Esporsi a un trauma senza viverlo

di Marzia Albanese

L’ombra del trauma vicario nel trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress

Michael è di New York. Ogni mattina, quando prende l’ascensore del suo palazzo, immagina gente in fiamme correre fuori, le urla riempire la hall. Prova a non pensarci e a chiudere gli occhi. Ma quando chiude gli occhi, Michael vede arti intrappolati tra le macerie e spesso, per tale ragione, non riesce a dormire e passa le sue notti girovagando per il quartiere.

Michael è uno psicoterapeuta che lavora a Manhattan e si occupa ormai da molti anni di Disturbo Post Traumatico da Stress (PTSD). Dall’11 settembre del 2001, ha preso in carico quasi esclusivamente pazienti sopravvissuti all’attacco del World Trade Center. Alcuni erano fuggiti dagli edifici che crollavano, mentre altri erano stati tra i primi a essere rinvenuti e soccorsi nella catastrofe.

Nel 2004, però, qualcosa cambia. Michael è spesso nervoso, si sente depresso e la notte proprio non riesce a prendere sonno. A volte invece ci riesce, ma gli incubi lo svegliano.
Il tempo scorre nella vita di Micheal. Inizia a evitare situazioni sociali, non partecipa più a feste e compleanni. Non prende più i mezzi pubblici ed è spesso vittima di veri e propri attacchi di panico.

Che cosa è successo a Michael?

La psicologa americana Laurie Pearlman lo chiama “trauma vicario” ovvero una condizione che può colpire chi lavora con persone gravemente traumatizzate (psicologi, infermieri, medici, operatori) in seguito a un forte coinvolgimento empatico che può determinare un vero e proprio cambiamento, in negativo, degli schemi cognitivi e dei sistemi di credenze che portano, come quanto accade a chi è vittima di un trauma, a un generale senso di sfiducia in sé e nel mondo. “Sono rimasta colpita dal lavoro sui traumi nei modi che non mi aspettavo o non capivo”, racconta la Pearlman rispetto alla sua esperienza iniziale con le vittime di abusi sessuali: “ho visto come le mie visioni positive venissero messe in pericolo e ho trovato difficile mantenere vivo il mio atteggiamento normalmente ottimista”.
A partire dalla sua esperienza e da altre osservazioni cliniche, la Pearlman sottolinea, dunque, con la concettualizzazione del trauma vicario, l’importanza e la difficoltà del terapeuta di gestire una concezione del mondo alterato e in definitiva distruttiva, non soltanto nel trattamento del paziente, ma anche nella sua stessa vita interiore. Per tale ragione, nonostante l’esposizione all’evento traumatico sia indiretta, la sintomatologia che si presenta in un trauma vicario è esattamente analoga a quella riscontrabile in un quadro clinico di PTSD: pensieri intrusivi, evitamento, aumento dell’arousal, flashback, visione negativa del mondo circostante vissuto come pericoloso e ingiusto.

Come lo stesso Michael insegnava durante le sue lezioni accademiche, se immaginiamo un limone, lo teniamo bene a mente e ci concentriamo sulle sue qualità (il suo vivo colore giallo, il suo profumo di agrumi) e poi immaginiamo di tagliarne una fetta per gustarne il sapore acido e forte, bhé… Difficilmente non staremo già salivando!

Pensare e immaginare produce una relazione fisica e, di conseguenza, quando un terapeuta di un paziente con PTSD ascolta una storia di violenza, l’immaginazione empatica può inavvertitamente innescare una reazione fisiologica simile a quella che la vittima ha vissuto: tachicardia, nausea e altri elementi come le risposte di lotta o fuga.

A conferma di questo, Yael Danieli, psicologo ed ex sergente delle Forze di Difesa israeliane, in una revisione delle reazioni emotive dei terapeuti che lavorano con i sopravvissuti all’Olocausto, descrive come si siano spesso trovati a condividere gli incubi dei pazienti sopravvissuti: in nove mesi di trattamento, un terapeuta ha infatti riferito di aver avuto solo due sogni che non erano legati a storie dei suoi pazienti, mentre un altro ha confessato che la prima volta in cui ha visto un numero di identificazione tatuato sull’avambraccio di un paziente, è dovuto “uscire per vomitare.”

Nonostante ovviamente, non tutti coloro che lavorano in ambito clinico, sono soggetti a sviluppare il trauma vicario a causa di diverse variabili (stili di attaccamento, risorse interne ed esterne, livello di esposizione alle memorie traumatiche) è consigliabile che chiunque lavori a vario titolo con tali tipologie di pazienti, prenda alcuni accorgimenti specifici: mantenere un collegamento costante con i colleghi con cui condividere le esperienze ascoltate e i propri vissuti emotivi connessi, effettuare una specifica formazione nel campo del trauma che possa fornire utili strategie di gestione di eventuali rischi, bilanciare il lavoro con lo svago e il riposo e, infine, mantenere sempre viva la propria rete familiare, sociale e relazionale.

E Michael? Oggi ha ripreso la sua attività clinica, dopo averla interrotta per un periodo limitato di tempo, necessario alla sua ripresa.

“Quando i miei pazienti mi diranno che non posso capire quello che hanno passato, adesso so cosa rispondere”.

Per approfondimenti:

Kogan, I. (2002) Book Review and Commentary: International Handbook of Multigenerational Legacies of Trauma. By Yael Danieli. Journal of Applied Psychoanalytic Studies 4, 93–97

Pearlman L.A., Saakvitne K.W. (1995). Trauma and the therapist: Countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. Norton, New York

Reuben A. (2015) When PTSD Is Contagious. Therapists and other people who help victims of trauma can become traumatized themselves. The Atlantic

Stamm B.H. (1995). Secondary traumatic stress: Self-care issues for clinicians, researchers and educators. MD: Sidran Press, Lutherville.

L’impronta di traumi e eventi stressanti

di Emanuela Pidri

Dall’identificazione del trauma alla scelta del trattamento

Attacchi terroristici, guerre, incidenti stradali, catastrofi naturali e altri tragici eventi hanno un fil rouge: l’effetto sulla salute mentale delle vittime, dei sopravissuti e delle loro famiglie. Lo stress post-traumatico (Post Traumatic Stress Disorder – PTSD) è una forma di disagio mentale che si sviluppa in seguito a esperienze fortemente traumatiche e ha un’incidenza tra il 5% e il 10%. Il trauma rappresenta un’esperienza di particolare gravità che compromette il senso di stabilità e continuità fisica e psichica di una persona, causandone disorganizzazione e disregolazione del sistema biologico. Si tratta di un evento o più eventi ripetuti nel tempo estremamente stressanti che producono reazioni emotive e corporee talmente forti che non  sempre il cervello riesce a elaborare, generando sofferenza e compromissione della vita quotidiana. Quando l’elaborazione del trauma non avviene spontaneamente, le emozioni e le sensazioni corporee a esse associate si bloccano, e costruiscono reti neuronali disfunzionali che compromettono il normale funzionamento psichico e il benessere della persona.

Secondo l’American Psychiatric Association i sintomi manifesti sono: evitamento persistente degli stimoli associati all’evento, attenuazione della reattività generale, aumento dell’attivazione nervosa, reattività fisiologica intensa, alterazione delle funzioni cognitive ed emotive, irritabilità, scoppi di collera, aggressività, gesti auto lesivi. I sintomi del disturbo post traumatico da stress possono insorgere immediatamente dopo il trauma o anche dopo molto tempo con esordio tardivo e la sua durata può variare da un mese alla cronicità; per questo si rende necessario un intervento tempestivo.

Gli approcci evidence-based, che sono attualmente raccomandati nelle linee guida internazionali sul trattamento delle condizioni correlate allo stress, sono vari. L’Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) è una tecnica psicoterapeutica che sfrutta i movimenti oculari alternati concomitanti con l’individuazione dell’immagine traumatica, delle convinzioni negative a essa legate e del disagio emotivo, facilitano la rielaborazione dell’informazione, fino alla risoluzione dei condizionamenti emotivi.

La Terapia Cognitivo Comportamentale focalizzata sul trauma (TF-CBT) è un protocollo che consiste nella combinazione di metodi (es. Stress Inoculation Training, Esposizione Prolungata) che permettono di gestire lo stress, l’ansia e altri sintomi del disturbo attraverso tecniche comportamentali e un lavoro di ristrutturazione cognitiva. Il pilastro centrale dell’intervento è rappresentato dal confronto con le situazioni temute, che avviene attraverso tecniche espositive durante le quali la persona viene gradualmente introdotta nelle situazioni oggetto di stress. Il paziente è aiutato nell’ identificazione dei pensieri disfunzionali – come ad esempio: “sono impotente”, “sono fragile”, “non ce la farò mai” – e l’identificazione delle emozioni negative in risposta al trauma, come paura intensa, tristezza profonda, angoscia. Lo scopo, attraverso la ristrutturazione cognitiva, è quello di elaborare i pensieri distorti a favore di pensieri più adattivi positivi e realistici.  Anche la Mindfulness-Based Stress Reduction, quale terapia psicologica incentrata sul momento presente, ha un’efficacia comprovata nella riduzione dei sintomi post-traumatici e l’incremento di abilità di gestione dello stress e dell’ansia. A volte, per alleviare il proprio stato di dolore, le persone usano alcol o di droghe, possono anche perdere il controllo sulla propria vita ed essere a rischio di comportamenti suicidari. A volte, quindi, in associazione alla psicoterapia è indicato l’uso di farmaci. I trattamenti sono specifici, individualizzati e centrati sul paziente. 

Per approfondimenti

Foa, E.B., Keane, T.M., Friedman, M.J. (eds) (2000). Effective Treatments for PTSD: Practice Guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies. New York: Guilford

Giannantonio, M. (2001). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (E.M.D.R.) e psicoterapia del Disturbo Post-Traumatico da Stress: considerazioni critiche e linee di tendenza. Psicoterapia Cognitiva e Comportamentale, 1: 5-23.

Horowitz, M. J. (2003). Sindromi di risposta allo stress. Valutazione e trattamento
Trad it. Milano: Cortina, 2004

Maldonado, J. R., Spiegel, D. (1994). The Treatment of Post-Traumatic Stress Disorder. In Lynn, Rhue, 1994

Se la violenza non fa male, ti uccide

di Chiara Serra
a cura di Erica Pugliese 

Come fanno le donne vittime di violenza a fronteggiare il crescente dolore fisico e psicologico causato dal partner abusante?

Quando un individuo persevera in una relazione, nonostante le conseguenze negative sulla sua salute psicologica, ci troviamo in una condizione definita come “dipendenza affettiva patologica” (DAP).  La persona è mossa dallo scopo irrinunciabile di mantenere a tutti i costi la relazione con un partner emotivamente fragile e affettivamente instabile, come illustrato nel lavoro della psicologa e psicoterapeuta Erica Pugliese e collaboratori. Questa forma di amore tossico viaggia lungo un continuum di gravità e, nei casi più estremi, si associa a episodi di violenza domestica (intimate partner violence, IPV) che, se perpetrati a lungo, possono favorire nei soggetti affettivamente dipendenti l’insorgenza di disturbo post traumatico da stress (DPTS). Tra i sintomi del DPTS vi è la messa in atto di comportamenti di risoluzione del dolore associato al trauma, come il numbing (stato di coscienza simile all’intorpidimento e alla confusione) e l’evitamento, consapevole o inconsapevole, di stimoli o sensazioni associati all’evento traumatico che potrebbero fare da trigger anche indirettamente o simbolicamente per il re-innesco del ricordo traumatico.

A tale proposito, lo studio del ricercatore olandese Elbert Geuze e collaboratori sui veterani del Vietnam con DPTS ha mostrato che l’esposizione a stimoli calorifici produce un’alterata percezione dolorifica. Secondo il modello proposto dagli autori, detto di “stress induced analgesia”, l’elevata paura e il disagio associati agli stimoli calorifici attivano un sistema endogeno di modulazione del dolore che abbassa la percezione soggettiva del dolore.

È possibile che lo stesso meccanismo di modulazione sia responsabile della reazione di evitamento di trigger traumatici nelle donne vittime di violenza domestica con DPTS (IPV-DPTS)? Queste donne tendono dunque nel tempo a ridurre la soglia percepita del dolore? 

Per rispondere a questo interrogativo, Irina Strigo e collaboratori dell’Università di San Francisco hanno confrontato un campione di 23 donne IPV-DPTS con uno non clinico di 15 donne. Il paradigma sperimentale richiedeva ai soggetti di riferire la temperatura percepita degli stimoli calorifici di diversa temperatura somministrati in due sessioni (Run1 e Run2) durante la risonanza magnetica funzionale (fMRI). Infine, è stato chiesto di compilare alcuni test diagnostici specifici, tra i quali la Clinically Administered PTSD Scale (CAPS), che valuta la frequenza e l’intensità dei sintomi associati al trauma, compreso l’evitamento. 

I risultati mostrano che le donne IPV-DPTS percepiscono un’attenuazione della temperatura dello stimolo dolorifico nella Run2, dopo una ripetuta esposizione allo stimolo. Nella prima esposizione allo stimolo (Run1), seppur assente una differenza nella percezione dolorifica dello stimolo, le donne IPV-DPTS mostrano una differente una risposta neurale, ovvero un aumento dell’attività dell’insula anteriore di destra (RAI) rispetto al gruppo di controllo. A questa reazione di ipersensiblità dolorifica segue una seconda esposizione agli stimoli dolorifici (Run2), in cui le donne IPV-DPTS riferiscono invece un abbassamento della sensazione dolorifica rispetto al gruppo di donne non clinico. Inoltre, a livello neurale si osserva nel gruppo sperimentale una diminuzione dell’attività della RAI, che integra informazioni interocettive, emotive e cognitive ai fini del processamento affettivo, e un aumento dell’attività dell’ACC, una regione attiva durante il comportamento motivazionale e in situazioni a elevato livello di disagio emotivo. È emersa, infine, una correlazione dei punteggi ottenuti nella scala CAPS, sia con la temperatura media percepita sia con l’attività della RAI: questo significa che le donne IPV-DPTS con alti punteggi nella sottoscala dell’evitamento (tendenza a mettere in atto meccanismi di coping maladattivi finalizzati a evitare tutto ciò che ricordi in qualche modo, o che sia riconducibile, all’esperienza traumatica) riportano una maggiore attenuazione del dolore percepito e una diminuzione dell’attività della RAI, come detto responsabile della consapevolezza emotiva.

Sulla base di questi risultati, gli autori propongono che la modulazione neurale associata all’attività della RAI potrebbe essere correlata alla diminuzione del dolore percepito, mentre quella della ACC sarebbe legata alla regolazione dello stress percepito nel ri-esperire lo stimolo traumatico. Come confermano i dati di correlazione, l’evitamento emotivo potrebbe essere una delle strategie utilizzate nelle vittime di violenza per gestire l’esperienza traumatica, che si manifesta a livello cognitivo come una riduzione del dolore percepito e a livello neurale come un abbassamento dell’attività della RAI, un nodo centrale nella consapevolezza emotiva. 

L’esperienza clinica e i dati di neuroimaging spiegherebbero in parte la tendenza degli individui con dipendenza affettiva patologica a perseverare nella relazione nonostante la crescente sofferenza emotiva generata da partner il più delle volte problematici, ovvero emotivamente fragili e affettivamente instabili.

Questi risultati supportano la necessità di costruire un protocollo di trattamento cognitivo-comportamentale che ponga al centro gli aspetti traumatici della relazione interpersonale e i tentativi di soluzione del dolore maladattivi tipici della dipendenza affettiva patologica. Infine, sarebbe interessante replicare i risultati di questo studio su un campione di uomini, proprio in considerazione del fatto che la dipendenza affettiva è una problematica che colpisce trasversalmente uomini e donne, coppie gay ed etero. 

Per approfondimenti:

Pugliese, E., Saliani, A.M., Mancini, F., Un modello cognitivo delle dipendenze affettive patologiche. Psicobiettivo” 1/2019, 43-58, doi:10.3280/PSOB2019-001005

Strigo, I.A., Simmons, A.N., Matthews, S.C., Grimes, E.M., Allard, C.B., Reinhardt, L.E., Paulus, M.P., Stein, M.B., 2010. Neural correlates of altered pain response in women with posttraumatic stress disorder from intimate partner violence. Biol. Psychiatry 68, 442-450. doi:10.1016/j.biopsych.2010.03.034

Geuze, E., Westenberg, H.G., Jochims, A., de Kloet, C.S., Bohus, M., Vermetten, E., Schmahl, C., (2007): Altered pain processing in veterans with posttraumatic stress disorder. Arch Gen Psychiatry 64:76–85. 10.1001/archpsyc.64.1.76

Gli incubi nel disturbo post-traumatico

di Miriam Miraldi

Cambiarli in nuove immagini positive da svegli e ridurne la frequenza di notte

Il disturbo post-traumatico si manifesta a seguito di uno o più eventi di rottura drammatica del regolare svolgersi della vita di un individuo. Una forma di ri-sperimentazione del trauma avviene attraverso gli incubi, il cui contenuto spesso riguarda, o comunque si associa, a luoghi, persone o situazioni legati all’evento traumatico. Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-5) definisce gli incubi come “ripetuti episodi di sogni estesi, estremamente disforici e ben ricordati che di solito comportano sforzi per evitare minacce alla sopravvivenza, alla sicurezza o all’integrità fisica”. Oltre il 70% delle persone con disturbo post-traumatico (PTSD) presenta incubi frequenti, contro circa il 2-5% della popolazione generale. Secondo la terapia cognitivo comportamentale, gli eventi traumatici possono creare un network mnestico disfunzionale basato sull’emozione di paura (fear structure), sul quale si può intervenire a livello trattamentale attraverso attività di esposizione in vivo o in immaginazione, nell’idea che l’elaborazione di informazioni correttive produca cambiamenti nella rete dei ricordi traumatici. Secondo questo modello, gli incubi sono un elemento della fear structure e sono concettualizzati come un sintomo di re-esperienza che si verifica semplicemente di notte; pertanto, gli incubi dovrebbero diminuire sensibilmente col trattamento per il PTSD, sebbene in alcuni studi condotti su persone sopravvissute a eventi come terremoti o guerre si è rilevato come, nonostante una riduzione importante, gli incubi possano continuare a costituire un disagio clinicamente significativo.

Nel 2015, la ricercatrice canadese Katia Levrier e colleghi hanno condotto uno studio per esaminare se la presenza di incubi prima dell’inizio della terapia cognitivo comportamentale per il PTSD influenzi il trattamento. I 71 partecipanti, tra i 18 e i 65 anni, hanno ricevuto un trattamento di terapia cognitivo comportamentale (CBT) di 20 sessioni in setting individuale e sono stati valutati in cinque momenti: al pre-trattamento, dopo la terza e la nona sessione, a fine trattamento e al follow-up a sei mesi, attraverso la somministrazione della SCID-I, una checklist su eventi di vita stressanti, e della Clinician-Administered PTSD Scale (CAPS), un’intervista strutturata per valutare il disturbo post-traumatico da stress. I partecipanti hanno ricevuto un manuale e i terapeuti hanno seguito un protocollo di intervento standardizzato: i primi tre incontri sono stati centrati sulla psicoeducazione dei sintomi post-traumatici e sulle strategie anche fisiche di gestione dell’ansia, focalizzate sulla respirazione diaframmatica; le sessioni da quattro a nove consistevano nell’esercitare l’esposizione immaginativa ai ricordi dell’evento traumatico, con una ristrutturazione cognitiva; le ultime dieci sessioni sono state l’esposizione in vivo a situazioni evitate e la prevenzione delle ricadute.

Lo studio ci presenta risultati di rilevo: innanzitutto, la presenza di incubi non influisce sull’efficienza complessiva dell’intervento psicoterapeutico, dunque i partecipanti con alta presenza di incubi all’inizio della terapia non hanno beneficiato meno della CBT rispetto a chi non presentava invece questo sintomo. Inoltre, la terapia cognitivo comportamentale ha avuto un impatto positivo sulla riduzione degli incubi con il 77% dei partecipanti, che non li presentava quasi più dopo il trattamento. È interessante notare che la CBT ha avuto un effetto sulla riduzione degli incubi in fasi specifiche nel corso del trattamento: la frequenza degli incubi ha iniziato a diminuire dopo aver praticato l’esposizione immaginativa e ha continuato a decrescere fino alla fine della terapia, quando l’esposizione in vivo è stata completata. Il distress e l’angoscia percepiti relativi agli incubi hanno seguito invece un’altra traiettoria, con una diminuzione già dopo la psicoeducazione e gli esercizi di respirazione diaframmatica (la cui funzione è quella di fornire un modo per ridurre l’ansia del paziente quando esposto a stimoli correlati al trauma), fino alla fine degli interventi di esposizione immaginativa. Rispetto all’impatto della psicoeducazione sul distress c’è da dire che non vi sono studi precedenti in merito, e che quello che si è visto è che generalmente gli individui sembrano rimanere scettici sul fatto che la frequenza degli incubi possa essere oggetto di trattamento e, pertanto, si potrebbe ipotizzare che la psicoeducazione, durante la quale vengono fornite ai partecipanti informazioni sui sintomi del disturbo post-traumatico, possa invece aiutarli a ristrutturare questa convinzione, contribuendo così a ridurre il disagio associato agli incubi. Infine, l’obiettivo dell’esposizione, sia in immaginazione che in vivo, è quello di aiutare la persona a cambiare la percezione di una situazione e, quindi, la reazione a questa situazione specifica.

Queste evidenze, relative al ruolo delle esposizioni, si inseriscono sul filone di studi relativi all’efficacia della Terapia di Ripetizione Immaginativa (Imagery Rehearsal Therapy, IRT), ideata da Barry James Krakow e di stampo cognitivo-comportamentale, che incoraggia la persona a visualizzare l’incubo in stato di veglia, per modificarlo attivamente in una direzione meno angosciosa, la stimola a prendere il controllo dei suoi incubi modificandoli in qualsiasi modo desideri (ad esempio, modificando l’ambientazione, adottando “superpoteri”, ecc.) e introducendo quanti più dettagli possibili (ad esempio, emozioni, sensazioni fisiche, ecc.) al fine di facilitare l’assimilazione del nuovo finale nella memoria; quindi, il paziente “prova” il nuovo sogno con il terapeuta e viene incoraggiato a continuare la pratica, almeno due volte al giorno, a casa, nel tempo che precede la seduta successiva.

La base di partenza, ancora da sottoporre a nuovi e futuri studi, sta nell’idea che lavorare sulle immagini durante la veglia influenzi gli incubi perché i pensieri che facciamo durante il giorno si associano ai contenuti dei sogni notturni, perciò cambiare gli incubi in nuove immagini positive, reiterandole da svegli, porterebbe a una significativa riduzione degli stessi.
Per approfondimenti:

Levrier, K., Marchand, A., Belleville, G., Dominic, B. P., & Guay, S. (2016). Nightmare frequency, nightmare distress and the efficiency of trauma-focused cognitive behavioral therapy for post-traumatic stress disorder. Archives of trauma research, 5(3).

Levrier, K., Marchand, A., Billette, V., Guay, S., & Belleville, G. (2017). Imagery Rehearsal Therapy (IRT) Combined with Cognitive Behavioral Therapy (CBT). In Cognitive Behavioral Therapy and Clinical Applications. IntechOpen.

Krakow, B., Kellner, R., Pathak, D., & Lambert, L. (1995). Imagery rehearsal treatment for chronic nightmares. Behaviour Research and Therapy33(7), 837-843.

SITCC 2018 – Il trauma interpersonale infantile: nuovi scenari per la cura e per la ricerca

 

di Lea Vergatti

Dal 20 al 23 Settembre 2018 la città di Verona ha ospitato il XIX Congresso nazionale SITCC “Casi Clinici: tra teoria, ricerca e pratica”. Tra i numerosi simposi articolatisi nel corso delle tre giornate, di grande interesse clinico è stato quello intitolato “Il trauma interpersonale infantile: nuovi scenari per la cura e per la ricerca”, presieduto dalla Dott.ssa Maria Grazia Foschino Barbaro, Direttore della Scuola di Specializzazione Cognitiva AIPC di Bari, nel ruolo di chairman, e dalla Dott.ssa Valeria Semeraro, psicologa psicoterapeuta dell’Equipe dell’età evolutiva APC SPC di Roma.

Il simposio ha dato spazio ad un interessante ventaglio di contributi, tutti orientati alla presentazione di protocolli di ricerca e intervento psicoterapico in favore di target di popolazione ancora poco esplorati.

Ha aperto il simposio il dott. Sergio Gatto, Dirigente Psicologo del Servizio di Psicologia Clinica e di Psicoterapia dell’Età Adulta e dell’Età Infantile – Dipartimento di Salute Mentale – ASL Taranto, il quale ha presentato l’applicazione del Preschool PTSD Treatment (PPT) di Scheeringa su un campione di n. 15 bambini, di età prescolare, esposti a ripetuti maltrattamenti fisici e psicologici in contesto scolastico. Dopo una breve ma dettagliata disamina delle evidenze empiriche più recenti relative all’impatto del trauma interpersonale in età prescolare, si è entrati nel vivo dell’intervento. È stato illustrato il disegno di ricerca nelle sue ipotesi principali, la metodologia implementata e i risultati conseguiti. Le rilevazioni osservative effettuate nel contesto classe, nella fase preliminare all’intervento, altresì le valutazioni testistiche attuate con il coinvolgimento diretto di genitori e maestre, hanno confermato la presenza, tanto nei bambini quanto negli adulti, di uno stato di attivazione neurofisiologica intensa in concomitanza di elevati livelli di ansia in risposta agli stimoli evocativi l’evento traumatico. Tale dato, come ben messo in evidenza dal dott. Gatto, ha dunque imposto la necessità di coinvolgere i piccoli in alcune attività di rilassamento precedenti l’intervento terapeutico. Ha fatto seguito la descrizione del protocollo PPT di Scheeringa: articolato in 12 incontri, il protocollo riprende gli elementi salienti del trattamento del trauma in età evolutiva, perseguendo, pertanto, la psicoeducazione delle figure adulte significative (genitori e maestra), l’espressione delle emozioni connesse all’evento traumatico e la costruzione condivisa di una narrazione degli eventi traumatici, attraverso l’uso di disegni e immagini. La fase conclusiva è dedicata alla condivisione dei risultati perseguiti. Come ipotizzato, si è trovata una riduzione significativa dei comportamenti internalizzanti ed esternalizzanti, oltre che un miglioramento della sintomatologia traumatica con un calo degli evitamenti e degli stati di arousal.

La parola è passata alla dott.ssa Marvita Goffredo, psicologa psicoterapeuta dell’AIPC di Bari, la quale ha illustrato il percorso diagnostico-terapeutico implementato in Puglia per la presa in carico dei bambini orfani speciali, ossia quei bambini che hanno perso la mamma perché uccisa dal proprio padre. La prima parte dell’intervento è stato volto alla presentazione della letteratura ad oggi esistente su questa classe di popolazione. I dati, sebbene ancora limitati, mostrano la presenza di esiti negativi, associati a questa esperienza, trasversali alle diverse aree di funzionamento (psicologico, fisico, sociale e scolastico). Di interesse, in tal senso, è stato il riferimento al modello dei fattori di rischio e di protezione, specifici per questi minori, elaborato da un gruppo di ricercatori australiani, il quale prevede una differenziazione degli stessi in tre categorie: fattori precedenti all’evento traumatico come l’esposizione a precedenti esperienze sfavorevoli, fattori circostanziali all’evento traumatico, quali l’essere testimone diretto della tragedia e le modalità di comunicazione della notizia, ed in ultimo, i fattori successivi all’evento, tra tutti la qualità del contesto di caregiving affidatario.
La dottoressa ha proseguito con la descrizione del percorso diagnostico-terapeutico implementato in Puglia per la presa in carico di questi minori, ispirato alla psicologia dell’emergenza e al protocollo cognitivo comportamentale per il trattamento del lutto traumatico di Cohen, Mannarino e Staron. Il piano di interventi è articolato in tre macro-fasi: la fase di emergenza, la quale prevede l’attivazione di un equipe di pronto soccorso psicologico, che accompagna il minore e la famigli affidataria dalla scoperta del cadavere al ripristino delle routine; la fase finalizzata alla valutazione degli adattamenti psicosociali conseguiti e alla stabilizzazione dei sintomi traumatici; la terza e ultima fase volta alla predisposizione del percorso di intervento psicoterapico per l’elaborazione del lutto traumatico e delle pregresse esperienze sfavorevoli. A conclusione dell’intervento vi è stato il riferimento ad un aspetto quanto mai saliente nel lavoro con questi bambini e le loro famiglie, che appare supportato tanto dalla teoria quanto dalla pratica clinica: la condizione di questi minori è caratterizzata da un’alta complessità assistenziale che impone la necessità di interventi integrati in setting multipli, interdisciplinari e intersettoriali, a partire dalla fase di emergenza e per l’intero ciclo di vita.

Il terzo contributo è stato quello della dottoressa Cecilia Laglia, psicologa  e psicoterapeuta, Equipe per l’Età Evolutiva APC-SPC di Roma e Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC) di Roma, la quale ha presentato l’applicazione della metodologia della Terapia Dialettico Comportamentale nel trattamento di un bambino di 7 anni, vittima di bullismo in contesto scolastico. Dopo una chiara descrizione del funzionamento del piccolo, con riferimento alle principali caratteristiche dei suoi contesti di vita, l’attenzione è stata volta alle peculiarità dell’intervento. Ne è stato messo in rilievo l’obiettivo cardine da perseguire nella fase iniziale, ossia relativo alla necessità di creare una buona relazione terapeutica con il piccolo così che questi potesse vincere l’emozione di vergogna frutto dell’esperienza traumatica, e generalizzata a tutti i contesti di vita, compreso quello terapeutico. L’applicazione di un approccio al trattamento orientato alla Terapia Dialettico Comportamentale ha permesso di perseguire con efficacia l’obiettivo di sostenere il bambino nell’acquisizione di più efficaci strategie di regolazione emotiva, altresì nel fronteggiamento del vissuto di vergogna, e la pianificazione di un kit di sopravvivenza per i momenti di sofferenza emotiva e dis-regolazione, a fronte di una presa di coscienza ed elaborazione graduale dell’evento traumatico.

Infine, l’ultimo intervento è stato presentato dalla dott.ssa Alessandra Sgaramella, psicologa psicoterapeuta in formazione presso la Scuola di Psicoterapia Cognitiva dell’AIPC di Bari. In questo contributo, il focus è su una classe di popolazione di nuovo interesse nell’ambito della psicoterapia cognitiva: i minori stranieri non accompagnati (MSNA). Questi minori sono esposti a traumi pre, peri e post-migratori con esiti sulla salute fisica e mentale, e una morbilità psichiatrica maggiore rispetto alle popolazioni paragonabili per età, in particolare per il Disturbo da Stress Post-Traumatico e il Disturbo Depressivo. La dottoressa ha presentato il protocollo di ricerca nato dalla stretta collaborazione tra l’Associazione Italiana Psicoterapia Cognitiva (AIPC) di Bari, il Servizio di Psicologia dell’Ospedale Giovanni XXIII, di Bari e l’Università degli Studi di Bari, finalizzato alla rilevazione degli elementi di vulnerabilità e resilienza che intervengono nella strutturazione o meno di un PTSD in questi minori, con particolare attenzione al background politico e socioculturale di appartenenza, alle motivazioni sottostanti il progetto migratorio e alle prospettive future di cui gli stessi sono portatori. L’obiettivo ultimo sarebbe quello di fare chiarezza sul funzionamento psicologico di questi minori e individuare quali elementi agiscono da fattori di protezione e di rischio rispetto all’insorgenza di risposte psicopatologiche al trauma. A conclusione si è discusso delle future linee di ricerca che dovranno necessariamente vertere sull’individuazione nell’ambito della Terapia Cognitiva di protocolli di trattamento efficaci anche per questa classe di popolazione.

L’innovatività dei temi trattati, la poliedricità delle metodologie di ricerca e cura presentate, trasversali all’intero ciclo di vita e a classi di popolazione molto diverse tra di loro, e non in ultimo la passione con cui ciascun professionista ha parlato del proprio lavoro, hanno reso questo simposio una preziosa occasione di apprendimento, riflessione e confronto professionale.

SITCC 2018 – Migrazione e psicoterapia: verso la costruzione di approdi sicuri

di Marzia Albanese

Il 22 settembre si è svolto a Verona, in occasione del XIX Congresso Nazionale SITCC , un simposio dedicato ad un tema estremamente attuale: “Migrazione e Psicoterapia: le sfide della multiculturalità”. Chairman il Dott. Maurizio Brasini (SPC Roma e Ancona) e discussant la Dott.ssa Maria Grazia Foschino Barbaro (AIPC Bari).

A rendere interessante l’argomento, non solo l’attuale diatriba politica sul tema, ma sopratutto la sfida che questo pone sul piano clinico e sociale. La migrazione rappresenta infatti un aspetto caratterizzante l’attuale demografia del nostro paese, ponendoci davanti ad un’importante compito di integrazione psicosanitaria che non può non tener conto di rilevanti vulnerabilità psicologiche: mancata realizzazione del progetto migratorio, stress transculturale, perdita dello stato sociale e discriminazione. Tutte problematiche alle quali si aggiungono spesso torture, abusi e fenomeni di violenza intenzionale estrema.

Quattro i lavori presentati.

Due si sono focalizzati sulla necessità di tenere separati i concetti di Trauma Complesso e Disturbo da Stress Post Traumatico Complesso, poiché solo una parte dei migranti sopravvissuti ad eventi traumatici interpersonali ripetuti o prolungati nel tempo sembra sviluppare in seguito il quadro clinico di cPTSD.

Esemplari, a conferma di questo, sono stati i casi clinici presentati dal Dott. Alberto Barbieri, psicoterapeuta specializzato presso la sede SPC di Grosseto e coordinatore del Centro MEDU Psychè di Roma, che attraverso la condivisione del percorso terapeutico di Alioum e Mohamed ha mostrato come, partendo da analoghe esperienze traumatiche complesse, i due ragazzi evolvono in psicopatologie differenti sia per caratteristiche che per gravità, ponendo infine l’attenzione su quelli che appaiono essere elementi predittivi importanti per l’evoluzione in un cPTSD: stili di personalità sensibili al rango ed alla competizione.

La Dott.ssa Federica Visco Comandini, psicologa del Centro Medu Psychè di Roma e psicoterapeuta in formazione presso la SPC di Grosseto, ha poi presentato i dati ottenuti in una ricerca condotta su 36 migranti forzati provenienti dall’Africa Subsariana, esposti a traumi nei paesi di origine e/o lungo la rotta migratoria. Quello che emerge è che solo una piccola parte del campione (19%) manifesta un corteo sintomatologico identificabile con il cPTSD, in accordo con i risultati di Ter Heide e collaboratori (2016), assegnando dunque un ruolo centrale per l’evoluzione in un quadro clinico complesso ad elementi di vulnerabilità individuale.

Due lavori si sono invece occupati della sfida relativa all’individuazione e strutturazione, in psicoterapia, di interventi funzionali che tengano conto delle differenze multiculturali.

La Dott.ssa Antonella Stellaci, psicologa e psicoterapeuta (specializzata presso SPC di Ancona), che opera nel Cara Bari-Palese, ha sottolineato l’importanza di focalizzare l’intervento terapeutico con i migranti, non solo sulle risposte negative al trauma, ma anche sulla Crescita Post Traumatica (Post Traumatic Growth – PTG) proposta da Calhoun e Tedeschi nel 2006, attraverso l’assunzione di un ruolo attivo da parte del paziente grazie all’attivazione di risorse personali e strategie di coping, mediante la dimensione gruppale come sperimentazione di accoglienza e condivisione di esperienze negative e la ristrutturazione dell’ambiente fisico, dove anche l’uso di materiale riciclato diventa metafora di rinascita.

Successivamente, la Dott.ssa Leonarda Valentina Vergatti (AIPC Bari), psicologa e psicoterapeuta nel progetto SPRAR, ha spostato l’attenzione, attraverso la condivisione di video ed esperienze dirette, sulla cura del minore straniero non accompagnato e sull’enorme peso che le esperienze di vita traumatiche (condizioni di vita precarie e perdita delle figure significative) possono avere sul suo sviluppo, offrendo importanti informazioni metodologiche sulla strutturazione di un piano di intervento a componente transculturale, che abbia come obiettivo principale la possibilità di sperimentare la protezione e la sicurezza negate nelle precedenti esperienze di vita.

Il simposio, oltre che un’occasione formativa di grande rilevanza clinica per chi opera in questi contesti, ha rappresentato per tutti un piccolo percorso umano che ha permesso di essere testimoni di una nuova odissea di chi lascia il proprio paese, intimamente convinto di poter essere felice solo altrove.

Sono stato abusato? Forse no!

di Giuseppe Femia

I ricordi di un bambino nell’ambito di una triste vicenda collettiva di pedofilia, tra abusi irrisolti, disturbo post-traumatico da stress e protocolli violati

Tra il 1997 e il 1998, in due paesi dell’Emilia Romagna, Mirandola e Massa Finalese, sedici bambini vennero allontanati dalle loro famiglie e affidati ai servizi sociali della zona.

L’accusa, come ha raccontato il giornalista Pablo Trincia in questi mesi sul quotidiano “La Repubblica”, è delle più gravi: abusi reiterati da parte di genitori e parenti, nell’ambito di una lunga serie di rituali satanici all’interno di cimiteri. Gli adulti vennero condannati a decine di anni di carcere e non rividero mai più i loro figli; i bambini crebbero in nuove famiglie e non tornarono mai più a casa.

Tra quei bambini c’era Dario, ora trentenne, che agli albori della storia raccontava alla maestra e a una psicologa dei servizi sociali di alcuni gravi episodi che si verificavano durante le visite nella casa gialla, dove abitava la sua famiglia d’origine e dove, saltuariamente, continuava ad andare per far visita alla madre e al padre naturali. Riferiva di abusi, sia da parte dei genitori che del fratello maggiore; dichiarava, inoltre, di essere stato portato in alcuni appartamenti del paese e più volte al cimitero, dove era oggetto di pratiche sadomaso; diceva: “Ma non succede solo a me, nel giro ci sono anche altri bambini”.

La Polizia comincerà a indagare e a effettuare perquisizioni; nella casa gialla dei genitori naturali di Dario verranno trovati dei giornaletti pornografici. Da una vicina, invece, gli inquirenti sequestreranno una macchina Polaroid. Dario riuscirà addirittura a fare dei nomi e a descrivere lineamenti, colori degli occhi, capelli e fogge delle persone coinvolte. Tutti i bambini ascoltati successivamente riferiranno descrizioni dettagliate: conosceranno i cimiteri a memoria, come fossero dei parchi a tema; racconteranno tutti la stessa storia. Il tribunale dei minori emetterà, allora, ordini di allontanamento per portare in salvo i bambini, i quali troveranno alloggio presso famiglie affidatarie o in un centro gestito da suore. I genitori, i parenti e i complici verranno trascinati sul banco degli imputati. Questa vicenda scatenerà processi lenti ed estenuanti: alcuni subiranno dure condanne; altri verranno assolti dopo sedici anni; altri ancora si suicideranno.

I bambini, nel frattempo, diverranno giovani adulti, ma nessuno di loro tornerà più a casa e la verità rimarrà avvolta nel mistero.

A distanza di vent’anni, il giornalista Pablo Trincia ricostruisce il caso intervistando gli attori della vicenda, tra cui Dario. Proprio lui, durante una conversazione con il giornalista, riferisce: “Per forza un bambino parla di fantasie, dopo otto ore di stress e pressione vorresti solo andare a dormire; mi dispiace per tutta la gente buona che è stata arrestata: fino a tre anni fa, credevo ancora a tutto quanto. Se molte cose non si riescono a ricordare, dopo arrivi a capire che ti hanno usato come volevano, o per i loro scopi. E me ne do una colpa, perché potevo essere allontanato, ok, ma senza mettere in mezzo gente innocente in una storia montata e rimontata da mille bambini, solo con nomi differenti. Più vai avanti e più speri solo che nessuno ti venga a dare la lezione che meriti; io è da più di un anno che ho seri dubbi su tutto e cerco di vivere senza dargli un peso eccessivo, ma con la rabbia verso la gente che mi ha usato”.

Il parziale rinnegamento delle proprie dichiarazioni, congiunto al fatto che tutte le testimonianze dei bambini hanno avuto pochi riscontri fattuali, pone inevitabili interrogativi che, se avessero una risposta, aiuterebbero la ricostruzione dei fatti.

Preliminarmente, infatti, sorge la necessità di chiedersi se nelle vittime, a causa del successivo allontanamento dalla comunità e dalla famiglia di origine, si sia innescato un meccanismo psicologico di malessere, proprio di un disturbo post-traumatico da stress a causa di stati dissociativi, amnesici e di negazione di eventi passati.

Il secondo quesito, messo in risalto da più parti nel corso delle indagini e dalla recente inchiesta di Trincia, riguarda invece la qualità degli ascolti protetti alla base dell’incidente probatorio condotti dagli psicologi allo scopo di verificare la veridicità dei fatti narrati. Ci si chiede, infatti, se durante i colloqui siano state ignorate le indicazioni dei protocolli internazionali per l’ascolto di un minore, che esistevano già da prima del 1997. Potrebbero essere stati proprio i professionisti, la polizia e i giudici, a stimolare nella mente dei bambini quelli che in realtà erano timori, ossia l’esistenza di sette e di pedofilia satanista?

Si potrebbe ipotizzare che i piccoli abbiano inconsapevolmente assorbito una paura collettiva sorta all’epoca, restituendo sotto forma di realtà fattuali delle fantasticherie deliranti, che hanno finito col diventare verità condivise. Se si fosse dunque trattato di un caso di “falso ricordo” causato da un innesto di immaginazione all’interno di un sistema cognitivo e mnestico debole e rinforzato da vicende psicologico/giudiziarie?

Dal momento che, oggi, alcuni dei protagonisti ritrattano o negano le proprie narrazioni passate e molti degli imputati sono stati assolti per mancanza di prove, il dubbio che i fatti non siano realmente accaduti appare legittimo.

In ogni caso, i report del giornalista sembrano svelare diverse irregolarità, prima tra tutte la mancanza di prove certe che giustificassero l’allontanamento dei bimbi dalla famiglia.

Durante gli ascolti protetti, riportati nell’inchiesta di “La Repubblica” in forma scritta e audio, le psicologhe comunicavano gli esiti delle visite ginecologiche e mediche ai bambini che si supponeva fossero state vittime di abusi, formulando frasi come: “Di sicuro qualcuno ti ha fatto male al sederino e alla patatina, questo è sicuro, perché lo dice la dottoressa…”.

Presupporre un danno arrecato potrebbe aver messo i bambini in una condizione di subalternità psicologica, inducendoli a essere d’accordo con l’asserzione appena formulata.

Dai racconti attuali di Dario emerge come, durante gli incontri presso i Servizi Sociali, venisse tenuto chiuso in una stanza per ore e tartassato di domande, anche in caso non rispondesse e continuasse a giocare. Questo modo di procedere, qualora corrispondesse alla realtà, sarebbe contrario a qualsiasi basilare regola deontologica. L’ascolto protetto dovrebbe essere eseguito evitando domande o comportamenti che in qualche modo possano compromettere la spontaneità, la genuinità e la sincerità delle risposte. Non possiamo stabilire cosa sia accaduto, ma certamente questa vicenda merita delle riflessioni da un punto di vista clinico e deontologico.

Spesso l’ascolto protetto diventa un trauma nel trauma: se eseguito senza cautela e in assenza di regole procedurali chiare, nel mancato rispetto di protocolli a tutela del minore, contamina il processo, esaspera la vulnerabilità psicologica intrinseca ai bambini e determina una confusione irreversibile. Occorre ricordare come sia doveroso condurre una valutazione prudente, evitando fermamente di partire dal presupposto secondo cui siano sufficienti alcuni indizi specifici per determinare una situazione di abuso, ma tenendo sempre in considerazione diversi fattori nella valutazione. Bisogna, soprattutto, astenersi dall’assumere un atteggiamento che possa innescare meccanismi di suggestionabilità.

Una corretta conduzione dell’ascolto protetto ha luogo solo a condizione che si garantiscano criteri comunicativi improntati alla neutralità del dialogo, quali:

  • evitare la formulazione di domande che costituiscano un fattore già di per sé condizionante e perturbante nell’orientare una risposta data o attesa;
  • evitare di creare condizioni spaziali di coercizione fisica nei confronti dei minori;
  • evitare di creare condizioni relazionali che vengano vissute come stati di coercizione psicologica;
  • evitare condizioni comunicative, ad esempio la promessa di una ricompensa, che vengano interpretate dal minore come un’indicazione relativa al corretto svolgimento di un compito e possono “indurre” stati mentali e vissuti emotivi nella mente dei bambini.

Il trauma sessuale, subìto o presunto che sia, se seguito da un allontanamento familiare e costellato da mille spostamenti di residenza affettiva, in assenza di protezione, innesca una situazione di trauma cumulativo, che non consente alla vittima di rielaborare lo scenario traumatico e il dolore che ne deriva. In effetti, nei personaggi intervistati, nei ragazzi e nelle famiglie sopravvissute, si rintracciano gli esiti di un trauma complesso caratterizzato da sentimenti di colpa, vissuti di dissociazione e amnesia, reazioni di allarme e/o evitamento rispetto alla vicenda, negazione, ambivalenza con emozioni di rabbia e fenomeni di confusione mentale.

Nello specifico, proprio “il bambino zero” sembra presentare ancora oggi i segnali di un disagio post-traumatico da stress, di uno stato di sofferenza psicopatologica, di confusione, lacerato dal dubbio, con manifestazioni di malessere diffuso, vissuti emotivi negativi e fenomeni di disorientamento rispetto all´accaduto: ho commesso degli omicidi? Sono stato vittima di abuso? Oppure ho innescato una catastrofe per aver coinvolto tutti in una non-verità? Non era certo compito di un bambino quello di stabilire la realtà dei fatti.

In ultimo appare fondamentale sollevare delle riflessioni circa la dubbia motivazione secondo cui anche i genitori non inquisiti siano stati allontanati dai loro figli in modo definitivo e sulla mancanza di un percorso psicologico a posteriori rivolto ai bambini coinvolti nella vicenda, divenuti ragazzi, dapprima “protetti” e alla fine “abbandonati” sino ad oggi, alla sofferenza, al dubbio e al dolore.

Psiche e psichedelia: l’MDMA è una risorsa?

di Niccolò Varrucciu

L’impiego dell’MDMA nella cura del disturbo post-traumatico da stress: cavalcare le emozioni e rielaborare traumi grazie alla sostanza psicoattiva

Dopo anni di ricerche, la Food and Drug Administration – l’ente governativo statunitense che si occupa della regolamentazione dei prodotti alimentari e farmaceutici – ha fatto un passo decisivo, dichiarando la molecola methylenedioxymethamphetamine, in gergo MDMA, terapia innovativa per il trattamento del Disturbo Post-Traumatico da Stress (DPTS), in associazione con una psicoterapia.

Conosciuta in tutto il mondo come una droga ricreativa e come ingrediente principale dell’ecstasy, l’MDMA ha dimostrato di offrire un aiuto concreto ai pazienti affetti un disturbo invalidante come il DPTS.

Il possibile utilizzo delle droghe nel trattamento dei disturbi psichiatrici è stato discusso fin dagli anni ’40; tra le sostanze utilizzate, con risultati contrastanti, si ritrovano barbiturici, anfetamine, ossido nitroso e altre molecole. Leggi tutto “Psiche e psichedelia: l’MDMA è una risorsa?”

Come si manifesta il Disturbo Post Traumatico da Stress

di Ilaria Martelli Venturi

I sintomi all’esposizione a un evento stressante e traumatico che la persona ha vissuto direttamente o a cui ha assistito

Il Disturbo Post Traumatico da Stress ha un’incidenza tra il 5 e il 10% della popolazione. Si sviluppa in seguito all’esposizione a un evento stressante e traumatico che la persona ha vissuto direttamente o a cui ha assistito, e che ha implicato una minaccia per l’integrità fisica e psicologica propria o di altre persone. Si può trattare di incidenti o di malattie gravi, essere sopravvissuti al terremoto, ad alluvioni, ad atti di terrorismo, aver subito violenze o abusi sessuali, aver avuto un aborto, etc.
La risposta della persona all’evento traumatico comporta paura intensa, senso di impotenza e orrore, che nei bambini vengono espressi attraverso irritabilità, un comportamento disorganizzato o agitato, la pratica di giochi ripetitivi in cui vengono espressi temi o aspetti riguardanti il trauma, disegni e sogni spaventosi senza un contenuto riconoscibile.
Il disturbo si caratterizza, in particolare, per alcuni sintomi: la rievocazione dell’evento attraverso immagini, pensieri, percezioni ricorrenti e intrusive, il manifestarsi di incubi notturni e la sensazione di rivivere l’esperienza traumatica attraverso illusioni, allucinazioni e flashback; il persistente sottrarsi a stimoli associati all’evento come pensieri, sensazioni, conversazioni, attività, luoghi o persone che evocano ricordi legati al trauma; Leggi tutto “Come si manifesta il Disturbo Post Traumatico da Stress”