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Esplorare la mente depressa

di Sabina Marianelli

Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva: un manuale a cura di Antonella Rainone e Francesco Mancini

Il gruppo di lavoro della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC), da diversi anni impegnato nella comprensione e nella cura dei disturbi depressivi, ha prodotto il volume di recente pubblicazione “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione”, a cura di Antonella Rainone e di Francesco Mancini: un manuale che, avvalendosi delle ricerche evidence based e delle metanalisi degli ultimi venti anni, ha l’intento di presentare un aggiornamento degli approcci cognitivi alla depressione e illustrare il modello cognitivista di comprensione e cura della patologia.

In particolare, il manuale offre la possibilità di esplorare l’aspetto sia teorico sia pratico del problema, fornendo una visione molto ampia, descrittiva e funzionalista della depressione. Il cappello introduttivo sui dati epidemiologici di un disturbo che va sempre verso una maggiore diffusione prosegue presentando il valido contraltare della stessa, la resilienza, e dei percorsi terapeutici atti a incrementarla, per poi aprire un capitolo teorico sulla descrizione dettagliata della terapia cognitivo comportamentale di Aaron Beck, trampolino di lancio per presentare le ipotesi del gruppo di lavoro SPC. Il testo termina con un aggiornamento degli approcci per la cura – in particolare la Schema Therapy, l’ACT e la Compassion Focused Therapy – e per affrontare le ricadute depressive – la Well Being Therapy e la Mindfulness. L’ultimo capitolo, infine, introduce la frontiera interpersonale della terapia, che prende spunto da vari impianti teorici.

Le domande che guidano il lavoro sono due: come è fatta la mente depressa? Come possiamo portarla verso un funzionamento sano?
Si parte così dall’osservazione che una mente depressa si blocca a quella che è la normale reazione depressiva alla perdita di un bene/scopo, non riuscendo ad accedere all’accettazione a causa di alcune caratteristiche individuali o scorciatoie mentali (es. rimuginio, affect as information, problema secondario).

L’ingrediente fondamentale della terapia cognitiva è la costruzione di una “squadra” in cui il terapeuta lavora con il paziente, abbandonando l’ottica interpretativa, a vantaggio di uno studio, e la concettualizzazione del problema, che invece va affrontato insieme al fine di promuovere abilità sepolte dallo scompenso sintomatologico, che saranno i fattori protettivi per la persona. È quest’ultima a descrivere il problema, che il terapeuta inserisce in una cornice che lo rende più comprensibile: noi tutti abbiamo un funzionamento basato su scopi e aspettative, che se non raggiunti o disattesi generano dolore, che può diminuire con l’accettazione. Alcune persone non riescono ad accedere a questo stato a causa di un orientamento pessimistico della mente, di meccanismi di mantenimento che alimentano un circolo vizioso: già solo mostrare la traduzione grafica del problema, attraverso ciò che si definisce psico-educazione, favorisce un processo di normalizzazione e padronanza, oltre che mettere le fondamenta dell’alleanza con il terapeuta.

In quest’ottica, si può così parlare di lutto complesso, della ruminazione depressiva, del continuum teorico clinico tra normale reazione depressiva e disturbo, del legame con il senso di colpa, e infine illustrare vari protocolli e pratiche che intervengono sul problema.

Lo spazio esplorato dal testo a cura di Rainone e Mancini, e quindi il suo respiro, è molto ampio e allo stesso tempo maneggevole, come un buon manuale deve essere, poiché consente una lettura sia complessiva sia per singoli capitoli, ognuno dei quali apre un file che ha una propria autonomia epistemologica e utilità. Altro grande pregio è costituito dalla nutrita raccolta di studi evidence based e di metanalisi, fondamentale caratteristica del gruppo di lavoro SPC, che si pone da sempre in un’ottica tesa a colmare il gap esistente tra ricerca e pratica clinica.

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Comprendere e curare la depressione

di Katia Tenore

I trattamenti psicoterapeutici descritti nel volume “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, a cura di Antonella Rainone e Francesco Mancini

Al lettore che si affaccia al volume di recente pubblicazione “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, a cura di Antonella Rainone e Francesco Mancini, viene presentato un quadro completo del complesso fenomeno della depressione. Questo disturbo, definito dagli autori come “un’emergenza mondiale”, è descritto da differenti punti prospettici che fanno capo ai più accreditati modelli esplicativi, tra cui quelli degli psicoterapeuti statunitensi Aaron Beck e Martin Seligman, capifila rispettivamente del modello cognitivo di comprensione e cura della depressione e della teoria dell’impotenza appresa, transitata poi nella Hopelessness Depression.
Rainone e Mancini analizzano i fattori di mantenimento e la genesi del fenomeno depressivo, rispondendo al fondamentale quesito relativo alle ragioni per cui si passi da un dolore naturale per la perdita alla sofferenza patologica depressiva. In particolare, dopo aver descritto il ruolo della ruminazione depressiva, gli autori propongono un originale modello esplicativo dei paradossi della depressione, nel quale quelle che ci appaiono delle cocciute resistenze al cambiamento della persona depressa, sono illustrate e chiarite in termini di scopi perseguiti e di credenze disfunzionali.
Gli autori sottolineano che i meccanismi responsabili dell’accettazione di eventi avversi, quali perdite e fallimenti, risultano compromessi nella depressione. Tale modello è frutto del lavoro del gruppo clinico e di ricerca della Scuola di Psicoterapia Cognitiva (SPC) di Roma.
La cura della depressione è approcciata, oltre che con la descrizione degli interventi standard della Terapia Cognitivo Comportamentale (CBT), anche attraverso gli approcci della terza ondata, con focus su Schema Therapy, Acceptance and Commitment Therapy, Compassion focused Therapy e Mindfulness.
Il lavoro presenta, inoltre, un’importante attenzione ad aspetti troppo spesso tralasciati nella concettualizzazione del funzionamento patologico, quali le risorse e i fattori che contribuiscono alla resilienza personale. Sulla stessa linea, il benessere psicologico e le sue dimensioni vengono approcciate attraverso la descrizione della Well-Being Therapy come strategia terapeutica per ridurre il rischio di ricadute sintomatologiche.
Il testo si chiude con un interessante approfondimento della Terapia Interpersonale e delle sue similitudini con la Terapia Cognitivo Comportamentale.
Oltre a distinguersi per un elevato valore scientifico, il libro si presta in maniera versatile a diversi usi e soddisfa diversi bisogni formativi. Costituisce sicuramente un manuale di riferimento nella sua globalità, ma allo stesso tempo i singoli capitoli possono soddisfare bisogni di approfondimento più circoscritti. Questa sua stessa natura fa sì che il volume sia fruibile da chi approccia per le prime volte il tema del fenomeno della depressione e chi, invece, necessita di un aggiornamento o di estendere la propria conoscenza ad approcci più recenti.

Per approfondimenti

A. Rainone, F. Mancini (a cura di), “La mente depressa. Comprendere e curare la depressione con la psicoterapia cognitiva”, Franco Angeli, 2018

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Mind over mood, se la mente vince l’umore

di Miriam Miraldi

La terapia di gruppo e le competenze cognitive che alleviano la depressione

La terapia cognitivo-comportamentale (CBT) è altamente efficace per la depressione e un elemento essenziale che la contraddistingue è l’acquisizione e l’utilizzo di specifiche skills o competenze da parte del paziente. Uno dei manuali CBT strutturati per la depressione è il “Mind Over Mood” di Dennis Greenberger e Christine A. Padesky: il volume mira a stimolare le persone a implementare strategie CBT basate sull’evidenza, come esercizi di attivazione comportamentale, ristrutturazione cognitiva e analisi delle core beliefs, anche mediante assegnazione di homework tra una sessione terapeutica a l’altra. A tal proposito, diverse metanalisi dimostrano che vi è una correlazione positiva tra l’ammontare di homework svolti nel percorso sia con l’esito trattamentale sia con la prevenzione delle ricadute depressive.

In un recente studio, Hawley e colleghi hanno indagato 356 pazienti ambulatoriali con diagnosi di disturbo primario dell’umore, cui hanno fornito 14 sessioni di gruppo di due ore di CBT per la depressione, utilizzando il protocollo Mind Over Mood. In ogni sessione, i pazienti hanno completato il Beck Depression Inventory e durante la settimana hanno tenuto un diario (Homework Practice Questionnaire, HPQ) relativo all’uso di attivazione comportamentale (BA), ristrutturazione cognitiva (CR) e strategie di core belief (CB). Lo scopo dello studio era esaminare se la frequenza d’uso di queste tre abilità CBT sia differentemente associata con il successivo cambiamento dei sintomi depressivi e se la gravità dei suddetti sintomi sia un moderatore longitudinale tra l’uso delle abilità CBT e il cambiamento atteso.

I risultati indicano che la tipologia di abilità CBT utilizzata nel corso del trattamento terapeutico in setting gruppale è associata al differente successivo cambiamento dei sintomi. Un maggiore uso di attivazione comportamentale correla con una conseguente diminuzione dei punteggi della depressione durante il trattamento CBT, soprattutto per quei pazienti che mostravano sintomi depressivi iniziali da lievi a moderati; anche l’utilizzo più massivo della ristrutturazione cognitiva è stato associato a un miglioramento dei sintomi, in relazione alla gravità iniziale della depressione. Al contrario, invece, i risultati delle analisi sulle core belief sono stati inattesi, in quanto l’aumento dei livelli di intervento su tali credenze profonde e nucleari sembrerebbe correlare con un inasprimento sintomatologico, sempre comunque in relazione alla gravità iniziale.

Hawley e colleghi sostengono che i clinici spesso scelgono di affrontare le core beliefs (CB) nel trattamento della depressione, centrando quindi il lavoro su quelle strutture organizzative del pensiero, tendenzialmente globali e rigide, con cui la persona rappresenta se stessa e gli altri. A seguito dei risultati dello studio presentato, che ricordiamo si riferisce a un trattamento di gruppo, gli autori suggeriscono che concentrarsi sulle credenze profonde negative potrebbe invece implicare un successivo incremento dei sintomi depressivi; il terapeuta dovrebbe tenere in considerazione che il passaggio dal lavoro sulla riattivazione comportamentale e sulla ristrutturazione cognitiva (che portano generalmente a un miglioramento delle credenze nucleari positive) a quello diretto sulle credenze nucleari negative potrebbe portare la persona a “stare peggio”, almeno all’interno di un intervento psicoterapico breve e gruppale. Evidentemente gli autori non stanno suggerendo che le strategie CB siano rimosse dal trattamento CBT, piuttosto che, per alcuni pazienti, potrebbe essere più utile un intervento che li aiuti a rivedere le credenze disfunzionali profonde in un arco di tempo più lungo di quello che è tipico della terapia di gruppo di breve durata.

Questi risultati hanno potenziali implicazioni per la pratica clinica, in quanto suggeriscono che incoraggiare pazienti a impegnarsi su skills di attivazione comportamentale e ristrutturazione cognitiva possa portare a una graduale ma decisa riduzione dei sintomi. Inoltre, sempre secondo gli autori, l’efficacia del trattamento breve e di gruppo per la depressione potrebbe essere migliorata concentrandosi, appunto, sui cambiamenti comportamentali attuali e utilizzando strategie di ristrutturazione cognitiva per testare i pensieri automatici negativi contestuali, piuttosto che affrontare core beliefs di lunga data.
Per approfondimenti:

Hawley, L. L., Padesky, C. A., Hollon, S. D., Mancuso, E., Laposa, J. M., Brozina, K., & Segal, Z. V. (2017). Cognitive-behavioral therapy for depression using mind over mood: CBT skill use and differential symptom alleviation. Behavior therapy, 48(1), 29-44.

Greenberger, D., & Padesky, C. A. (1995). Mind over Mood: a cognitive therapy treatment manual for clients. Guilford press.

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Donne e azzardo

di Guyonne Rogier

Il gioco d’azzardo patologico nella popolazione femminile

Se il gioco d’azzardo rappresenta per molti una modalità di intrattenimento innocua, per una fetta non trascurabile di popolazione può mutare in una vera e propria dipendenza: il Disturbo da Gioco d’Azzardo (DGA).
Le stime statistiche ci dicono che su dieci individui dipendenti dal gioco, sei sono uomini. Tuttavia, il numero di donne affette dal DGA non è trascurabile e, in quanto tale, merita una specifica attenzione clinica. In effetti, la proporzione di donne che diventa dipendente dal gioco sembra in costante aumento.
I pochi studi che illuminano le peculiarità del disturbo nel genere femminile evidenziano differenze di genere in relazione alla tipologia di gioco preferita. È importante notare che alcune tipologie di gioco d’azzardo particolarmente predilette dalle donne sembrano particolarmente inclini a favorire lo sviluppo di una dipendenza, come ad esempio le slot machines.
Inoltre, le motivazioni sottostanti il gioco d’azzardo differiscono in maniera importante tra uomini e donne. I giocatori sono propensi a cercare nel gioco alti livelli di adrenalina mentre le giocatrici sembrano motivate dalla capacità del gioco di fornire una fuga da stati emotivi spiacevoli come la noia, lo stress, l’ansia o i sentimenti depressivi legati all’isolamento sociale. In linea con ciò, le donne dipendenti dal gioco sono colpite in misura ampiamente superiore, rispetto agli uomini, da altre psicopatologie come i disturbi d’ansia o depressione rispetto ai loro corrispettivi maschili. Inoltre, le giocatrici descrivono spesso i luoghi dove consumano il gioco come ambienti dove possono sentirsi sicure e nei confronti dei quali hanno sviluppato un sentimento di appartenenza. Anche le attenzioni offerte dallo staff amichevole sembrano allievare i sentimenti di solitudine e isolamento. In questo senso, la solitudine sociale, il sentimento di non appartenere alla comunità e il bisogno di partecipare in attività ricreazionali socialmente accettate sono stati spesso identificati come fattori di rischio per lo sviluppo di una dipendenza da gioco nelle donne.
Per quanto riguarda il trattamento, sappiamo che gli individui dipendenti dal gioco si recano solo in minima parte nei servizi di salute mentale e hanno difficoltà a chiedere aiuto. Nella popolazione femminile, sebbene si ritrovi, questa tendenza è minore rispetto alla popolazione maschile. Possibili spiegazioni sono che le donne sperimentano con più disagio l’impatto economico del gioco ma anche che potrebbero essere maggiormente sensibili al giudizio e ai consigli dati dai loro familiari. Inoltre, potrebbero sperimentare maggiormente sofferenza, sotto la forma di sentimenti di colpa e vergogna, in relazione alle difficoltà che incontrano nello svolgimento delle loro funzioni di accudimento.
Eventuali barriere alla richiesta di aiuto nelle donne sono spesso i sentimenti di vergogna e colpa associati allo stigma sociale che accompagna il disturbo. In effetti, data la tradizionale concettualizzazione del gioco d’azzardo come un’attività maschile, lo stigma relativo al disturbo può essere maggiormente elevato nelle donne rispetto agli uomini. Inoltre, la paura di perdere l’affidamento dei figli o il timore di subire violenze da parte del coniuge possono essere forti deterrenti per una richiesta di trattamento. La ricerca d’aiuto nelle donne è spesso motivata dal desiderio di riprendere il controllo, di prevenire il suicidio e di mantenere l’affidamento del proprio figlio. È stato notato che le donne dipendenti dal gioco sembrano beneficiare da gruppi terapeutici composti da solo donne e condotti da terapeute. In tal senso, la messa a punto di un protocollo di trattamento e di opere di prevenzione fatte su misura per la popolazione di giocatrici dipendenti sembra un obiettivo fondamentale nel miglioramento dei servizi offerti a questa popolazione.

 

Per approfondimenti

Bowden Jones, H., Prever, F. (2017). Gambling disorders in women: an international female perspective on treatment and research . (2017). London: Routledge.

Holdsworth, L., Hing, N., & Breen, H. (2012). Exploring women’s problem gambling: A review of the literature. International Gambling Studies, 12(2), 199-213. doi:10.1080/14459795.2012.656317

Karter, E. (2013). Women and Problem Gambling : Therapeutic Insights Into Understanding Addiction and Treatment. New York: Routledge.

Prever, F. (2018). Specificità della ricerca e del trattamento nel DGA femminile. In Casciani, O. & De Luca, O. (a cura di) Teoria e pratica del trattamento psicologico e psicoterapeutico nel Disturbo da Gioco d’Azzardo in una prospettiva multidisciplinare. Roma:Publiedit.

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Supervisione e bias cognitivi nel trattamento della depressione: uno studio sperimentale sul ruolo del genere e dell’ansia del terapeuta

di Sandra Rienzi
curato da Elena Bilotta

La supervisione clinica viene solitamente concepita come un utile strumento per garantire che la terapia venga erogata in modo accurato. In realtà, i risultati della ricerca in merito sono spesso eterogenei. I supervisori potrebbero non essere le terze parti oggettive che si presume siano nel processo terapeutico, in quanto potrebbero essere influenzati dai loro stessi pregiudizi. Mentre le caratteristiche del terapeuta possono influire sul processo terapeutico, non è noto se e come quelle stesse caratteristiche del clinico influiscano sul focus delle sedute di supervisione. Due fattori che sono stati identificati in letteratura sull’erogazione di trattamenti evidence-based da parte del clinico potrebbero essere rilevanti nella pratica di supervisione quando si lavora con la depressione: il livello di ansia e il genere del terapeuta. In un recente studio è stato esplorato sperimentalmente come l’ansia e il genere dei terapeuti in supervisione  che lavorano con la depressione possano predire la tipologia di consigli che i supervisori danno nel dirigerli. Lo studio si focalizza sulle supervisioni per CBT in modo specifico, non solo perché è il trattamento raccomandato per la depressione, ma anche perché essa ha un rigoroso protocollo di intervento. L’ipotesi è che i supervisori che lavorano con terapeuti ‘poco ansiosi’ sottolineeranno maggiormente la necessità per questi ultimi di concentrarsi sulle tecniche CBT rispetto a terapeuti ‘molto ansiosi’. E’ stato anche ipotizzato che i supervisori faranno concentrare maggiormente sulle tecniche CBT i terapeuti uomini rispetto alle donne. Ciò che è emerso, in breve, è che sia il grado d’ansia sia il genere del terapeuta in supervisione hanno un impatto sul focus del supervisore nella supervisione. Infatti è stato confermato che i supervisori fanno focalizzare maggiormente i terapeuti ‘poco ansiosi’ sulle tecniche CBT rispetto a quelli ‘molto ansiosi’ ma ciò è vero soltanto quando si tratta di terapeute donne. Inoltre anche se sia i terapeuti uomini sia le donne vengono fatti focalizzare allo stesso modo sulle tecniche CBT, le terapeute donne vengono fatte concentrare maggiormente sul lavoro per l’alleanza rispetto ai terapeuti uomini. Questi risultati supportano la conclusione secondo cui i supervisori hanno dei bias (impliciti o espliciti) nel modo in cui essi supportano il lavoro dei terapeuti che trattano la depressione. Una possibile spiegazione è che forse sia i supervisori uomini sia le donne considerano le terapeute donne come aventi una maggiore predisposizione ansiosa, in virtù del loro genere. Pertanto, qualsiasi manifestazione di ansia potrebbe portare i supervisori ad assumere che i clinici donna siano più vulnerabili degli uomini. Ad ogni modo qualsiasi ipotesi sarebbe malfondata dato che il genere del terapeuta non ha molto impatto sull’esito della terapia e del paziente. Al contrario, come riportato in letteratura, le terapeute donne sono a volte più performanti degli uomini. Un’ulteriore spiegazione potrebbe essere che le terapeute donne siano più propense a cogliere i segnali di possibili fratture dell’alleanza terapeutica. Proprio per questa ragione i supervisori prenderebbero l’ansia delle terapeute più sul serio rispetto a quella dei terapeuti. Il dato che i supervisori sarebbero più propensi a far focalizzare le terapeute sul lavoro per l’alleanza rispetto ai terapeuti sarebbe a sostegno di questa spiegazione.

Per approfondimenti:
Simpson-Southward C., Waller G. e Hardy G. E., 2016 “Supervision for treatment of depression: An experimental study of the role of therapist gender and anxiety”

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SITCC 2018 – Perché ci deprimiamo?

di Dario Pappalardo

 

Il pomeriggio di Sabato 22 si apre nella sala principale del Polo Zannotto, sede del XIX Congresso SITCC, il simposio intitolato “Perché ci deprimiamo? Descrizione dei meccanismi di passaggio dalla tristezza alla depressione” presieduto da Marco Saettoni in veste di Chairman e da Giuseppe Romano in qualità di Discussant.

La depressione è la seconda causa di mortalità negli adulti dopo le cause di natura cardiovascolare e comprende un grande insieme di forme che vanno dalla sofferenza patologica alla normale infelicità legata alla percezione di uno scarto fra come si è e come si vorrebbe essere. Il simposio nasce dall’osservazione che non è sufficiente esaurire l’analisi quantitativa della fenomenica depressiva ma si rende necessario entrare nella sua qualità esperienziale, dal suo insorgere al suo perpetuarsi, per cogliere aspetti e consolidare trattamenti, sia psicologici che farmacologici, che evitino la ripresentazione ciclica di tale sindrome.

Chiara Schepisi (SPC Grosseto) ha presentato una relazione dal titolo “Problema secondario nel disturbo depressivo maggiore: uno studio quantitativo e qualitativo delle valutazioni negative dei sintomi depressivi” nella quale ha illustrato i risultati di uno studio compiuto su un gruppo di soggetti con depressione con gruppo di controllo dove è stato indagata, in primo luogo, la relazione tra intensità e frequenza delle valutazioni negative dei sintomi depressivi e severità e ricorrenza della sintomatologia depressiva, e in secondo luogo, la relazione tra specifiche tipologie di sintomi, precedentemente correlati alla compromissione di scopi di valore personale o amabilità, e specifiche valutazioni negative riconducibili a tali scopi. E’ stata inoltre indagata la presenza e l’intensità di ciascun sintomo depressivo ed è stato chiesto ai soggetti di identificare i due sintomi considerati più invalidanti, su tali sintomi sono state indagate, mediante un questionario apposito, le valutazioni negative secondarie legate alla compromissione di scopi di tipo valore personale o amabilità.

Paolo Rosamilia (Pandora Lucca e Firenze, SPC Grosseto), nella sua relazione “L’inaccettabile demotivazione: un caso clinico sul problema secondario dello stato depressivo”, ha presentato il caso clinico di Marcello, dove i sintomi depressivi occorsi in seguito alla perdita di un lavoro rappresentato come scopo strumentale iperinvestito in direzione della propria autodeterminazione, sono stati valutati come segno della sua incapacità, inutilità e debolezza e ne sono poi diventati i fattori di mantenimento. Il trattamento è stato indirizzato all’accettazione della perdita strumentale (lavoro) e al ridimensionamento dell’investimento sullo scopo terminale di autodeterminazione. E’ stata inoltre messa in discussione la credenza di debolezza e incapacità sulla base di evidenze controfattuali tale credenza ed è stato poi operato un reinvestimento sugli altri ambiti di vita quali la relazione di coppia e le amicizie.

Barbara Basile (SPC Roma), nella sua relazione “Integrazione dell’approccio cognitivo-Comportamentale e della Schema Therapy nella depressione: dati sperimentali e spunti di intervento clinico” illustra un importante tentativo di integrazione dei due interventi che permette di intervenire su diversi aspetti del disturbo. Basandosi sul modello di funzionamento del quadro depressivo cronico proposto da Renner e Artz (2013), gli autori hanno trovato un’associazione positiva tra l’intensità della depressione e la pervasività degli schemi di distacco e rifiuto, mode e stili di coping evitanti e disadattivi in un campione di individui non clinici con elevati livelli di depressione, con un particolare potere predittivo di alcune di queste variabili sull’intensità della depressione.

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Prevenire l’ideazione suicidaria

di Niccolò Varrucciu

 La stimolazione cerebrale come nuovo trattamento per intervenire sui rischi del disturbo depressivo

Il tasso di prevalenza lifetime del disturbo depressivo si aggira intorno al 16%; fra i sintomi principali si annovera purtroppo l’ideazione suicidaria. In questa popolazione (depressione maggiore o disturbo bipolare) il tasso di suicidio varia fra il 15% e il 20%, rappresentando un pericolo tutt’altro che infrequente.
Il suicidio è la dodicesima causa di morte nel mondo, con cifre che si aggirano intorno alle 800.000 persone annue. È fra le tre principali cause di morte tra i 15 e i 44 anni, insieme agli incidenti stradali e alle malattie cardiovascolari.
Secondo l’Organizzazione Mondiale di Sanità, questi numeri sono destinati a crescere in modo drammatico, con una previsione di 1,5 milioni di suicidi entro il 2020.
Questi numeri, di grande impatto, possono aiutare a capire la gravità del fenomeno.
Fink e Kellner hanno sostenuto il ruolo della terapia elettroconvulsivante (ECT) nei pazienti con disturbi dell’umore e ideazione suicidaria.
Altre ricerche hanno evidenziato il ruolo del litio nella riduzione del rischio di suicidio in pazienti con disturbi dell’umore. Tuttavia, entrambi i trattamenti sono associati a effetti collaterali significativi, come amnesia anterograda e problemi renali. Alcuni risultati sono stati ottenuti con trattamenti sperimentali, come quelli con ketamina. Tuttavia, dato che il numero di suicidi a livello mondiale rimane superiore a 800.000 all’anno e che il suicidio è la seconda causa di morte nelle persone di età compresa tra 15 e 29 anni, è estremamente necessario trovare opzioni rapide per il trattamento del suicidio che affianchino le psico-farmaco-terapie che nel tempo hanno trattato questa annosa problematica.
Da alcuni anni, nel trattamento delle psicopatologie si sta affacciando la stimolazione cerebrale, in molti casi con buoni risultati.
La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva (rTMS) è un trattamento basato sull’evidenza per pazienti con depressione maggiore resistente al trattamento.
Sebbene presumibilmente non sia efficace come l’ECT, l’rTMS sembra essere più accettabile per molti pazienti perché meno invasivo, non richiede anestesia, comporta meno stigma e non è associato ad effetti cognitivi avversi.
Uno studio CAMH pubblicato recentemente su The Journal of Clinical Psychiatry che ha preso in esame un campione di adulti con depressione resistente e ideazione suicidaria trattati con stimolazione magnetica transcranica bilaterale, unilaterale ripetitiva (rTMS ) e placebo (Sham rTMS). Per depressione resistente al trattamento s’intende la condizione in cui le persone non manifestano un notevole miglioramento dei sintomi dopo aver provato almeno due diversi farmaci antidepressivi.
I risultati sono stati confortanti: il 40% delle persone trattate con rTMS bilaterale ha riferito di non aver più avuto pensieri suicidari a fine studio, in confronto al 27% di quelli trattati con rTMS unilaterale e il 19% di quelli trattati con placebo, con una differenza statisticamente significativa fra rTMS bilaterale e placebo.
La rTMS bilaterale è stata più efficace delle altre metodologie anche nella prevenzione di pensieri suicidari in persone che all’inizio dello studio non li presentavano.
Rispetto al substrato neuroanatomico di questo trattamento, gli studi sembrano individuare il lobo frontale come punto core del trattamento dell’ideazione suicidaria.
Studi precedenti, effettuati su persone con depressione e ideazione suicidaria, hanno dimostrato come questa regione possa essere collegata con l’impulsività e le difficoltà di regolazione delle emozioni.
È interessante notare come le diminuzioni del pensiero suicidario non fossero strettamente legate alle riduzioni della gravità dei sintomi depressivi, a conferma della trasversalità di questo tipo di pensieri in numerosi quadri clinici, come Disturbo Post-Traumatico da Stress, Disturbo Bipolare, Schizofrenia, Disturbo Borderline di Personalità ecc. Questi risultati sembrerebbero individuare l’rTMS bilaterale come un valido trattamento per ridurre rapidamente l’ideazione suicidaria in pazienti con depressione resistente, anche se sono necessari ulteriori studi che analizzino gli altri quadri clinici caratterizzati da questo tipo di pensieri.

Per approfondimenti:

Weissman CR, Blumberger DM, Brown PE, Isserles M, Rajji TK, Downar J, Mulsant  BH, Fitzgerald PB, Daskalakis ZJ. Bilateral Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation Decreases Suicidal Ideation in Depression. J Clin Psychiatry. 2018 Apr 17;79(3). pii: 17m11692. doi: 10.4088/JCP.17m11692.

 

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Sei depresso? Scarica un app!

di Roberta Trincas

 La tecnologia digitale applicata alla salute mentale

Una delle cause principali di sofferenza attualmente risulta essere la depressione: 300 milioni di persone in tutto il mondo ne soffrono. La Depressione si associa, oltre che a sofferenza psichica, a disoccupazione, scarsa salute fisica, peggioramento del funzionamento sociale e, nelle condizioni più severe, al suicidio. Esistono diversi tipi di interventi psicologici di comprovata efficacia clinica focalizzati sul trattamento della depressione. Tuttavia, l’accesso ai centri di salute mentale è limitato, e questo per diversi motivi. Spesso i professionisti della salute mentale sono pochi rispetto alle effettive esigenze della popolazione; inoltre, i problemi di natura mentale sono spesso stigmatizzati, e le persone tendono a evitare di chiedere aiuto nonostante l’effettiva necessità. In altri casi, le persone possono presentare delle ricadute o dei sintomi depressivi anche dopo un trattamento clinico. In questa prospettiva, risulterebbe utile lo sviluppo di metodi per il trattamento della depressione che possano essere integrati come supporto a quelli già esistenti.
I mezzi digitali rappresentano una soluzione nuova e valida. Attualmente è incrementato l’interesse verso lo sviluppo di specifiche applicazioni per cellulari che forniscano servizi di salute mentale. Le “app” consentono un taglio dei costi, forniscono interventi di comprovata efficacia, e possono essere d’aiuto in tempo reale e, quindi, in situazioni di urgenza.
Sono state pubblicate diverse meta-analisi che dimostrano gli effetti positivi di vari interventi mediante smartphone sia sulla salute fisica (es. diabete) sia su condizioni mentali specifiche, come l’ansia. Recentemente, alcuni autori hanno indagato, attraverso una meta-analisi, l’efficacia di interventi per ridurre i sintomi depressivi attraverso gli smartphone. A tal fine hanno considerato 22 interventi sviluppati per smartphone, per un totale di circa 3.400 partecipanti.
In generale, ciò che si osserva dai diversi studi sull’argomento è che gli interventi terapeutici attraverso smartphone hanno un effetto positivo moderato sui sintomi depressivi. Tuttavia, confrontando gruppi che hanno ricevuto un trattamento e gruppi di controllo che non lo hanno avuto, gli effetti benefici risultano sostanzialmente maggiori, in particolare per coloro che manifestano livelli di depressione lievi. Gli effetti osservati indicano che questo tipo di intervento potrebbe risultare utile nei casi in cui è necessario un trattamento di lieve intensità o anche per la prevenzione della depressione per tutte quelle persone che presentano sintomi sub-clinici. Inoltre, gli effetti degli interventi via smartphone non sembrano dipendere da età e genere, e ciò fa pensare all’applicabilità di questo metodo su un’ampia gamma di persone.
Considerando la specificità degli approcci terapeutici, gli interventi basati sulla Terapia Cognitivo Comportamentale sembrano essere i più efficaci nel ridurre i sintomi depressivi, così come quelli che utilizzano tecniche di mindfulness, o il monitoraggio dell’umore. Tuttavia, gli studi non sono in grado di specificare quali tecniche specifiche siano più efficaci.
Altri studi precedenti hanno confrontato “app” basate sull’attivazione comportamentale con quelle basate sulla mindfulness senza trovare alcuna differenza di efficacia tra i due approcci. I risultati mostravano, però, che le persone con depressione severa traevano benefici maggiori dalla “app” sull’attivazione comportamentale, mentre quelli con depressione moderata beneficiavano maggiormente da interventi di mindfulness.
Uno dei limiti di questo approccio digitale al trattamento dei disturbi mentali è dato dal fatto che oggi esiste un’ampia gamma di “app”, per cui risulta difficile identificare le componenti che rendono efficaci tali “app” e, quindi, i tipi di intervento digitale più validi.
Infine, gli interventi basati sullo smartphone garantiscono diverse agevolazioni: consentono la registrazione immediata degli stati emotivi, analizzano immediatamente se una data risposta raggiuge una data soglia, e in tal caso possono attivare sistemi di risposta in condizioni di emergenza offrendo un aiuto in tempo reale, diversamente dai trattamenti tradizionali.
In conclusione, le prove empiriche indicano che gli interventi focalizzati sulla salute mentale attraverso gli smartphone possono essere efficaci nel ridurre in sintomi depressivi. Tuttavia, la ricerca futura dovrebbe considerare alcuni aspetti importanti, in particolare quanto il coinvolgimento della persona, i feedback, gli effetti delle aspettative e le caratteristiche individuali possano influire sugli esiti del trattamento.
Queste variabili rappresentano aspetti da considerare nell’ottimizzazione degli interventi basati sullo smartphone; a tal fine la ricerca futura dovrebbe identificare quali aspetti di queste tecnologie producono effetti positivi e per quali tipi di popolazioni.

Per approfondimenti:

Firth, J., Torous, J., Nicholas, J., Carney, R., Pratap, A., Rosenbaum, S., Sarris, J. (2017). The efficacy of smartphone-based mental health interventions for depressive symptoms: a meta-analysis of randomized controlled trials. World Psychiatry, 16, 287–298.

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La tua felicità è la mia felicità!

di Emanuela Pidri
a cura di Antonella Rainone

La persona altruista ha più probabilità di soffrire di depressione

La persona con depressione mostra in genere una preoccupazione maggiore per gli altri o per la prospettiva altrui e raramente pensa egoisticamente solo a se stessa. Di solito pensa all’altro, al non riuscire ad aiutarlo e al danno che gli procura o che gli ha procurato in passato. Secondo alcuni studi di Lynn E. O’Connor, gli atteggiamenti pro-sociali predicono la depressione. Esiste un tipo di “depressione altruistica” in cui giocano un ruolo patogenetico fondamentale l’attivazione e la compromissione dello scopo di fare il bene all’altro anteponendolo al proprio bene, la colpa interpersonale o altruistica elevata e anche il distress empatico. La conseguenza è che, generalmente, le persone affette da depressione dimostrano una maggiore empatia per gli altri e si sentono peggio quando le cose vanno male agli altri. Prove empiriche sull’esistenza di una relazione patogenetica tra altruismo e depressione partono dalla definizione di senso di colpa altruistico. Il senso di colpa altruistico, conosciuto come “senso di colpa interpersonale”, può essere definito come un senso di pena che si genera dalla credenza che si è danneggiato un altro o non lo si è aiutato. Un individuo sperimenta senso di colpa altruistico se si assume che: la compromissione dello scopo benevolo sia dovuta a una propria azione o omissione; si aveva la possibilità di agire diversamente; non si è aiutato l’altro, anteponendo il suo bene al proprio e cercando vicinanza e partecipazione. La rinuncia dei propri beni e fortune per l’altro non è per l’individuo un espediente per espiare o ristabilire equità, ma piuttosto il desiderio altruistico di partecipare al destino della vittima e ricercare la sua vicinanza affettiva. In quest’ottica, la funzione della colpa altruistica è quella di un campanello che motiva l’individuo all’azione morale, di aiuto.
Secondo gli studiosi, esistono tre tipi di colpe altruistiche: 1) senso di colpa del sopravvissuto, caratterizzata dalla credenza che la realizzazione di normali scopi evolutivi e il raggiungimento di successo e felicità causerà nell’altro sofferenza semplicemente attraverso il confronto; 2) senso di colpa da separazione, caratterizzata dalla credenza che separarsi o essere differente dalle persone che si amano li danneggerà e che costituirà un atto di slealtà; 3) senso di colpa da responsabilità onnipotente, che coinvolge un esagerato senso di responsabilità per la felicità dell’altro e preoccupazione di far male all’altro. Il programma di ricerche della O’Connor, iniziato negli anni ’90 produce risultati sorprendenti per la visione tradizionale del depresso egoista e poco empatico. Si individua un altro tipo di depressione, quindi, dove giocano un ruolo fondamentale l’iperaltruismo, il distress empatico e la colpa altruistica. L’individuo con “depressione altruista” presenta capacità empatica normale, a volte maggiore del non depresso (anche con i sintomi di abbassamento delle funzioni cognitive); maggiore distress empatico; livelli più alti di colpa del sopravvissuto e di colpa di responsabilità onnipotente; comportamento interpersonale sottomesso e passivo; minore livello di confronto sociale. La Terapia Cognitivo- Comportamentale sottolinea l’importanza per il paziente di portare alla consapevolezza l’altruismo e la colpa interpersonale che hanno guidato le scelte al ribasso, riconcettualizzando il significato di scelte al ribasso quale propria colpa interepersonale e riprova del proprio fallimento. Spesso i pazienti riportano livelli elevati di rabbia e vergogna, il lavoro sulla rabbia e sulla vergogna, quindi, deve essere preceduto da un accurato assessment sulla eventuale presenza di colpa interpersonale poiché, infatti, aumentare la rabbia può aumentare la colpa e cercare di diminuire la vergogna può aumentare il senso di  colpa del sopravvissuto.

Per approfondimenti:

Rainone A., Mancini F. (2012), Altruismo e depressione. XVI Congresso Nazionale SITCC “Questioni controverse in psicoterapia cognitiva”. Roma, 4-7 Ottobre, 2012.

Mancini F., (2008). I sensi di colpa altruistico e deontologico. Cognitivismo clinico 5, 2, 123-144.

O’ Connor L. E.  et al., (2002).  Guilt, submission and empathy in Depression. Journal Affect Disorders.