Come intervenire sulla ruminazione mentale: la Rumination Focused – CBT

di Roberta Trincas

Il 12 e 13 Marzo 2016 il dr. Watkins dell’Università di Exter, esperto nel trattamento della depressione e dei disturbi d’ansia, ha presentato la Rumination Focused – CBT, un protocollo di intervento specifico per la ruminazione mentale.

La ruminazione è un processo di pensiero comune a tutti, ognuno di noi sperimenta di continuo momenti di riflessione necessari per prendere una decisione, oppure per pianificare la soluzione di un problema, e altri momenti in cui la nostra mente è impegnata a preoccuparsi. Tuttavia, la ruminazione è considerata un fattore implicato nello sviluppo e nel mantenimento di diversi disturbi mentali (depressione, disturbi d’ansia, problemi alimentari, abuso di alcol, ecc). Secondo il dr. Watkins, e diversi risultati di ricerca, la ruminazione può essere considerata adattiva quando porta alla riflessione, pianificazione e risoluzione di un problema, altre volte è disadattiva perché la persona rimane bloccata e i pensieri si ripetono senza fine. In quest’ultimo caso la conseguenza è negativa, si osserva infatti un incremento dello stato emotivo negativo, scoraggiamento, ed evitamento.

Secondo i principi di base della RFCBT la ruminazione sarebbe un’abitudine appresa che può attivarsi automaticamente in risposta a diversi trigger, come lo stato emotivo, una condizione di stress, un evento negativo, o una particolare situazione. Ciò che mantiene la ruminazione secondo il dr. Watkins, sarebbero uno stile di pensiero astratto e la tendenza all’evitamento. La ruminazione stessa viene considerata una forma di evitamento che è stata rinforzata negativamente, questo perché probabilmente a breve termine potrebbe alleviare uno stato emotivo negativo e ridurre la sofferenza.

Il pensiero astratto tipico della ruminazione sarebbe caratterizzato da domande di tipo WHY (Perché è successo proprio a me? Perché proprio in questo momento della mia vita? Perché sono così sfortunato?), che non portano ad una pianificazione costruttiva o ad una soluzione, ma come conseguenza la persona rimane bloccata in un circolo vizioso

Un primo passo della terapia focalizzata sulla ruminazione è proprio quello di normalizzare l’esperienza (“Tutti ruminiamo”) e di motivare il trattamento aiutando il paziente a distinguere tra una forma di pensiero utile (concreta) e una inutile (astratta). Questa distinzione viene facilitata sia attraverso interventi verbali, per esempio, allenare il paziente a chiedersi “Mi sono posto una domanda a cui posso rispondere? Mi porta a una decisione o piano utile?”, sia attraverso esercizi di immaginazione, mediante i quali il terapeuta guida il paziente presentandogli degli scenari in cui può sperimentare gli esiti dei due tipi di pensiero, astratto e concreto. Un aspetto importante di questi esercizi esperienziali è che possono avere come focus ricordi di esperienze vissute dal paziente.

In particolare, la RFCBT si inserisce all’interno della CBT standard con due modifiche sostanziali: l’introduzione di una versione rivisitata dell’analisi funzionale, e la modifica dello stile di pensiero.

L’utilizzo dell’analisi funzionale è motivato dall’idea che la ruminazione possa essere considerata un’abitudine appresa e quindi possa essere trattata come se fosse un comportamento. In particolare, ha lo scopo di determinare la funzione e la natura della ruminazione per ogni specifico caso. Implica l’individuazione degli antecedenti, comportamenti e conseguenze (ABC) del problema (in questo caso della ruminazione) attraverso specifiche domande. Antecedente – “Raccontami dell’ultima volta in cui ti sei accorto di preoccuparti o ruminare. Cosa hai notato prima? Quali erano le sensazioni fisiche? Dove ti trovavi? Cosa ti passava per la mente? Con chi ti trovavi? Cosa ha interrotto i tuoi pensieri?” Comportamento – “Cosa è successo poi? Quanto è durato? Cosa l’ha interrotto? Stavi pensando al passato? Cercavi di trovare un senso a ciò che ti accadeva?” Conseguenze – “Ti ha aiutato? In che modo è stato utile? Per quali motivi non è stato utile? Che risultato hai ottenuto? Ti sei sentito in modo diverso? Quali sono state le conseguenze a lungo termine? Cosa avresti voluto che succedesse?” In questo modo possono essere identificate le conseguenze positive e negative del pensiero ripetitivo.

Gli obiettivi principali dell’analisi funzionale sono: a) riconoscere i segnali di allarme che innescano la ruminazione; b) sviluppare strategie e piani alternativi (es. rilassamento, assertività, problem-solving, pianificazione, decisioni), e praticare risposte incompatibili alla ruminazione (training SE_ALLORA; esempio: SE sento tensione agli arti, ALLORA farò un respiro profondo e ascolterò l’esercizio di rilassamento); c) modificare l’ambiente e i comportamenti che mantengono la ruminazione, per migliorare il senso di controllo (es. compensare l’uso di attività di routine e doveri con attività gratificanti; rompere l’abitudine); d) spostarsi verso uno stile di pensiero più utile attraverso la pratica.

Il protocollo dell’analisi funzionale ha come obiettivo generale quello di osservare i meccanismi di funzionamento della ruminazione specifici per ogni singola persona e individuarne la funzione, che potrebbe essere per esempio comprendere ciò che è successo, incoraggiarsi, pianificare, evitare un “sé indesiderato” (es. un paziente potrebbe ruminare in risposta alla rabbia, perché quando si arrabbia teme di perdere il controllo e non vuole apparire come un “egoista”). Una volta individuata la funzione che la ruminazione svolge in quel caso specifico si sostituisce con alternative costruttive, come incoraggiamento, compassione, o comportamenti proattivi. I piani alternativi possono essere individuati portando naturalmente il paziente a confrontare il ricordo di un’esperienza che ha avuto esiti negativi, in termini di ruminazione, procrastinazione o evitamento, con un’esperienza simile che ha portato esiti positivi (minore ruminazione, approccio, ecc.). Anche in questo caso la RFCBT si avvale di tecniche di immaginazione mediante le quali è possibile aiutare concretamente il paziente a distinguere le sensazioni fisiche ed emotive, i pensieri, i trigger, il contesto e gli effetti che caratterizzano le diverse situazioni.

In particolare, si allena il paziente ad identificare i trigger che innescano la ruminazione (es. sensazioni fisiche o emotive, situazioni, contesto) e a praticare gli esercizi esperienziali individuati in seduta in risposta a tali trigger. Le strategie alternative possono essere diverse (rilassamento, problem-solving, esercizi di visualizzazione, assertività, esperimenti di concretezza, approccio, concentrazione, compassion), ma è importante che siano adeguate nel sostituire la funzione specifica che la ruminazione svolge per quella persona. Per esempio, se attraverso l’analisi funzionale emerge che il paziente rumina in risposta a umore triste in situazioni in cui si autocritica, probabilmente la funzione è quella di incoraggiamento, e in questi casi sono indicate le tecniche di compassion. Il training sulla compassion è un altro modo per favorire uno stile di pensiero utile. Molti ruminatori tendono all’autocritica. Attraverso l’immaginazione il paziente viene aiutato ad entrare in contatto con sentimenti e pensieri di compassione, prendendo spunto da ricordi di esperienze personali in cui ha provato questo sentimento. Il paziente viene guidato a lavorare secondo una gerarchia di situazioni in cui può sperimentare compassione, fino a praticare la compassione verso di sè.

Le tecniche di visualizzazione (absorbtion, flow, concretness training) in cui si chiede al paziente di immaginare contesto, sensazioni, e focalizzare l’attenzione su attività per lui piacevoli e in cui si sente efficace, possono essere sia alternative valide alla ruminazione sia esercizi per sviluppare stili di pensiero alternativi più utili.

Per concludere, la RFCBT è un approccio transdiagnostico basato su ricerche di esito che ne dimostrano l’efficacia sia nel ridurre i livelli di depressione, ansia e ruminazione, sia nel diminuire il rischio di ricadute (Watkins et al., 2009; 2011).

Riferimenti bibliografici

Watkins, E. R. (2009). Depressive Rumination: investigating mechanisms to improve Cognitive Behavioural treatments. Cognitive and Behaviour Therapy, 38, 8-14.

Watkins, E. R., Mullan, E., Wingrove, J., et al. (2011). Rumination-focused cognitive-behavioural therapy for residual depression: phase II randomised controlled trial. The British Journal of Psychiatry, 199, 317-322.

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