Per una psicoterapia fondata sulla conoscenza dei fattori psicologici della sofferenza.

di Francesco Mancini e Antonio Semerari Scuola di Psicoterapia Cognitiva SPC.

Negli ultimi decenni la psicoterapia ha compiuto enormi progressi nella verifica empirica della propria efficacia. Tuttavia, questo sviluppo ha prodotto un effetto inatteso: l’attenzione della ricerca e della formazione si è progressivamente spostata dalla comprensione della psicopatologia alle caratteristiche dell’intervento terapeutico.

Oggi il dibattito sembra ruotare prevalentemente attorno a due domande:

• Quali sono i fattori terapeutici realmente efficaci?
• Quali tecniche o protocolli producono i migliori risultati?

Si tratta di domande importanti, ma entrambe presuppongono che il problema fondamentale della psicoterapia consista nello scegliere l’intervento migliore.

È possibile, invece, che la domanda scientificamente più importante venga formulata molto prima:

Quali sono i fattori psicologici che generano e mantengono la sofferenza psicopatologica?

Solo dopo aver risposto a questa domanda diventa possibile stabilire quali interventi possano modificarli, vale a dire il rationale degli interventi.

I fattori comuni: una teoria del cambiamento terapeutico

Bruce Wampold ha profondamente influenzato la psicoterapia contemporanea sostenendo, attraverso numerose metanalisi, che le differenze di efficacia tra i diversi orientamenti sarebbero generalmente modeste.

Secondo il suo modello contestuale, gran parte del cambiamento dipenderebbe da elementi comuni alle diverse psicoterapie: l’alleanza terapeutica, la fiducia nel terapeuta, le aspettative del paziente, la credibilità soggettiva del trattamento e la qualità della relazione.

Questo contributo ha ridimensionato la convinzione che il successo della psicoterapia dipenda esclusivamente dalla tecnica impiegata.

Ma il modello dei fattori comuni, per sua natura, è soprattutto una teoria delle condizioni che favoriscono il cambiamento terapeutico.

Non costituisce una teoria della sofferenza psicopatologica.

Esso spiega perché una terapia possa funzionare, ma dico poco o nulla sui fattori psicologici che producono e mantengono un disturbo ossessivo, un disturbo di panico, una depressione o un disturbo di personalità o qualunque altra forma di sofferenza psicologica.

La cultura dei protocolli

Parallelamente si è sviluppata una tendenza quasi opposta.

La psicoterapia contemporanea è caratterizzata dalla continua produzione di protocolli, manuali e tecniche specifiche.

Per ogni disturbo viene proposto un protocollo.

Per ogni problema clinico viene sviluppata una nuova tecnica.

La formazione dello psicoterapeuta rischia così di identificarsi sempre più con l’apprendimento di procedure di intervento

Naturalmente le tecniche sono indispensabili.

Il problema nasce quando esse finiscono per sostituire laspiegazione, e dunque la comprensione della psicopatologia.

Il rischio è che il terapeuta impari soprattutto come intervenire, molto meno sul dove, come e con quale fine intervenire, vale a dire sui fattori che generano e mantengono quel disturbo.

Un errore condiviso

Le due prospettive sembrano opposte.

In realtà condividono un medesimo limite epistemologico.

Il modello dei fattori comuni concentra l’attenzione sulle caratteristiche della relazione terapeutica.

Il modello dei protocolli concentra l’attenzione sulle caratteristiche dell’intervento tecnico.

Entrambi concentrano prevalentemente l’attenzione su come si produce il cambiamento terapeutico, piuttosto che sui fattori psicologici specifici che generano e mantengono la sofferenza psicopatologica e quindi sottovalutano la definizione del rationaledell’intervento nei diversi pazienti.

In altre parole, entrambe le prospettive tendono a privilegiare la teoria dell’intervento rispetto alla teoria della sofferenza psicopatologica.

La lezione della medicina

Questo rovesciamento diventa evidente se confrontiamo la psicoterapia con un’altra professione sanitaria, la medicina.

Nessuno sceglierebbe un medico che conosce perfettamente tutti i farmaci ma ignora le malattie.

Nessuno riterrebbe competente un oncologo che padroneggi tutti i protocolli terapeutici ma non sappia spiegare come si sviluppa un tumore, quali fattori ne determinano la crescita o quale sia la sua storia naturale.

In medicina la sequenza logica è chiara.

Prima si studia la malattia.

Successivamente si definisce il rationale dell’intervento e poi si identificano gli strumenti terapeutici utili.

La terapia deriva dalla conoscenza della patologia. Non può ignorarla.

In psicoterapia, invece, questa gerarchia sembra essersi progressivamente invertita.

Lo psicoterapeuta rischia di conoscere molte tecniche, numerosi protocolli e sofisticate strategie di intervento o sappia gestire le rotture della alleanza terapeutica senza possedere una teoria altrettanto articolata dei fattori psicologici che producono e mantengono la sofferenza.

Senza una conoscenza della mente del paziente, in particolare dei fattori che generano e mantengono la sua sofferenza emotiva, è difficile attivare nel paziente la percezione di essere davvero capito e dunque una vera empatia e, in definitiva, una vera capacità di gestire l’alleanza terapeutica.

È come se la psicopatologia fosse diventata una disciplina accessoria della psicoterapia, mentre dovrebbe rappresentarne il fondamento scientifico.

I fattori psicologici della sofferenza

Ogni disturbo psicopatologico è sostenuto da specifici fattori psicologici.

Le ossessioni non derivano semplicemente dalla comparsa di pensieri intrusivi, ma dal significato attribuito a quei pensieri, dal senso di responsabilità, dalla fusione tra pensiero e azione, dai tentativi di controllo mentale e dai rituali che finiscono per mantenere il disturbo.

Il panico è sostenuto dall’interpretazione catastrofica delle sensazioni corporee e dai comportamenti protettivi che impediscono la disconferma delle convinzioni di pericolo.

La depressione è alimentata da fattori cognitivi ed emotivi che riguardano l’elaborazione della perdita, la rappresentazione di sé, il senso di impotenza e l’anticipazione del futuro.

Questi costituiscono le cause prossimali e i fattori di mantenimento della sofferenza psicopatologica.

Questo è ciò che una psicoterapia scientificamente fondata dovrebbe anzitutto conoscere.

Solo successivamente occorre individuare quali tecniche siano realmente capaci di modificarli.

Una psicoterapia fondata sulla experimental psychopathology

Le tecniche sono indispensabili.

L’alleanza terapeutica è indispensabile.

Ma nessuno di questi elementi costituisce il fondamento della psicoterapia.

Essi rappresentano gli strumenti attraverso cui si cerca di modificare i fattori psicologici responsabili della sofferenza.

La vera unità fondamentale della psicoterapia non dovrebbe quindi essere né il protocollo né il fattore comune.

Dovrebbe essere la conoscenza dei fattori psicologici che generano e mantengono i disturbi mentali.

Forse la psicoterapia del futuro non avrà bisogno di un numero ancora maggiore di tecniche.

Avrà bisogno, soprattutto, di una teoria più profonda della sofferenza psicopatologica fondata su quella branca della ricerca denominata Experimental Psychopathology.

Solo una migliore comprensione dei fattori psicologici responsabili della sofferenza potrà guidare, in modo realmente razionale, la scelta degli strumenti terapeutici più appropriati.

La medicina non classifica le malattie in base ai farmaci che le curano; le classifica in base ai meccanismi che le producono. La psicoterapia, invece, tende sempre più a classificare gli interventi in base alle tecniche impiegate anziché ai fattori psicologici che determinano la sofferenza. È questa inversione epistemologica che merita di essere discussa.