La rivincita di Freud?

 

a cura di Paolo Rosamilia e Niccolò Varrucciu

L’enciclopedia Treccani definisce la psicoterapia come un sistema curativo delle sofferenze psichiche basato sull’uso di mezzi psicologici, suscettibile di essere condotta nei modi più disparati: su base empirica, con riferimento a concezioni religiose o filosofiche, sulla guida di dottrine psicopatologiche (http://www.treccani.it/enciclopedia/psicoterapia/).

Wikipedia, una delle fonti maggiormente fruibili dalla popolazione generale, la denota come un sistema di cura fondato sull’impiego di mezzi psichici conseguiti nell’ambito del rapporto d’interazione terapeuta-paziente e diretti essenzialmente a ricostituire o rafforzare l’efficienza funzionale della personalità (https://it.wikipedia.org/wiki/Psicoterapia).

Senza scendere troppo nel dettaglio appare subito evidente come l’argomento trattato da entrambe le definizioni sia particolarmente complesso e difficile da inquadrare in poche righe.

Questa complessità sembrerebbe direttamente proporzionale a quella di ciò che poi si tenta effettivamente di “curare” o “alleviare”, ossia la sofferenza psicologica umana, fatta di pensieri, emozioni, sintomi fisici, correlati fisiologici, relazioni, cose dette e non dette, o forse non sapute, cose per le quali non siamo ancora pronti e forse non lo saremo mai.
Detto ciò, un argomento complesso e talvolta opaco necessita di maggior chiarezza e sistemicità e non certo di una collusione teorica e metodologica che faccia rimanere la persona sofferente all’interno di una nebulosa senza nessun indicatore sulla direzione intrapresa, sullo stato attuale delle cose e sull’efficienza degli strumenti utilizzati.

Per questi e altri motivi è rassicurante e sempre più diffusa l’esigenza per gli addetti ai lavori di ricercare prove di efficacia e una struttura terapeutica che dia, almeno in linea di massima, indicazioni di efficacia per i vari disturbi. Questo sicuramente ha portato, negli anni, all’affermazione del ruolo di “psicoterapeuta” e allo scontro con la figura dello psicanalista.

Cosi come suggerisce Burkeman nel suo articolo (cit. the clinical jargon “empirically supported therapies” is usually just a synonym for CBT), il terapeuta cognitivo comportamentale è diventato sinonimo di concretezza empirica. Oltre a questo la terapia cognitivo-comportamentale TCC o CBT è stata vittima di molti pregiudizi: è stata definita “terapia breve”, “terapia superficiale” o peggio come una sorta di training mirato al benessere psicologico. Grazie alla sua fruibilità è stata frazionata in interventi più disparati e spesso utilizzata dai non addetti ai lavori.

Questo può avere un fondo di verità, nel senso che il tentativo di sistematizzare un campo così vasto ed eterogeneo può aver fatto incappare i terapeuti cognitivisti in eccessiva brevità e superficialità, ma rappresenta una parte limitata dei molteplici aspetti della CBT. Inoltre, l’excursus storico di Burkeman sulla CBT è ancorato soltanto ai primi aspetti della nascita dell’approccio, senza considerare minimamente i vastissimi cambiamenti che la prospettiva scopistica e le terapie di terza generazione hanno apportato al cognitivismo standard (cit. CBT embodies a specific view of painful emotions: that they’re primarily something to be eliminated, or made tolerable. Psychoanalysts contend that things are much more complicated.). Dagli anni ’60 a oggi, l’esigenza “empirica” e teorica ha portato i terapeuti CBT a rispondere alle critiche della psicoanalisi. Il focus, che prima era incentrato sul paradigma che gli eventi (esterni e interni) ci portano a formulare specifici pensieri e conseguenti reazioni emotive e comportamentali, si è via via incentrato sul tentativo di cambiare la funzione degli eventi psicologici e la relazione degli individui con gli stessi, mediante strategie quali la mindfulness, l’accettazione o la defusione cognitiva. Tutto questo ha favorito la nascita di quella che viene definita la “terza generazione”:  l’Acceptance and Commitment Therapy (ACT, Hayes, 1999), la Dialectical Behavior Therapy (DBT; Linehan, 1993), la Functional Analytic Psychoterapy (FAP, Kohlenberg & Tsai, 1991), la Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT; Segal, Williams, & Teasdale, 2001), gli approcci meta-cognitivi (Wells, 2000).

La critica di Burkeman fa vedere come ci siano delle prove di efficacia sulla cura della depressione a favore dell’approccio psicodinamico; nello specifico “la conclusione dello studio è che, per le persone gravemente depresse, diciotto mesi di psicoanalisi funzionano meglio e hanno effetti più duraturi della “solita cura” offerta dal Sistema Sanitario Nazionale Britannico, che prevede qualche seduta di CBT; ma la domanda che a questo punto si deve porre è “quante sedute di CBT?” Il dato non è fruibile. Non è neanche disponibile il dato che soltanto il 19% del gruppo di controllo è stato sottoposto a CBT e che gli altri hanno ricevuto interventi psicosociali tipo counseling, ecc… (cit. researchers at London’s Tavistock clinic published results in October from the first rigorous NHS study of long-term psychoanalysis as a treatment for chronic depression. For the most severely depressed, it concluded, 18 months of analysis worked far better – and with much longer-lasting effects – than “treatment as usual” on the NHS, which included some CBT. Two years after the various treatments ended, 44% of analysis patients no longer met the criteria for major depression, compared to one-tenth of the others. Around the same time, the Swedish press reported a finding from government auditors there: that a multimillion pound scheme to reorient mental healthcare towards CBT had proved completely ineffective in meeting its goals).

L’approccio psicodinamico, per entrare in dialogo con il successo della CBT dagli anni ’60 in poi, ha avuto l’esigenza di ricercare prove empiriche. Questo fattore ha sicuramente portato dei vantaggi a entrambi gli approcci che hanno dovuto rafforzare il loro impatto a favore del benessere del paziente. Sembra però estremamente contraddittorio come lo stesso Burkeman enfatizzi la necessità di diffidare dell’approccio scientifico quando parla di CBT e poi lo innalzi a dato di supremazia nell’evoluzione della psicanalisi (Cit. There’s something deeply appealing about the idea that therapy shouldn’t be approached as a matter of science – that our individual lives are too distinctive to be submitted to the relentless generalisation by which science must proceed).

La posizione anarchica di Feyerabend, sposata da Burkeman, muove una critica alla ricerca di un metodo rigido all’interno dell’applicazione del metodo scientifico. Secondo il filosofo, se si creano schemi per definire in maniera rigorosa i processi di ricerca e scoperta, si ha come conseguenza il fallimento. Dunque per l’intrinseca natura del percorso di scoperta esso non può essere ristretto o limitato dalle norme di un metodo rigido. Senza far riferimento all’annoso dibattito in merito, credo che dalla scoperta della relatività di Einstein, si è arrivati alla conclusione che il metodo scientifico non è unico, nel senso che non è uguale in tutte le scienze, e comporta procedure e strategie diverse a seconda degli ambiti. L’esigenza dell’approccio scientifico è quella di utilizzare una serie di accorgimenti per far sì che un dibattito possa procedere con chiarezza senza che, a causa di malintesi su ciò che si è detto, due persone possano: 1) dire la stessa cosa pensando di dire due cose diverse; 2) dire due cose diverse pensando di dire la stessa cosa. Sicuramente è grazie a questo che la CBT e le recenti teorie psicodinamiche hanno cominciato a dialogare ed è per questo che la rinnegazione dell’approccio scientifico, a nostro avviso, pone fine certa a questo dialogo a discapito dell’aspetto critico e innovativo.

Inoltre appare sconcertante il passaggio in cui l’autore sostiene con assoluta certezza che la CBT punti alla rimozione completa delle emozioni dolorose, senza prendere in considerazione le consistenti infiltrazioni subite dalla terapia cognitiva in merito all’accettazione e al dar spazio a ogni tipo di emozione, sia essa positiva o negativa. Continuando, Burkeman stressa come per i cognitivisti essere felici sarebbe relativamente semplice, basta cambiare le convinzioni irrazionali, già ampiamente teorizzate; è notizia di pochi giorni fa che sono state confermate le già ampiamente teorizzate onde gravitazionali, teorizzate da Albert Einstein nel 1916, e chissà quando e se riusciremo a manipolarle con semplicità.

Sempre in questa direzione il giornalista afferma “Se prendiamo per buono il metodo della TCC, cambiare le cose è molto più semplice: basta individuare e correggere qualche errore di ragionamento, invece di cercare i motivi segreti della nostra sofferenza.”: e che ci vuole ad aiutare i nostri pazienti ad accettare e rendere più funzionali i loro processi di ragionamento che durano da tutta la vita?

Ancora, secondo la psicoanalisi tradizionale, e le più recenti tecniche “psicodinamiche”, ciò che succede durante la terapia è che sintomi apparentemente irrazionali, come la ripetizione di schemi di comportamento controproducenti nei rapporti sentimentali o di lavoro, si rivelano almeno in parte razionali. Sarebbe in qualche modo adattivo allo sviluppo del paziente che, in alcuni momenti della sua esistenza, soprattutto in età evolutiva, siano state adottate come uniche strategie a disposizione. Per la CBT invece emozioni che possono sembrare razionali, come essere depressi in seguito a considerare la nostra vita come un disastro, sono il risultato di un modo di pensare irrazionale. Certo, abbiamo perso il lavoro, ma questo non significa che tutto andrà storto per sempre. Sicuramente l’autore ignora che gli schemi disfunzionali sono parte integrante dei protocolli cognitivi di nuova generazione. Nell’articolo si omettono dati ormai assodati fra gli addetti ai lavori e di conseguenza sembra di essere davanti a quello che sembra un mero tentativo screditizio.

Un altro tema caldo è quello della relazione terapeutica, campo nel quale abbiamo imparato tanto dalla psicanalisi, ma anche qui, risulta completamente inesatto che nella CBT il paziente cerca solo di liberarsi di un problema e che i terapeuti cognitivi non prestano attenzione alla relazione terapeutica; basterebbe aver letto qualcuna delle centinaia di pubblicazioni in merito.

Riguardo la riforma Layard, l’articolo si focalizza sulla perdita d’efficacia della terapia cognitiva ma non viene spesa neanche una parola in merito al fatto che la CBT sia stata somministrata da “operatori non troppo competenti e poco formati come infermieri e assistenti sociali” (Sassaroli, http://www.stateofmind.it/2016/02/vendetta-della-psicoanalisi-burkeman/). Si è mai sentito dire che un operatore socio-sanitario avesse fatto un’appendicectomia dopo aver assistito ad alcune lezioni di medicina?

L’immagine parziale e fuorviante della terapia cognitivo comportamentale che scaturisce dall’articolo di Burkeman è degna di essere commentata e connotata meglio attraverso il suo punto di forza, noto anche all’autore, l’evidence based practice. Pratica che ha scandito le diverse evoluzioni della CBT e che continua ad essere la caratteristica principale del successo “sul campo” della stessa terapia. E’ auspicabile che le moderne tecniche psicodinamiche continuino a ricercare le prove di efficacia e quindi a dialogare con le terapie evidence based. A nostro avviso questo porterà certamente a un arricchimento del nostro mestiere e all’affermazione dell’importanza clinica della psicoterapia.

Una risposta a “La rivincita di Freud?”

  1. Perché si afferma che la CBT, viene somministrata da operatori sanitari non troppo competenti come Infermieri e assistenti sociali, forse negli Stati Uniti, in Italia non penso. Io personalmente sono Infermiere e lavoro in Clinica Psichiatrica da 18 anni, mi piacerebbe somministrare la CBT , dato che in questi anni mi sono laureato in Psicologia Clinica con il vecchio ordinamento, abilitato alla professione dopo aver superato l’esame di Stato. Ho frequentato la scuola quadriennale di Psicoterapia Cognitivo Comportamentale, terminata ma senza aver conseguito l’abilitazione perché avrei bisogno di scrivere due casi clinici, ma l’ Azienda non mi permette di frequentare uno studio privato, dove vedere pazienti, perché sono in conflitto di interessi. Dimenticavo sono iscritto alla SITCC come socio corrispondente dal 2009. Vi posso dire una cosa, agli Psichiatri di questo non importa niente, sono considerato un semplice Infermiere. Figuriamoci se semplici infermieri come me che hanno fatto questo percorso possono sommimistrare la CBT, figuriamoci gli altri infermieri che non hanno fatto il mio percorso. In ultimo ho superato anche il Master di II livello di IPT, e questo negli Stati Uniti, è veramente somministrato da Infermieri ed Assistenti Sociali. Sono molto più avanti di noi. In Italia per somministrare l’IPT bisogna essere abilitati come Psicoterapeuti.

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