età adulta.
Sono diversi gli eventi che potenzialmente possono scatenare un trauma psicologico. La Shapiro chiama “Traumi con la ‘t’ maiuscola”: gli incidenti gravi, le malattie che minano l’integrità della persona, l’essere sopravvissuti ad alluvioni, terremoti, atti di terrorismo, l’aver subito violenze o abusi sessuali. Leggi tutto “Traumi lievi e gravi, mai sottovalutarne gli effetti”
In letteratura vi sono due posizioni diverse rispetto al trattamento del Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (cPTSD): un trattamento per fasi vs un trattamento direttamente focalizzato sulle memorie traumatiche. Le linee guida internazionali definite dall’ISTTS (International Society for Traumatic Stress Studied) nel 2012 sostengono un trattamento per fasi, mentre De Jongh et al. (2016) evidenziano che gli studi citati a supporto delle suddette linee guida non definiscono in maniera chiara tale necessità. Il profilo sintomatologico del cPTSD è definito da uno o più deficit delle competenze emozionali, sociali, cognitive o psicologiche che non sono riuscite a svilupparsi correttamente o sono state deteriorate durante l’esposizione prolungata al trauma. Leggi tutto “Il cPTSD: trattamenti a confronto”
Lo stile puntuale e coinvolgente del prof. Bohus ha tenuto alta l’attenzione dell’uditorio, evitando di trasformare il workshop nella “solita” lezione teorica sui principi della DBT che, purtroppo come a volte accade, lascia poco spazio all’illustrazione del trattamento, così utile a noi clinici. Le preziose nozioni teoriche si sono infatti intervallate con esercizi pratici di compassion, mindfulness, defusione, esempi clinici e interventi che, facendo sorridere i presenti, hanno permesso una migliore comprensione delle dinamiche della psicopatologia ed evidenziato come spesso i terapeuti abbiano riluttanza a parlare degli episodi traumatici riguardanti abusi sessuali, spezzettando il racconto in più incontri e trattando i pazienti borderline come oggetti particolarmente fragili… un po’ come se un urologo, citando Bohus, ci proponesse vari incontri nei quali nel primo si tolgono i pantaloni, nel secondo l’intimo…
Il rischio è, dunque, anche quello di alimentare la paura del paziente che il terapeuta non sia in grado di tollerare i dettagli di quanto gli è successo “potete parlare della vostra vita con la vostra fidanzata o dal barbiere ma purtroppo non ci sono dati che dimostrano che raccontare la propria vita aiuti a gestire la propria regolazione emotiva”.
“Trauma first!” Ancora prima di insegnare al paziente social skills per gestire la propria regolazione emotiva, Bohus propone di lavorare sul trauma partendo dalla conoscenza dei meccanismi di fuga emotivi, cognitivi e comportamentali messi in atto dal paziente prima.
I pazienti vogliono cancellare il trauma e non accettarlo, la terapia è invece rivolta a valutare il trauma come parte della propria vita: ricordare il trauma senza perdere il contatto con la realtà e considerarlo come appartenente al passato. “Sei sopravvissuto a quel periodo e sopravvivrai ai pensieri e ai ricordi di quel periodo.” L’intervento dev’essere così preciso che il prof. Bohus parla, utilizzando una similitudine, di “chirurgia psicologica”.
Nell’analisi delle fasi del trauma, il Prof. Bohus effettua una comparazione con il lutto. In questo processo il terapeuta assume il ruolo di quegli amici e parenti che si prendono cura di chi è in lutto, cercando di fornire tutto il supporto necessario rispettando i confini della persona al fine di non risultare invadente e limitare così l’efficacia del proprio intervento “un po’ come quando in alcune culture il vicinato prepara i pasti per la famiglia colpita dal lutto lasciandoli poi fuori dalla porta, senza entrare in casa”.
Una delle parti fondamentali di questo trattamento consiste nel gestire adeguatamente gli stati dissociativi del paziente al fine di permettere una corretta e consapevole rielaborazione della memoria dell’evento traumatico. Per questo sono state indicate semplici strategie utili al riconoscimento e alla gestione degli stati dissociativi.
Per rendere ulteriormente comprensibile la fase di esposizione al trauma è stato proiettato un video che ben ha mostrato i ruoli di terapeuta e paziente e l’interazione che avviene durante la seduta: il paziente viene esposto alla rievocazione del trauma stando in equilibrio su una pedana circolare sulla quale deve cercare di rimanere sorretto dal sostegno del terapeuta, quando il paziente stesso lo desideri: essere nella condizione di dover mantenere l’equilibro impedisce la dissociazione. Il paziente allora inizia a raccontare l’evento traumatico e una volta che il paziente riesce a sperimentare l’emozione core il terapeuta effettua continui confronti fra la situazione passata, in cui effettivamente ha sperimentato il trauma, e quella attuale, nella quale c’è l’emozione ma in assenza di un trauma effettivo. Con il passare delle sessioni la realtà del paziente verrà ri-orientata correttamente, permettendogli di superare quel “terribile” evento. Questo lavoro continuerà per tutti i traumi riportati.
L’intervento del Prof. Bohus ha assunto una particolare rilevanza nell’assegnare alla psicoterapia un ruolo sempre più rilevante nella cura del paziente grave e incoraggiando giovani clinici e ricercatori nel proseguire in questo cammino tanto arduo quanto ricco di soddisfazioni.
Il workshop organizzato dalla SITCC pochi giorni fa a Roma ha consentito al professore Martin Bohus di illustrarci il suo approccio dialettico-comportamentale (DBT) al trattamento dei pazienti con Disturbo Borderline di Personalità (BPD), vittime di abusi sessuali infantili. L’intervento del professore di Medicina Psicosomatica e Psicoterapia dell’università di Heidelberg (tra le altre, anche Dirigente della Clinic for Psychosomatic Medicine and Psychotherapy di Mannheim, vice-presidente della Società Europea per gli studi sui Disturbi di Personalità, Presidente dell’Associazione tedesca per la DBT e altre ancora!) ha illustrato in modo semplice ed efficace come intervenire con quei pazienti che hanno sviluppato un DBP, in seguito ad un trauma infantile a sfondo sessuale. Il modello integra diversi approcci di terapia cognitivo-comportamentale (CBT) di terza generazione, tra i quali la DBT, l’Acceptance & Committment Therapy (ACT, Steve Hayes) e la Compassion Focused Therapy (Paul Gilbert), usati come facilitatori e motivatori, con una più classica esposizione al trauma, che avviene in una fase più tardiva del trattamento.
È noto che l’abuso sessuale infantile è fortemente correlato allo sviluppo di disturbi, tra i più frequenti sono quelli del sonno, il DBP, i disturbi d’ansia, l’abuso di sostanze e i tentativi suicidari, aumentando di ben tre volte la probabilità di sviluppare una patologia psichiatrica in età adulta. Molto spesso, inoltre, i sintomi di queste patologie si associano l’uno con l’altro e contribuiscono ad una bassa autostima, allo sviluppo di disturbi di somatizzazione (i.e., obesità, disturbi metabolici o cardiaci) e predispone a gravi sintomi dissociativi.
In seguito ad esperienze abusanti, il senso di auto-protezione/sicurezza del bambino è fortemente minato, innescando emozioni di paura, dolore, disgusto e impotenza, che attivano comportamenti di evitamento o congelamento. Questi meccanismi hanno l’obiettivo di proteggere il bambino nel tentativo di difendersi dall’esperienza traumatica, essendo costretto a restare nel contesto familiare, spesso teatro dell’abuso. In seguito, il paziente sviluppa delle credenze come “nella mia famiglia questo è normale”, “devo aver fatto qualcosa di sbagliato” o “sono sbagliato, sporco e merito di soffrire” che attivano emozioni secondarie, come la colpa e la vergogna. Queste emozioni permettono al paziente di spiegarsi in qualche modo l’esperienza subita e a sopravvivere nell’ambiente sociale, in modo da evitare l’esclusione o il rifiuto da parte degli altri.
Il modello di Bohus, autore di oltre 200 pubblicazioni, alcune delle quali volte a dimostrare l’efficacia dell’intervento, individua nella necessità di sicurezza e nello scopo dell’affiliazione sociale, i bisogni e gli scopi fondamentali del paziente BPD. Nell’età adulta diversi eventi (i.e., un odore, un suono, un ricordo, una sensazione, etc.) possono attivare un’emozione primaria simile a quella esperita durante l’abuso che accende il network del trauma del paziente, attivando, a sua volta, comportamenti di evitamento o di fuga (Figura 1). Per evitare l’attivazione di questo network, e delle emozioni ad esso associate, il paziente impara a sviluppare delle strategie di coping maladattive (i.e., rituali di pulizia, gesti auto-lesivi, uso di sostante, negazione, rimuginio, etc.), che a lungo termine causano ulteriori sintomi disfunzionali.
Figura 1
Lo scopo del trattamento consiste nell’aiutare il paziente a bloccare l’evitamento e a connettersi, invece, con l’emozione primaria associata all’esperienza di abuso, ricollocandola nella realtà in cui il paziente opera, slegandola, quindi, dall’esperienza traumatica passata. È importante sottolineare che le emozioni primarie e le sensazioni esperite dal bambino possono essere anche piacevoli (i.e., sentirsi speciali, eccitamento sessuale, vicinanza) creando una associazione positiva con l’abuso e diventando, anch’esse, trigger dell’esperienza traumatica. L’obiettivo dell’intervento consiste nell’identificare le strategie di evitamento del paziente e nello scollegare le emozioni primarie (paura, disgusto, impotenza) da quelle secondarie (colpa e vergogna), in modo da aiutare il paziente ad elaborare ed accettare le emozioni associate al trauma.
Un aspetto fondamentale da trattare è quello della dissociazione. Lo scopo in terapia è impedire che il paziente si dissoci sia quando si attivano le emozioni primarie associate al trauma, che durante l’esposizione al ricordo traumatico, bilanciando in modo appropriato l’accettazione delle emozioni primarie associate al trauma e la consapevolezza e il contatto con la realtà attuale. La dissociazione può essere attenuata con diverse strategie, quali l’utilizzo di acqua gelida, la stimolazione del sistema vestibolare o il contatto orale con del peperoncino. Un altro aspetto importante è legato alla pratica di comportamentipericolosi, auto-lesivi o suicidari. Questi vanno identificati (ad esempio usando la Severe Behavior Dyscontrol Interview) e limitati attraverso un contratto terapeutico scritto molto articolato e insegnando al paziente a regolare le emozioni particolarmente intense. Un altro aspetto che va regolarizzato riguarda le relazioni interpersonali in corso. È consigliato che i pazienti interrompano per un certo periodo le relazioni con persone che presentano tratti border (per evitare che queste possano innescare comportamenti disregolati), così come andrebbero sospesi i rapporti sessuali con i partner (anche questi potrebbero fungere da trigger dell’abuso).
Operativamente, la struttura del trattamento prevede le fasi di 1) motivazione e pianificazione (in cui vengono usate strategie dell’ACT, come l’identificazione di valori e la defusione), 2) la condivisione del razionale del trattamento e l’apprendimento di abilità relazionali e di regolazione emotiva, 3) l’esposizione al trauma ed, infine, 4) la ri-organizzazione di una vita più funzionale. All’interno del trattamento va anche considerata la psico-educazione e la gestione delle emozioni di colpa, vergogna e disgusto. In seguito all’intervento specifico su queste emozioni, il paziente viene esposto alle esperienze traumatiche (in seduta e tramite homework), favorendo una dissociazione delle emozioni primarie legate al trauma passato, dall’attivazione delle stesse nella vita presente.
Il modello DBT per pazienti con BPD associato a trauma sessuale infantile proposto da Bohus rappresenta una integrazione flessibile ed efficace che accomuna strategie della classica CBT e nuovi approcci psicoterapici. Gli studi di efficacia mostrano un drop-out molto basso e un netto miglioramento sintomatologico (i.e., riduzione dei gesti suicidari e auto-lesivi, gestione dei sintomi dissociativi, diminuzione dell’attivazione del network del trauma, etc.), anche in pazienti con un BPD molto grave.
Una delle metodiche recentemente sviluppate che si è dimostrata più efficace per l’elaborazione del trauma è l’