Covid-19: gli effetti sui bambini

di Stefania Prevete

Fattori di rischio psicologici e sociali della pandemia sui più piccoli

La pandemia Covid-19 e le misure di contenimento adottate hanno determinato, tra le altre cose, l’interruzione di molte attività negli ambienti solitamente frequentati dai bambini. Tali interruzioni hanno necessariamente definito un cambiamento repentino di routine quotidiane consolidate e rassicuranti per i più piccoli, coinvolgendo non solo le relazioni familiari (si pensi all’allontanamento forzato da alcuni membri della propria famiglia), ma anche quelle amicali e di comunità in senso più ampio (scuola, attività sportive o ludiche).

Il mutamento rapido del contesto di vita dei bambini e le restrizioni loro imposte hanno interrotto il consueto supporto sociale dei più piccoli determinando, in diversi casi, notevoli fattori di stress per i genitori, chiamati a trovare nuove strategie educative e di assistenza. In tale contesto, le famiglie più vulnerabili, per ragioni socio-economiche e multifattoriali, risultano essere quelle particolarmente più indifese.

I fattori di rischio nei bambini sono pertanto notevoli. Ridotta supervisione e negligenza, aumento di abusi e violenza domestica/interpersonale, avvelenamento, rischi di lesioni, sovraffollamento familiare e mancanza di accesso ai servizi di protezione dell’infanzia sono solo alcuni dei fattori individuati nella nota tecnica dell’UNICEF in materia di protezione dei bambini durante la pandemia di Coronavirus.  A questo si potrebbero aggiungere l’angoscia di morte o di malattia e quella di separazione dalle figure di riferimento, fobie specifiche, manifestazioni di ansia, somatizzazioni, disturbi del sonno e dell’alimentazione e disturbi dell’umore che potrebbero ulteriormente evidenziare il disagio dei più piccoli. Inoltre, attenzionare gli effetti delle chiusure scolastiche nei bambini diviene, secondo alcuni autori, urgente ed essenziale, dato che la scuola è spesso il primo posto in cui bambini e adolescenti cercano aiuto ed esprimono un disagio.

Non conosciamo ancora le conseguenze sulla salute mentale, acute e a lungo termine, del lockdown e di quanto stiamo attualmente vivendo, soprattutto in riferimento alle fasce più deboli della popolazione. Né possiamo definire con esattezza quali saranno le conseguenze emotive di chi si ritrova a vivere la malattia o i lutti ad essa legati. Appare però già evidente che effetti psicologici e sociali indiretti e diretti della pandemia potrebbero essere pervasivi ed influenzare la salute mentale degli individui ora e in futuro.

Ecco che diviene necessario un coordinamento multidisciplinare per raccogliere dati in modo sistematico sugli effetti del lockdown e dell’isolamento sociale, soprattutto se protratto nel tempo (come si prospetta per i bambini), al fine di individuare le migliori strategie per mitigare e gestire i rischi per la salute mentale delle categorie più vulnerabili.

Per approfondimenti

Collishaw S. (2015). Annual research review: secular trends in child and adolescent mental health. J Child Psychol Psychiatry, 56: 370–93. DOI: 10.1111/jcpp.12372

Fazel M, Hoagwood K, Stephan S, Ford T. (2014). Mental health interventions in schools in high-income countries. The Lancet Psychiatry, 1: 377–87. DOI: 10.1016/S2215-0366(14)70312-8

Holmes E.A., O’Connor R.C., Perry V. H., Tracey I., Wessely S., Arseneault L., Ballard C., Chistensen H., Silver R.C., Everall I., Ford T., John A., Kabir T., King K., Madan I., Michie S., Przybylski A.K., Shafran R., Sweeney A., Worthman C.M. Yardley L., Cowan K., Cope C., Hotopft M., Bullmoret Ed (20202). Multidiscipinary research priorities for the Covid-19 pandemic: a call for action for mental health science. The Lancet Psychiatry. Position Paper 1-14.  DOI: 10.1016/S2215-0366(20)30168-1

Nota tecnica: la protezione dei bambini durante la pandemia di Coronavirus. The Alliance for child protection in humanitarian action. https://www.unicef.org/media/66291/file/ITALIAN_Technical%20Note:%20Protection%20of%20Children%20during%20the%20COVID-19%20Pandemic.pdf

Papà tristi durante la gravidanza

di Rossella Cascone

La depressione perinatale paterna

L’attesa di un figlio e la sua nascita implicano grandi cambiamenti individuali e relazionali e possono provocare forti ansie e preoccupazioni. La maggior parte degli studi scientifici si sono concentrati sulla figura materna e sulla possibilità di sviluppare una sintomatologia depressiva, tralasciando che la gravidanza è un evento di coppia.

Nonostante sia vero che le donne manifestano un’incidenza maggiore delle sindromi depressive rispetto agli uomini, e che quindi sono considerate più a rischio di sviluppare una patologia in gravidanza, è importante sottolineare come anche i padri possano sviluppare psicopatologie della genitorialità.

Ricerche mostrano come oltre il 10% dei padri sperimenta depressione e ansia durante il periodo perinatale. Questa incidenza è alta e spesso sottostimata, anche se negli ultimi anni è cresciuto l’interesse per l’argomento.

Il padre, nonostante viva un coinvolgimento diverso rispetto alla donna durante la gravidanza, prova e sperimenta forti emozioni come paura e gioia, ma anche gelosia, invidia e senso di esclusione dalla relazione tra mamma e figlio.

Con “Depressione Perinatale Paterna”, dal francese Depression Périnatale Paternelle (DPP), si definisce la manifestazione nel padre di una sintomatologia depressiva dall’inizio della gravidanza fino al primo anno di vita del bambino, caratterizzata da: tristezza, malinconia, irrequietezza, impotenza, umore depresso, disperazione, sconforto, costante preoccupazione, ansia elevata, perdita d’interessi, calo della libido, insonnia, crisi di rabbia, ipocondria e somatizzazione. A questi si associano anche acting out comportamentali come fughe, relazioni extraconiugali, disturbi del comportamento alimentare, dipendenze patologiche, attività fisiche o sessuali compulsive.

In Italia, una ricerca ha messo in evidenza il ruolo fondamentale del pediatra nel riconoscere la depressione post-partum all’interno della coppia somministrando loro un semplice test. Dall’indagine, condotta su un campione di 499 padri e 1122 madri, è emerso come alla prima visita il 26,6% delle madri e il 12,6% dei padri ha riportato un alto punteggio all’EPDS mentre, alla seconda visita, il 19,0% delle madri e il 9,1% dei padri, ha riportato un risultato al test che segnalava il rischio della malattia depressiva. Dati che dimostrano come la DPP è comune nella popolazione media.

Nella maggior parte degli studi condotti sul tema si ha conferma del fatto che i disturbi mentali della madre rappresentano un fattore di rischio per la Depressione Perinatale Paterna. In altri studi, il basso livello di soddisfazione di coppia, la coesione coniugale e gli alti livelli di stress perinatale sono stati individuati come fattori di rischio per lo sviluppo di ansia e depressione paterna e possono influenzare anche l’attaccamento dei padri ai loro figli. In particolare, elevati livelli di stress, in entrambi i sessi, possono presentarsi durante la gravidanza fino a diciotto mesi dal parto, soprattutto se il neonato ha un temperamento impegnativo, richiede continuamente attenzione, piange o dorme con difficoltà. Francine de Montigny e colleghi dell’Università del Québec, in Canada, sottolineano come questi aspetti sono percepiti come più stressanti dai padri rispetto alle madri. Gli studiosi hanno inoltre evidenziato come sperimentare un senso di inutilità, sentirsi inadeguato e percepirsi poco efficace come genitore costituiscano fattori predittivi per la depressione paterna.

Fra i fattori di rischio vi sono anche i tratti di personalità. Alcune ricerche, tra cui quella condotta nel 2010 da Franco Baldoni e Luisa Ceccarelli dell’Università di Bologna, hanno individuato nei padri con depressione post-natale la presenza di tratti depressivi e ansiosi, di un elevato grado di nevroticismo e di un basso livello di estroversione. In particolare, i tratti ansiosi possono emergere più marcatamente fra il terzo trimestre di gestazione e i primi due mesi di vita del bambino e sono caratterizzati da pensieri intrusivi e comportamenti volti a prevenire “danni irreparabili” alla mamma e al bambino, quasi del tutto sovrapponibili a quelli che si manifestano nel Disturbo Ossessivo Compulsivo.

Infine, lo scarso sostegno sociale e familiare rappresenta un ulteriore aspetto di vulnerabilità sia nelle madri sia nei padri.

Dagli studi fino ad oggi condotti, emerge come i disturbi depressivi paterni solitamente si inseriscono all’interno di una crisi di coppia, in cui vi è un basso consenso e una  scarsa coesione coniugale, associati a disturbi mentali nella partner. Attualmente non vi sono informazioni circa la conduzione dello screening sulla depressione perinatale paterna e sulle terapie più indicate ma la letteratura scientifica sottolinea come la terapia cognitivo comportamentale risulta molto efficace per il trattamento della depressione e della depressione post-partum. Nonostante i sintomi della depressione paterna siano tendenzialmente più lievi e maggiormente esternalizzanti rispetto alla depressione post-partum materna, vi sono casi in cui la sintomatologia risulta essere più marcata. In questi casi, l’intervento psicoterapeutico dovrebbe mirare alla riduzione della sintomatologia ansiosa e depressiva.  Inoltre, l’analisi delle ricerche più recenti mostra il diffondersi di terapie sulla prevenzione e sulla cura della depressione perinatale basate sulla mindfulness. Tale tecnica potrebbe essere applicata anche nella prevenzione della depressione perinatale paterna così da attuare un intervento con entrambi i genitori.

Per approfondimenti

  • Baldoni F., Ceccarelli L. (2010). “La depressione perinatale paterna. Una rassegna della ricerca clinica ed Empirica”, Infanzia e adolescenza, 9(2), 79 – 92.
  • Cicchiello S. (2015). “La depressione perinatale materna e paterna”, Psicoterapeuti in-formazione 15, 3 -36.
  • Currò V., De Rosa E., Maulucci S., Maulucci M.L., Silvestri M.T., Zambrano A., Regine V. (2009). “The use of Edinburgh Postnatal Depression Scale to identify postnatal depression symptoms at well child visit”. Italian Journal of Pediatry 28, 35, 1, 32
  • Demontigny F., Girard M.E., Lacharité C., Dubeau D., Devault A. (2013). “Psychosocial factors associated with paternal postnatal depression”. Journal of Affective Disorders 150, 1, 44-49.
  • Goodman J.K. (2004). “Paternal postpartum depression, its relationship to maternal postpartum depression, and implications for family health”. Journal of Advanced Nursery 45, 1, 26-35.
  • Letourneau N., Tryphonopoulos P.D., Duffett-Leger L., Stewart M., Benzies K., Dennis C.L., Joschko J. (2012). “Support intervention needs and preferences of fathers affected by postpartum depression”. Journal of Perinatal and Neonatal Nursing 26, 1, 69-80.
  • Paulson, J.F., Bazemore, S.D., (2010), “Prenatal and postpartum depression in fathers and its association with maternal depression: a meta-analysis”, JAMA vol. 303, 19.

 

Se la distanza diventa vicinanza

di Giuseppe Femia

Dalla cyber-psychoterapy al bisogno del contatto umano

La quarantena ha determinato un cambiamento della pratica in psicoterapia. Il rapporto fra paziente e psicoterapeuta si sposta in una piattaforma virtuale, il setting cambia forma, lo spazio fra i due protagonisti (di questo complesso processo) è determinato da nuovi elementi: la voce passa attraverso il microfono, il corpo viene veicolato  dalla webcam, la relazione si catapulta in un’altra dimensione.

Viene spontaneo chiedersi: questo tipo di setting “trasformato” rischia di danneggiare l’alleanza terapeutica?. Dunque s’innescano dei timori: e se questa modalità di psicoterapia diventasse una prassi troppo diffusa?

Questo “newspace” di interazione potrebbe davvero avere delle implicazioni negative e svilire la relazione tra terapeuta e paziente, intesa come nucleo fondante della psicoterapia, quel concetto “meta” attorno al quale ruotano tutti quegli aspetti tecnici e metodologici?

Soprattutto, ci chiediamo se e quanto l’empatia – quel calore umano caratterizzante e ingrediente che da sempre contraddistingue il rapporto di cura – possa ridursi o venire meno.

E noi psicoterapeuti corriamo il rischio di diventare meccanici, tecnicisti, “metallici”?

Progresso- trasformazione-rischio?

È plausibile pensare che questo tipo di aggiustamento fra psicoterapeuta e paziente possa (paradossalmente) aver rafforzato la relazione e rinnovato il rapporto di fiducia alla base degli interventi di supporto e di cura.

Altra domanda, forse ancor più interessante, è: come ci sentiamo noi psicoterapeuti, come ci percepiamo in questa situazione, in questo diverso setting? Più oppure meno efficaci? Progressisti versatili o romantici conservatori?

Cambia il nostro vissuto e il nostro ruolo e si modificano i confini fra paziente e terapeuta?

Viene violato lo spazio personale? Siamo più rigidi (reazione da compenso) o disinibiti?

Da sempre, il luogo fisico della psicoterapia è investito di un importante ruolo, quasi cruciale, rispetto alla costruzione di un legame di alleanza e anche rispetto al successo del trattamento. Nella tele-psicoterapia lo spazio cambia forma, è meno gestibile, meno prevedibile, influenzato da diverse variabili: l’ambiente è poco tutelato a livello di privacy, non è  esclusivo e specifico (destinato solo a quel tipo di attività), il setting è in “metamorfosi”.

Se il processo di psicoterapia ne risente, bisogna chiedersi qual è il peso specifico di questi ingredienti e quanto questa modalità possa essere  rischiosa in termini clinici. E se sì, con quali pazienti? Per chi, invece, appare più efficace e in quali casi si mostra più opportuna?

Per alcuni diventa un mantenimento fobico, per altri una salvezza, una finestra aperta in una casa chiusa durante una guerra fredda. Questa modalità potrebbe trascurare i ragazzi, gli adolescenti; potrebbe diventare una forma di psicoterapia troppo élitaria ed escludente nei confronti di coloro che sono poco inclini al digitale per scelta o per possibilità; potrebbe non essere sufficiente in quelle realtà cliniche svantaggiate che richiedono non solo presenza, ma soprattutto supporto emotivo “in vivo”. Alcuni profili, come quelli paranodei o quei disturbi gravi della personalità (di difficile gestione nella relazione e nell’alleanza terapeutica), potrebbero non aderirvi. Sembra dunque necessario valutare i disturbi e i tipi di personalità al fine di adattare e regolamentare il setting telematico, arginare alcuni fenomeni che potrebbero peggiorare alcuni quadri sintomatologici o determinare fenomeni di drop-out. 
Invece, osservando la letteratura si rilevano successi e dimostranze di efficacia: alcuni studi riportano risultati positivi di questo setting telematico con pazienti affetti da una sintomatologia clinica di tipo depressivo, ansiosao o nei disturbi alimentari, in particolare con bulimia nervosa. Altri studi sembrano indicare come anche le tecniche di tipo esperienziali online, quali la mindfulness e gli interventi basati sulla consapevolezza, possano produrre risultati di efficacia in termini di benessere psicologico anche quando praticate da remoto.

In generale, riguardo al tema della psicoterapia telematica, sembrano esservi diversi spunti di riflessione spesso contrastanti: “una quasi regressione verso un’astinenza distanziante”; “non è autentica”; “potrebbe danneggiare i pazienti”; “ una sorta di discount della psicoterapia”. Oppure: “rappresenta la vera rivoluzione della psicoterapia”; “riesce a raggiungere tutti e accorcia le distanze”.

Occorrerebbe regolamentare questo tipo di modalità d’intervento secondo regole deontologiche chiare e condivisibili, definire un concetto di setting telematico, far sì che diventi normativo, al fine di gestire l’ansia e il pregiudizio e lasciare spazio a osservazioni prolifere di progresso e ragionamento clinico.

Infine, potrebbe ancora risultare utile interrogarsi  rispetto a quella funzione psicoterapeutica implicita di “riparazione” verso quelle carenze affettive che spesso rintracciamo alla base dei disagi clinici.  Può questa davvero essere espletata dietro a uno schermo?

Chiaramente la terapia online è stata, in questa situazione di emergenza, una risorsa perché ha consentito di abbattere le distanze, le pareti e di lavorare e fornire aiuto e supporto psicologico a chi ne avesse bisogno.

Psicoterapia telematica: il parere degli psicoterapeuti e il punto di vista dei pazienti.
Psicoterapia telematica: il parere degli psicoterapeuti e il punto di vista dei pazienti.

D’altronde, la possibilità di svolgere le sedute con guanti e mascherine non sarebbe forse anche un’altra alterazione del setting? Forse maggiormente frustrante? O un’altra esperienza ancora?

Chissà se questo tipo di adattamento non possa invece favorire riflessioni e avanzamenti nella pratica clinica, fornendo osservazioni e considerazione a partire da un nuovo punto di vista.

Certo è che pensare di sostituire (proprio adesso, in questo periodo di distanziamento coatto) il ritmo spontaneo dell’interazione umana, dove i volti si muovono vicendevolmente, in cui le emozioni fluiscono in modo immediato, intellegibile, chiaro, con la psicoterapia online stimola una ribellione.  Si reclama la volontà di ritrovare quello scambio diretto, quella pausa caffè, quella chiacchiera, quei rituali che scaldano e distraggono, quel carattere spontaneo della vita, quel confronto con i colleghi, un po’ come “rientrare a casa” dopo un lungo viaggio, di tipo orientale, esotico, stimolante ma da cui, a un certo punto, vuoi scappare in cerca di volti e spazi noti.  Dunque non escludiamo la voglia di ripartire per altri viaggi, di volerne esplorare con curiosità i diversi percorsi, alternative, ma riconosciamoci e riconosciamo, per quanto avanguardisti, il bisogno del calore umano, della prossimità e della vicinanza  e dunque di quella natura affettiva e sociale che ci nutre nella  sua più originaria ed essenziale essenza.

Fatto ormai savio,
con tutta la tua esperienza addosso
già tu avrai capito ciò che Itaca vuole significare.
Kostantino Kavafis

Gravidanza ed emozioni

di Rossella Cascone

Gli effetti dell’ansia perinatale

La gravidanza è uno dei momenti più importanti nella vita di una donna. Molte donne non vedono l’ora di diventare mamme e vivere una gravidanza piacevole. D’altra parte, ci sono alcune disposizioni psicologiche e condizioni di vita che occasionalmente causano emozioni negative nella madre.

Nella visione collettiva della nostra società, la scoperta di una gravidanza è spesso vista come un momento di gioia desiderato dai futuri genitori. Altrettanto spesso, però, la donna può sperimentare emozioni contrastanti con l’immaginario collettivo della maternità.

Durante la gravidanza, si va incontro a molteplici cambiamenti e “inconvenienti” come nausee, aumento del peso, stanchezza, dolori addominali, faticabilità, che comportano un cambiamento dei ritmi abituali di una donna.

Da un punto di vista psicologico, a questi cambiamenti fisici si associano labilità emotiva, forte irritabilità e tante preoccupazioni per la propria salute e quella del nascituro. Vi è anche la paura per il parto e quella associata al diventare genitori.

Questi cambiamenti sono spesso accompagnati da emozioni altalenanti quali gioia, paura, ansia, sorpresa, rabbia, che, se affrontate in solitudine o comunque senza un sostegno emotivo, possono essere vissute con maggior intensità.

Numerose donne si possono sentire in colpa se non amano il periodo della gravidanza, scontrandosi con la visione idealizzata della maternità. Non è raro, infatti, che alla scoperta di essere incinta vi siano donne che non gioiscono per la notizia o che non provano fin da subito affetto per il feto che portano in grembo. In realtà, questi sentimenti sono del tutto normali e segnalano il grande lavoro che la mente sta facendo per adattarsi alla nuova realtà.

Un’altra problematica che può insorgere nel secondo e terzo trimestre di gravidanza, quando vi è un aumento di peso e la pancia risulta più visibile, è la preoccupazione per la propria immagine corporea. Molte donne vivono bene questi cambiamenti, altre invece tendono a preoccuparsi, in alcuni casi eccessivamente, dell’aumento di peso e del recupero della forma fisica dopo il parto. Molto spesso ci si trova a confrontarsi con le esperienze delle proprie madri o amiche che hanno avuto una gravidanza e può succedere che il paragone con le esperienze altrui porti a vivere male la propria. Questi cambiamenti nell’aspetto, nella forma e nell’attrattiva di una donna possono suscitare un complicato insieme di sentimenti.

Un’emozione molto comune in gravidanza è la paura. Nel primo trimestre può essere legata al timore di un aborto o a quello di fare qualcosa che possa nuocere alla salute del bambino. Nel secondo trimestre potrebbero sorgere paure per le immense responsabilità derivanti dal prendersi cura del neonato e quelle legate al desiderio di essere una buona madre. Vi potrebbe essere, infine, la paura di soffrire per il parto e la preoccupazione che qualcosa possa non andare bene durante il travaglio.  In gravidanza, ansia e paura vanno spesso di pari passo. Vi sono situazioni in cui la fragilità emotiva, molto comune in gravidanza, associata a un’eccessiva preoccupazione, può sfociare in veri e propri stati di ansia o di depressione.

L’ansia provata in gravidanza ha uno specifico significato ovvero quello di attivare e preparare psicologicamente la donna al travaglio, al parto e al post-partum. Nei casi positivi questi livelli di ansia materna sono moderati e transitori, mentre nel caso in cui persistono e risultano invalidanti, l’ansia può divenire patologica.

Nello studio sull’ansia sono state identificate alcune ansie specifiche, le Pregnancy Specific Anxiety (PSA), che possono esordire e influenzare negativamente la gravidanza. Quelle più presenti in letteratura riguardano il parto e la salute del feto, in particolare timore per la presenza di anomalie o per la morte in pancia.

Recenti studi relativi al periodo gestazionale evidenziano come in oltre il 25% delle donne vi sia un aumento dei livelli di ansia clinica nel primo e nel terzo trimestre di gravidanza, mentre nel secondo trimestre queste ansie hanno un declino.

Vi sono molte prove scientifiche che mostrano come l’ansia della gravidanza non influisca solo sulla salute delle donne ma ha anche un impatto sul parto e sul basso peso del bambino alla nascita. Alcune ricerche rilevano una continuità dell’ansia patologica fra pre e post parto, anche se dopo il parto il livello di ansia clinica tende a decrescere. Durante il periodo perinatale, l’ansia patologica può presentarsi in comorbidità con la sintomatologia depressiva.

Per tale ragione, quando le preoccupazioni assumono caratteristiche di forte pervasività, attraverso pensieri e immagini che risultano difficilmente controllabili e che portano a stati affettivi negativi, è importante che le ansie specifiche della gravidanza siano considerate fattori di rischio per la relazione madre-bambino in quanto perdono la specifica funzione adattativa.

Per approfondimenti

Carmona Monge F.J., Penacoba-Puente C., Morales D.M., Abellàn I.C. (2012). Factor structure, validity and reliability of the Spanish version of the Cambridge Worry Scale. Midwifery, 28, 112-119.

Catov J.M., Abatemarco D.J., Markovic N., Roberts J.M. (2010) Anxiety and optimism associated with gestational age at birth and fetal growth. Maternal and Child Health Journal, 14 (5), pp. 758-764.

Dunkel Schetter C. (2010). Psychological science on pregnancy: stress processes, biopsychosocial models, and emerging research issues. Annu Rev Psychol.;62:531–558.

Dunkel Schetter C., Tanner L., 2012. Anxiety, depression and stress in pregnancy: implications for mothers, children, research, and practice. Cur. Opin. Psychiatry, 25, 141-148.

Grant K.A., McMahon C., Austin M.P. (2008). Maternal anxiety during the transition to parenthood: A prospective study. Journal of Affective Disorders 108, 101-111.

Hart, R., McMahon, C.A. (2006). Mood state and psychological adjustment to pregnancy. Archives of Women’s Mental Health, 9, 329-337.

Hernandez-Martinez C., Val V.A., Murphy M., Busquets P.C., Sans J.C . (2011). Relation between positive and negative maternal emotional states and obstetrical outcomes. Women and Health, 51 (2), pp. 124-135.

Huizink A.C., Mulder E.J.H., de Medina P.G.R., Visser G.H.A., Buitelaar J.K. (2004). Is pregnancy anxiety a distinctive syndrome? Early Human Development, 79(2), 81-91.

Lee A.M., Lam S.K., Mun Lau S.M.S., Chong C.S.Y., Chui H.W., Fong D.Y.T., (2007). Prevalence, course, and risk factors for antenatal anxiety and depression. Obstetrics and Gynecology, 110, 1102-1112.

Lobel M., Cannella D.L., Graham J.E., DeVincent C., Schneider J., Meyer B.A. (2008). Pregnancy-specific stress, prenatal health behaviors, and birth outcomes. Health Psychology, 27 (5), pp. 604-615.

Reck C., Struben K., Backenstrass M., Stefanelli U., Reinig K., Fuchs T. et al. (2008). Prevalence onset and comorbidity of postpartum anxiety and depressive disordersActa Psychiatrica Scandinavica, 118(6), 459-468.

Rubertsson C., Hellstrom J., Cross M., et al (2014). Anxiety in early pregnancy: prevalence and contribuiting factors. Archives of Women’s Mental Health, 17(3),221-228.

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Lasciare il passato al suo posto

di Miriam Miraldi

Neurobiologia dell’EMDR per il trattamento dei ricordi traumatici

Le esperienze dolorose sono tra i nostri fattori comuni più potenti, che ci fanno sentire universalmente simili, come esseri umani. Ciascuno di noi ha fatto esperienza di sofferenza, ma ad alcuni accade di rimanervi agganciati, come se si fosse per errore calata l’àncora in un porto insicuro e spaventoso, e poi non si sapesse più come tirarla su e riprendere la navigazione: per quanto si provi a spostarsi in avanti, nel futuro, una forza terrifica, trattiene e rimbalza indietro.

Quando impariamo e facciamo esperienza di qualcosa, le informazioni vengono processate e immagazzinate nelle reti neurali: si trattiene ciò che è utile, si scarta ciò che non lo è, e si mettono in connessione fatti e vissuti simili. Anche gli eventi di vita emotivamente carichi vengono generalmente elaborati dal cervello attraverso una risoluzione adattiva, ma quando l’attivazione emotiva è estrema, come quando ci sentiamo gravemente in pericolo e sperimentiamo sensazioni di impotenza, questo può sopraffare il sistema e il normale processo risolutivo può bloccarsi, favorendo l’insorgenza di un disturbo da trauma.

Possono presentarsi sintomi come pensieri intrusivi, incubi, bassa concentrazione, difficoltà mnestiche, ansia, ipervigilanza rispetto a certi stimoli, sensazioni di torpore, come di essere “in una bolla”, evitamento di ciò che si ricorda o è in assonanza con l’evento traumatico. Ogni volta che attraverso qualche stimolo sensoriale o per analogia si ricontatta ciò che è successo, si rivivono nuovamente le stesse paure e angosce, con la medesima intensità, come se fosse ora. Il passato è ancora drasticamente presente, e allora non basterà il tempo a curare tutte le ferite.

L’Eye Movement Desensitization and Reprocessing è un trattamento evidence-based in otto fasi per la cura del Disturbo Post-traumatico da Stress (PTSD). Il terapeuta guida i pazienti ad accedere a esperienze passate che sono alla base di problematiche attuali. Attraverso forme di stimolazione bilaterale (es. movimenti oculari, tapping, stimoli sonori alternati) interviene sui ricordi non elaborati, consentendo al sistema di elaborazione di informazioni del nostro cervello di metabolizzare i vecchi ricordi, in modo che non impattino più emotivamente sul presente, e vengano mentalizzati come eventi passati, che non possono più farci del male.

Negli ultimi anni diverse ricerche neurobiologiche, utilizzando le neuroimmagini, hanno documentato come la EMDR modifichi concretamente le reti neurali e le aree cerebrali: per fare un esempio, si è visto che nelle persone che soffrono di PTSD, l’ippocampo, il centro responsabile del consolidamento delle memorie a lungo termine, può restringersi e, se prima si credeva che ciò costituisse una condizione patologica permanente, le risonanze magnetiche hanno invece dimostrato che la ricrescita dell’ippocampo è possibile quando si interviene psicoterapeuticamente nella risoluzione del trauma. Altri studi svolti con l’ausilio di elettroencefalogramma (EEG) ci vengono in aiuto per comprendere in che modo funziona l’EMDR: dai tracciati EEG si evidenzia come i meccanismi di elaborazione del trauma siano sovrapponibili a ciò che avviene alle informazioni che elaboriamo durante il sonno. In particolare, sembra che la stimolazione bilaterale riproduca le condizioni fisiologiche del sonno non-REM. Usualmente, l’ippocampo si occupa di costituire la memoria episodica, mentre le emozioni a essa associata vengono immagazzinate nell’amigdala; da queste due aree del sistema limbico, l’informazione migra per essere poi elaborata e integrata nella memoria semantica corticale, che consente di dare senso all’evento, all’interno storia personale dell’individuo: questo passaggio avviene durante il sonno non-REM. Cosa avviene, invece, in caso di trauma? In questo caso, le informazioni che si trovano nell’ippocampo e nell’amigdala restano bloccate, cioè non vengono trasferite alla memoria semantica corticale, e perciò non vengono integrate, creando una ri-attivazione emozionale forte, come se l’evento si stesse riverificando nel presente. Durante la terapia EMDR, la stimolazione bilaterale riproduce le condizioni neurofisiologiche del sonno non-REM, consentendo alla memoria episodica di integrarsi nella corteccia associativa e di non avere quell’impatto emotivo disturbante, collocando tali eventi nel passato e sentendo che non possono più farci male nel presente.

È importante che ogni tassello si avvicini al suo posto, che i ricordi imbrigliati nelle reti neurali delle zone arcaiche del nostro cervello possano raggiungere quelle aree più evolute e mentalizzanti, affinché possiamo far fluire i ricordi traumatici e lasciare il passato nel passato.

Per approfondimenti

Shapiro, F., (2013). Lasciare il passato nel passato: tecniche di auto-aiuto nell’EMDR. Astrolabio.

Pagano, G. Di Lorenzo, AR. Verardo, G. Nicolais, I. Monaco, et al. Neurobiological Correlates of EMDR Monitoring – An EEG Study. Plos|One 2012

Disturbi dell’alimentazione e Covid-19

di Valentina De Santis e Valentina De Santis

Lo stress non è piacevole da sperimentare e molti finiscono per “rifugiarsi” nel cibo per consolazione

I disturbi dell’alimentazione sono tra i più comuni problemi di salute che affliggono tendenzialmente la giovane popolazione dei Paesi occidentali e rappresentano un gruppo di condizioni complesse: anomalie nei pattern di alimentazione, un eccesso di preoccupazione per la forma fisica, un’alterata percezione dell’immagine corporea e una stretta correlazione tra tutti questi fattori e i livelli di autostima.

Insorgono generalmente nell’adolescenza ma sono in aumento anche i casi di bambini e di adulti diagnosticati con questa tipologia di disturbo. In persone con oltre 40 anni di età, spesso il disturbo è causato da un evento stressante della vita.

I disturbi dell’alimentazione più diffusi sono: anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder (BED).

A partire dagli anni ’50 del secolo scorso, si è assistito a un progressivo aumento dei DCA e contemporaneamente vi è stato un decremento dell’età di insorgenza: nello specifico sul piano epidemiologico, la prevalenza lifetime dell’anoressia nervosa e della bulimia nervosa si aggirano rispettivamente intorno allo 0,9% e 1,5%, nel genere femminile e allo 0,3% e 0,5% per la bulimia.

La maggiore responsabilità nel causare i disturbi dell’alimentazione è attribuita ai modelli presenti nella società (pressione sociale) che mostrano come desiderabili figure eccessivamente magre e spingono, soprattutto i giovani a cercare di somigliargli. Tuttavia, le cause di questi disturbi sono complesse ed è più corretto considerarle come il risultato di fattori genetici, biologici e psicologici che una volta scatenati da eventi ambientali particolari, danno inizio al disturbo.

La condotta alimentare disturbata persiste per diversi anni in un’alta percentuale di casi, il decorso può essere intermittente con fasi di remissione, alternate a fasi di ricomparsa dei sintomi. Le persone affette da un disturbo alimentare hanno ripercussioni sulle proprie capacità relazionali, hanno difficoltà emotive, problemi nello svolgimento delle normali attività sociali, lavorative, e complicazioni mediche.

Questi mesi hanno messo a dura prova ognuno di noi, costringendoci a limitare le nostre libertà a causa del Covid-19. Lo stravolgimento dell’equilibrio quotidiano all’interno del quale ci sentiamo sicuri, l’incertezza nel futuro e il rischio di contagio sono fattori che minano lo stato mentale. Chi soffre di una patologia mentale e chi ha vissuto il disagio del lockdown con pensieri disfunzionali che hanno alimentato l’ansia e le preoccupazioni può avere maggiore possibilità di aumentare i sintomi di un determinato disturbo.

Biologicamente, lo stress contribuisce ad aumentare la secrezione dell’ormone cortisolo e livelli elevati sono collegati a un aumento dell’appetito e al desiderio di cibi zuccherati, salati e grassi. Questa elevata secrezione di cortisolo può essere, a volte, sufficiente per provocare attacchi di abbuffata. A livello psicologico, lo stress non è piacevole da sperimentare e molti di noi finiscono per “rifugiarsi” nel cibo per consolazione. Sebbene per alcuni può essere d’aiuto, il problema sorge quando le persone che mettono in atto queste modalità di alimentazione “di conforto” finiscono per sentirsi peggio con sentimenti di colpa.

Se consideriamo che l’esordio, per tali disturbi, si colloca nel periodo dell’adolescenza, è interessante vedere quali siano state le ripercussioni di questa pandemia nei ragazzi.

Una parte di essi, quella che vive l’adolescenza con disagio, ansia sociale e “male di vivere”, ha trovato nello stare in casa una comfort zone, il nido di pascoliana memoria, che gli ha dato modo di potersi sottrarre al tanto temuto giudizio altrui e di accedere a tante comodità.

L’accesso facile al cibo dà un sollievo alla pressione emotiva vissuta al momento alla noia di giornate vuote e sempre uguali. Inoltre, bisogna considerare che il tempo libero porta a stare di più sui social che dettano le regole sul “come dovremmo essere”, scatenando nella mente un circolo vizioso tra i pensieri “devo controllare il mio corpo” e “devo mangiare”.

Tra i fattori di rischio o di mantenimento del problema, troviamo sicuramente il dover stare in stretto contatto con i propri familiari h24: un’imposizione da rispettare categoricamente genera, nel ragazzo, un aumento della rabbia e dell’aggressività. Questo, insieme alla paura della perdita di controllo e all’impossibilità di uscire da casa per muoversi e fare sport, può portare l’adolescente ad avere condotte restrittive con il cibo o ad abbuffarsi con o senza condotte compensatorie, come il vomito.

Nonostante i trattamenti evidence based che sembrano funzionare anche a distanza, come per esempio la CBT-ED da remoto, seguire una terapia online è, molte volte, complesso; la presenza di un familiare limita il senso di privacy e il mancato controllo dei professionisti mette il paziente nelle condizioni di potersi gestire come vuole. Negli Stati Uniti, per esempio, l’interruzione dei servizi di erogazione del trattamento face to face, dovuto al Covid-19 ha aggravato del circa 25% il numero di persone con un disturbo alimentare.

Una serie di strategie rivolte sia ai pazienti sia ai familiari insieme al trattamento da remoto possono essere le seguenti:

  • Mantenere una routine nell’alimentazione (almeno 3 pasti al giorno)
  • Allenarsi con la mindfulness a rimanere nel “qui e ora”
  • Dedicarsi a qualcosa di pratico (sperimentare un hobby)
  • Fare un uso funzionale dei social
  • Assicurarsi uno spazio della casa dove poter stare con sé stessi

Per approfondimenti

  • Prevenzione dei disturbi dell’alimentazione nella scuola: progressi e sfide future. Riccardo Dalle Grave – Unità Funzionale di Riabilitazione Nutrizionale Casa di Cura Villa Garda, Via Montebaldo 89, 37016, Garda (Vr), Italia, Fax: +39458102884, email: rdalleg@tin.it
  • I disturbi del comportamento alimentare in adolescenza. Sandra Maestro, Giampiero I. Baroncelli, Silvia Ghione, Silvano Bertelloni Sezione Clinica per i Disturbi della Condotta Alimentare, U.O. NPI 3: Psichiatria dello Sviluppo, IRCCS Stella Maris, Pisa 2 Medicina dell’Adolescenza, Dipartimento Materno-infantile, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa
  • I disturbi alimentari. Di Giovanni Maria Ruggiero, Sandra Sassaroli (2014) Editori Laterza
  • Challenges and Opportunities for enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) in light of COVID-19. Rebecca Murphy, Simona Calugi, Zafra Cooper and Riccardo Dalle Grave (2020)

La crescita dei Military brat

di Emanuela Pidri

Come l’esperienza vissuta all’interno della Forza Armata può formare e plasma l’identità dei bambini

Le famiglie militari, definite “famiglia fisarmonica”, sono caratterizzate da un’estrema flessibilità, fondamentale per mantenere un sano equilibrio e impedire la collisione tra le esigenze della vita familiare, definite “sfide ordinarie”, e quelle richieste dalla vita militare, definite “sfide aggiuntive”. Il genitore militare si trova al centro di due sistemi organizzativi che richiedono, allo stesso tempo, attenzione, impegno, flessibilità e adattamento.

La famiglia militare, come qualsiasi altra famiglia, è in continua evoluzione. Ogni membro è continuamente e potenzialmente vulnerabile agli agenti stressanti in mutazione, derivanti dagli impegni e dagli obblighi fondamentali del sistema militare. In particolare, si riconoscono quattro situazioni critiche: pendolarismo, mobilità, distacco per missione, ritorno a casa. A esse si aggiunge l’assenza del genitore militare per corsi, esercitazioni, addestramenti, missioni operative e di mantenimento della pace in zone di guerra. Il continuo ripetersi della fase di separazione-riunione dal genitore militare potrebbe incidere sull’equilibrio e sulla qualità di vita della famiglia militare e nella crescita dei figli. Le risposte dei bambini dipendono dal livello del loro sviluppo cognitivo, dalla personalità, dalle esperienze e dalle relazioni con gli altri membri della famiglia. I figli dei militari si vedono attribuita un’identità che li segue nella loro vita sociale e personale, influenzando la loro crescita tanto da essere definiti con l’espressione “military brat” (british regiment attached traveller). Il loro stile di vita è contraddistinto da dinamiche familiari autoritarie, perdita della rete sociale, esposizione a culture diverse, trasferimenti, cultura di resilienza e adattabilità.

Lo sviluppo psico-sociale può essere contraddistinto da alcune caratteristiche positive: ottime social skills, responsabilizzazione, resilienza, patriottismo e forte disciplina, tolleranza e rispetto, capacità di riconoscere i rischi. Tuttavia, gli studi presenti in letteratura, dimostrano che alcuni bambini potrebbero presentare assenza di attaccamento al luogo di origine, stile di vita transitorio, superficialità e precarietà delle relazioni sociali: piuttosto che sviluppare le capacità di problem-solving, hanno la tendenza di mettere semplicemente da parte un problema senza risolverlo. Inoltre, una minoranza significativa di bambini figli di militari, può presentare un disturbo da stress post-traumatico, un disturbo di personalità evitante, un disturbo d’ansia di separazione. Alla luce di ciò, è facile dedurre che l’esperienza vissuta, anche se indirettamente, all’interno della Forza Armata forma e plasma l’identità del bambino, evidenziando l’importanza di sostegno.

Gli studi presenti in letteratura dimostrano che è importante garantire l’equilibrio familiare e quindi lo sviluppo psico-sociale del bambino, riducendo al minimo il potenziale impatto negativo dello stile di vita militare e massimizzando le influenze positive. Non è sbagliato pensare di intervenire sulla famiglia con forme di progettazione centrate su un’ottica di tipo promozionale, non tanto con un’attenzione focalizzata sui rischi quanto piuttosto, attraverso l’offerta di risorse, competenze e abilità, favorendo il coinvolgimento della famiglia in attività solidaristiche e pro-sociali. Una componente  importante della motivazione del personale militare è il benessere della sua famiglia, per questo motivo si sperimentano centri di sostegno che si basino sul concetto di building community capacity, ovvero la capacità di integrare reti informali e reti formali che abbiano come obiettivo comune fornire sostegno alla famiglia militare, rafforzando il senso di comunità, la responsabilità condivisa e le competenze collettive.

Per approfondimenti:

Baker P., Cover T., Fagen M., Fischer M. E., Janda F. (1967). The effect of mobilization and war on children. Journal of Genetic Attutudes, 120, pp. 278-91.

Bowen G.L., Orthner D., Martin J., Mancini J.A., (2001). Building community capacity: a manual for U.S. Air Forces family support centers. NC: A Better Image Printing, Chapel Hill.

Galimini S., (2001). Risposte comportamentali dei figli dei militari in missione. Proceedings of European Military Wives Association Conference in Rome, March 18-20, 2002.

Saitzyk A., (2002). Repercussion of military life on the family: couple, children, health. Proceedings of European Military Wives Association Conference in Rome, 18-20/03/2002.

Seligman M.,  (2011). Military children and families: Strengths and challenges during peace and war. Park, Nansook, American psychologist, Vol 66, pp. 65-72

Wertsch M. E., (1991).  Military Brats: Legacies of Childhood Inside the Fortress.  Edition Harmony, New York.

Williams K.,  Mariglia L.M., (2002).  Military Brats: Issues and Associations in Adulthood.  Ender, USA.

Zellman L.G., Gates S.M., Moini J.S., Suttorp M., (2009). Meeting Family and Military Needs through Military Child Care. Armed Forces & Society,   Volume 35 Number 3, pp. 437- 459.

L’uso della fotografia in psicoterapia

di Marzia Albanese

Storia, tecniche e utilità clinica

È il 1850 quando il direttore del manicomio femminile di Surrey, il dottor Hugh Welch Diamond, decide di utilizzare la fotografia come strumento di cura per le sue pazienti e di testimonianza dei loro progressi nel corso della terapia effettuata. Tra queste, i casi di due donne trattate con successo furono presentati alla Royal Society di Londra: una affetta da depressione post-partum e l’altra da delirio.
Entrambe le donne vennero fotografate nel corso del loro trattamento psichiatrico allo scopo di permettergli di osservare la trasformazione del loro aspetto e aumentare la consapevolezza circa i loro progressi attraverso l’interazione con la propria immagine.

È questo il cuore della foto-terapia, pratica perfezionata dalla psicologa e arte-terapeuta Judy Weiser che promuove l’utilizzo del materiale fotografico nel processo terapeutico: l’intento è fare emergere vissuti, ricordi e pensieri, a partire dalla convinzione che “il modo in cui una persona guarda le fotografie riflette il modo in cui si pone di fronte al mondo e agli altri”.

Si può dunque ricorrere all’uso di questo strumento all’interno di un percorso psicoterapeutico?
A Lione, Alain Baptiste e Claire Belisle propongono il metodo del photolangage, successivamente sviluppato da Claudine Vacheret, per favorire la mediazione del pensiero e della parola all’interno di un gruppo psicoterapeutico. Questo metodo, applicabile a gruppi composti da un massimo di dieci membri (adolescenti, adulti, anziani) con difficoltà a verbalizzare i propri stati emotivi, è strutturato in sei sessioni settimanali della durata di un’ora e un quarto circa, condotte da due psicoterapeuti. In un primo tempo i membri del gruppo vengono chiamati a scegliere una fotografia tra quelle proposte su una base tematica in linea con l’obiettivo terapeutico concordato e, successivamente, a condividere la propria scelta e le sue ragioni agli altri partecipanti. Ogni immagine viene così posta sotto la visuale di diversi punti di vista e “messa in discussione”, validando il punto di vista di ognuno che, guardato con flessibilità, diviene immediato spunto di riflessione sulla possibilità di adottare una prospettiva diversa, a volte più funzionale.
Il metodo del photolangage trova oggi applicabilità in svariati ambiti: dal sostegno alla genitorialità ai processi di transizione dei pazienti in attesa di essere dimessi da strutture pubbliche e private (ser.D., carceri, consultori, servizi di salute mentale) per favorire i processi di integrazione sociale.

Un’altra tecnica che integra l’utilizzo della fotografia al processo terapeutico di gruppo è il fotocollage. Questo metodo favorisce l’emergere dei conflitti e dei bisogni dell’individuo attraverso il contrasto delle immagini scelte e della loro localizzazione nello spazio, dando vita, attraverso le foto selezionate, a un dialogo interiore o alla “messa in scena” della propria storia di vita. Tale strumento si rivela, infatti, molto utile nella raccolta della vulnerabilità storica dei rifugiati e richiedenti asilo poiché, se inserito all’interno di un setting terapeutico strutturato, permette di fare emergere i vissuti emotivi e gli eventi di vita traumatici legati al viaggio migratorio. Uno studio condotto dall’arteterapeuta Debra Kalmanowitz ha mostrato come l’integrazione del fotocollage alla mindfulness abbia portato a un aumento della resilienza e delle strategie di gestione delle perdite subite dopo esperienze estreme e traumatiche. Similmente, lo psicologo Owen Fitzpatrick ha condotto una ricerca sulle donne bosniache sopravvissute ai conflitti bellici in cui l’uso di materiale fotografico ha favorito non solo l’esplorazione delle esperienze traumatiche legate alla guerra, all’oppressione e all’esilio, ma anche l’integrazione di queste esperienze lungo il continuum della propria vita.

Nel setting psicoterapeutico individuale possiamo invece ricorrere ai più svariati utilizzi della fotografia. Possiamo chiedere alla persona di raccogliere momenti di vita specifici finalizzati alla ricostruzione della propria storia di vita o foto che permettano la ricostruzione di eventi frammentati legati a scompensi traumatici. E ancora, con pazienti che difficilmente accedono alla parte più vulnerabile di sé o che hanno difficoltà di accesso a ricordi precoci, richiedere foto dell’infanzia può rivelarsi estremamente utile e favorirne il contatto compassionevole con la parte bambina. Ricorrere invece all’uso di fotografie del paziente scattategli da altre persone, magari da quelle per lui significative, potrebbe permettere di riflettere sulla sua immagine da un punto di vista esterno o sulle sue relazioni con gli altri per lui significativi. Judy Weiser propone inoltre l’uso dell’autoritratto: un metodo che permette al paziente di autodescriversi ed esprimere sé stesso in modo alternativo. Nell’autoritratto, infatti, l’individuo ha il pieno controllo di ogni aspetto dello scatto (posizione, sfondo, parte di sé da mostrare) e, di conseguenza, il risultato finale altro non sarà che quello che la persona tende o vuole mostrare di sé e quello che invece, rimasto invisibile dietro le quinte, vuole nascondere.

Il potere di questo strumento in chiave terapeutica è del resto l’oggetto di numerosi lavori artistici. Da “Some Disordered Interior Geometries” di Francesca Woodman a “The final project” di Jo Spence, sino al più recente “Someone to love” di Cristina Nunez. Quest’ultima, offre, ai nostri occhi, un processo di esplorazione interiore che, attraverso autoritratti scattati dal 1988 al 2011 con l’alternanza di foto di famiglia, non solo permette l’accesso a eventi significativi della sua vita (l’infanzia, l’adolescenza da tossicodipendente, l’emigrazione in Italia) ma ne rappresenta anche una disperata e lunga ricerca di qualcuno da poter amare: sé stessa. L’uso del materiale fotografico in psicoterapia si rivela pertanto possibile se inserito all’interno di un setting strutturato che allontana la fotografia dal valore puramente estetico per divenire utile strumento in grado di indagare, esprimere e rafforzare l’identità dell’individuo. Perché, del resto, per dirlo con le parole di Francesca Woodman: “You cannot see me from where I look at myself”.

Per approfondimenti:

Diamond, H. W. (1857). I. On the application of photography to the physiognomic and mental phenomena of insanity. Proceedings of the Royal Society of London, (8), 117-117.

Fitzpatrick, F. (2002). A search for home: The role of art therapy in understanding the experiences of Bosnian refugees in Western Australia. Art Therapy, 19(4), 151-158.

Kalmanowitz, D., & Ho, R. T. (2016). Out of our mind. Art therapy and mindfulness with refugees, political violence and trauma. The arts in psychotherapy, 49, 57-65.

Lacoste, L. (2007). Approche psychothérapique groupale d’un sujet psychiatrique âgé à travers un groupe Photolangage®. NPG Neurologie-Psychiatrie-Gériatrie, 7(42), 29-34.

Vacheret, C. (2008). Il Photolangage: un metodo gruppale a veduta terapeutica o formativa. Psicologia: Teoria e Prática, 10(2), 180-191.

Weiser, J. (1984). Phototherapy–becoming visually literate about oneself. Visual literacy: Enhancing human potential.

https://www.cristinanunez.com/portfolio/someone-to-love/

https://www.tique.art/exhibitions/jo-spence-the-final-project/

 

Accettare l’insonnia e dormire di più

di Sonia Di Munno

La flessibilità psicologica diminuisce i problemi dell’insonnia: come e perché

L’insonnia è definita dal DSM 5 (quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali) come una costante insoddisfazione riguardo la qualità o quantità del sonno, che può manifestarsi nella difficoltà di addormentamento o nel mantenere il sonno durante la notte oppure in un risveglio precoce la mattina, associato a un malessere clinicamente significativo che inficia il funzionamento sociale, lavorativo, scolastico o altre aree importanti. Inoltre, per essere definito disturbo, deve avere la persistenza per almeno tre volte alla settimana e per almeno tre mesi, oltre a non essere spiegata da altre cause (mediche, ambientali, fisiologiche). Questa patologia, in base alla sua durata, si può distinguere in: disturbo episodico (se i sintomi durano da un minimo di un mese a un massimo di tre mesi); disturbo cronico (da più di tre mesi) o disturbo ricorrente (con due o più episodi durante l’anno). L’insonnia è molto diffusa, basti pensare che un terzo della popolazione mondiale ne soffre, con netta  prevalenza del genere femminile (4:1) e molto frequentemente in comorbilità con altri disturbi mentali, come ad esempio depressione, ansia, disturbi bipolari (40-50% dei pazienti). La terapia cognitivo comportamentale per l’insonnia (CBT-I) è uno dei trattamenti più efficaci per questo disturbo. Vi sono vari protocolli cognitivi comportamentali che hanno dimostrato la loro efficacia, come la Tecnica del Controllo degli Stimoli, la Tecnica della Restrizione del Sonno, la Tecnica dell’Igiene del Sonno e interventi di ultima generazione come la Terapia Cognitiva, le Tecniche di Rilassamento, la Fototerapia, la Tecnica della Compressione del Sonno e altre terapie sperimentali (Mindfulness e Neurofeedback).

Cause dell’insonnia e meccanismi di mantenimento

Vari studi, condotti già dai primi anni 2000, hanno dimostrato che chi soffre di insonnia ha un’attivazione fisiologica più elevata rispetto alla media (iperarousal) durante tutto l’arco della giornata e non solo di notte. Il rimuginio sugli eventi passati e la preoccupazione per il futuro sono due tipi di attività cognitive che sembrano essere prevalenti tra gli insonni e che possono servire come eccitazione che interferisce con i processi del sonno. Inoltre, in coloro che non riescono a dormire, è frequente la preoccupazione riguardo all’insonnia e alle conseguenze che questa possa portare nella vita diurna: il che causa lo sforzo di controllare il sonno che porta a un circolo vizioso disfunzionale  (impedendo l’addormentamento poiché aumenta il livello di vigilanza e rimuginio). Altri studi dimostrano che gli insonni presentano delle credenze catastrofiche sulle conseguenze della mancanza di sonno per il funzionamento mentale e fisico e credenze dicotomiche “sonno buono” e “sonno cattivo”, dividendosi in due cluster assoluti e inflessibili. Inoltre, l’alta correlazione con uno stile di personalità perfezionistica e controllante, in cui il sonno è percepito come conseguenza di uno sforzo volontario e necessario, porta a esacerbare i sintomi dell’insonnia e rende necessario l’intervento psicoterapico e psicoeducazionale.

Terapia ACT per curare l’insonnia

Un trattamento alternativo e di nuova generazione è la terapia ACT (Acceptance and Commitment Therapy, terapia dell’accettazione dell’impegno), che mira a migliorare la flessibilità psicologica, cioè la capacità di attuare un comportamento adattivo basato su valori, nonostante l’esistenza di esperienze angoscianti. Vari studi si sono concentrati sugli effetti di questo trattamento su molti disturbi psicopatologici, come anche nell’ansia e nella depressione, riscontrando una grande efficacia della terapia sia nel breve sia nel lungo termine.
Nel 2019 è stato condotto uno studio campione che correlava la terapia ACT con la qualità del sonno, confrontandolo con altri studi campione precedenti. I risultati di questa ricerca hanno dimostrato che, sottoporre il paziente a delle sessioni di questa terapia, ha portato a un aumento significativo della durata del sonno, una riduzione dei risvegli e, in alcuni casi, a un più facile addormentamento. Tutto ciò influisce su una migliore qualità ed efficienza del sonno. Il motivo dietro gli effetti dell’ACT sul sonno sono i cambiamenti degli atteggiamenti e dei pensieri dei pazienti riguardo al sonno e alla diminuita concentrazione sulle cause dell’insonnia e al suo controllo. Questa terapia sostituisce il concetto di controllo con quello di disponibilità o accettazione: il che rende questo approccio molto adatto nel trattamento dell’insonnia, poiché i problemi del sonno rappresentano un esempio paradigmatico in cui le strategie di cambiamento intenzionale sono destinate a fallire. In particolare, la componente di accettazione potrebbe ridurre il controproducente sforzo dell’aumentare volontariamente e attivamente il tempo del sonno, portando così anche un’ulteriore attivazione mentale disfunzionale e trascurando altri valori personali della vita che possono portare benessere e soddisfazione. Inoltre, la tecnica della defusione e vedere il sé come contesto mirano a sganciarsi e a mettere in discussione le idee catastrofiche e dicotomiche sull’insonnia, portando a un maggiore rilassamento, vedendo questi pensieri non più come pericolosi o spaventosi ma come innocui. Nell’ACT vi è anche il costrutto di Mindfulness, che porta a una maggiore consapevolezza del “qui ed ora”, diminuendo il rimuginio sul passato e sul futuro. Inoltre, l’azione Impegnata basata sui valori permette al paziente di non trascurare le cose per lui davvero importanti e ad acquisire una migliore qualità della vita. Tutto ciò contribuisce ad aumentare la flessibilità psicologica, processo che è stato studiato come un buon predittore di una buona qualità del sonno.

La terapia ACT, essendo una terapia cognitivo comportamentale di terza generazione e relativamente recente, necessita ancora di altri studi  e ricerche per avvalorare questi dati di collegamento con l’insonnia, anche se già da questi prime ricerche risultano essere molto correlati e in maniera altamente significativa. Pertanto, sulla base degli studi attualmente disponibili, si può affermare che l’ACT migliora la qualità del sonno dei pazienti che soffrono di insonnia.

Per approfondimenti

Ali Zakiei, Habibolah Khazaie (2019), The Effectiveness of Acceptance and Commitment Therapy on Insomnia Patients (A Single-arm Trial Plan), Journal of Turkish Sleep Medicine 3:65-73, DOI:10.4274/jtsm.galenos.2019.74745

American Psychiatric Association (2014), DSM – 5 Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, Raffaello Cortina

Elisabeth Hertenstein , Nicola Thiel , Marianne Lüking, Anne Katrin Külz , Elisabeth Schramm, Chiara Baglioni,

Kai Spiegelhalder , Dieter Riemann, Christoph Nissen (2014); Quality of Life Improvements after Acceptance and Commitment Therapy in Nonresponders to Cognitive Behavioral Therapy for Primary Insomnia; Psychother Psychosom;83:371–373 DOI: 10.1159/000365173

Lars-Gunnar Lundh (2000); An Integrative Model for the Analysis and Treatment of Insomnia, Scandinavian Journal Of Behaviour Therapy Vol 29, No 3-4, Pages 118–126

Michael L.perlis, Carla R. Jungquist, Michael T. Smith, Donn Posner_ edizione italiana a cura di Palagini, Bontempelli, Gemignani e Guazzelli (2012); Il trattamento cognitivo- comportamentale dell’insonnia,  Franco Angeli

Tsukasa Kato (2016); Impact of psychological inflexibility on depressive symptoms and sleep difficulty in a Japanese sample, Kato SpringerPlus 5:712 DOI 10.1186/s40064-016-2393-0